Free Press

Nieuwe gediplomeerde verpleegkundigen worden geconfronteerd met een voortdurend veranderende en vaak chaotische praktijkomgeving. Het kan enkele jaren duren voordat een nieuwe verpleegkundige volledig is gewend aan de beroepsrol. In die tijd hebben nieuwe verpleegkundigen een grotere kans om medische fouten te maken door gebrek aan ervaring, onvoldoende kritisch redeneervermogen en visuele en auditieve afleiding.1,2

Onderzoek heeft aangetoond dat één patiënt wel 20 medicijnen op een dag kan krijgen.3 De meeste verpleegkundigen zullen op enig moment in hun carrière een fout maken. Het maken van een fout kan persoonlijk verwoestend en gênant zijn, maar herstel is mogelijk. Als je een fout maakt, ben je niet alleen. En u kunt van uw ervaring leren.

Types van medische fouten

Het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services4 meldt dat er jaarlijks 44.000 tot 98.000 sterfgevallen kunnen optreden als gevolg van fouten in ziekenhuizen. De National Council of State Boards of Nursing (NCSBN)5 heeft ontdekt dat nieuwe RN’s meer fouten maken en meer negatieve veiligheidspraktijken rapporteren dan ervaren RN’s.

Hoewel medicatiefouten nog steeds de hoogste oorzaak van medische fouten zijn, meldde de Joint Commission in 2013 6 dat alarmmoeheid nu een topveiligheidsprobleem is en kan leiden tot letsel en de dood van patiënten. Een medische fout is een voorkombare negatieve gebeurtenis in de zorg die kan leiden tot schade of overlijden van de patiënt. Fouten kunnen worden gemaakt met medicatie, alarmen, behandelingen, patiëntinformatie, bewaking, documentatie en het niet volgen van beleid.

Het niet volgen van een standaardbeleid (bijv. oproeplichtsnoer binnen handbereik van de patiënt) kan leiden tot een val van de patiënt. Vergeten een infuus los te klemmen kan leiden tot een tekort aan vocht. Het niet controleren van een nieuw order op juistheid kan ertoe leiden dat de verkeerde dosis wordt toegediend aan de patiënt. Fouten komen ook voor wanneer het beleid en de procedures van de organisatie niet worden gevolgd of wanneer verpleegkundigen vermoeid, afgeleid of gehaast zijn. De eerste stap in het voorkomen en herstellen van fouten is het erkennen van de fout. De tweede stap is leren van de fout om te voorkomen dat deze zich nogmaals voordoet. In staat zijn om verder te gaan is een laatste stap in de goede richting.

Ontdekking van de fout

Fouten kunnen worden ontdekt door verpleegkundigen, artsen, apothekers, andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg (bv. fysiotherapeuten, enz.) niet-gelicentieerd personeel, en zelfs de patiënt of familie. Iemand anders kan de fout ontdekken, of de nieuwe verpleegkundige kan de fout zelf melden.

Wanneer een fout wordt ontdekt, moet de veiligheid van de patiënt prioriteit hebben. De patiënt moet worden beoordeeld op elke verandering van status. Een arts moet op de hoogte worden gebracht, zodat hij medicatie of behandeling kan bestellen die de fout zou kunnen tegengaan. Omdat de gevolgen van een fout misschien niet onmiddellijk duidelijk zijn, is het van essentieel belang om tijdens de dienst aan te geven dat er een fout is gemaakt. De fout moet worden gedocumenteerd volgens het beleid van de organisatie.

Het incidentenrapport

Als er een fout is gemaakt, moet er een incidenten-, gebeurtenissen- of voorvallenrapport worden ingevuld. Veel organisaties hebben een niet-bestraffend beleid of een beleid op basis van een rechtvaardige cultuur ontwikkeld, een aanpak die erop gericht is fouten te identificeren, veiligheidsmaatregelen te verbeteren en herhaalde fouten te voorkomen.7,8 Een niet-bestraffend beleid of een beleid op basis van een rechtvaardige cultuur erkent ook dat een fout door meerdere oorzaken kan worden veroorzaakt. Het kan zelfs gaan om een procesfout in plaats van een individuele fout.

Het document kan, afhankelijk van de organisatie, op papier of online worden ingevuld. Het incidentenrapport is een juridisch document en biedt een schriftelijk en verifieerbaar verslag van het voorval. Dit stelt partijen in staat om te analyseren hoe de fout is gebeurd, en om herhaalde fouten te voorkomen.9,10 Incidentenrapporten worden doorgestuurd naar de unitmanager en het risicomanagementteam.

Incidentenrapporten moeten grondig worden ingevuld, te beginnen met datum en tijd van de gebeurtenis, patiëntinformatie, en een beschrijving van de gebeurtenis zelf. Vermeld alle mensen die bij het incident betrokken waren, wat er feitelijk is gebeurd en wat volgens u tot de fout heeft geleid. Documenteer de corrigerende maatregelen die zijn genomen, en de mensen die u op de hoogte hebt gebracht. Onderteken het verslag en stuur het naar de betrokken afdelingen. Vermijd het aanwijzen van schuldigen en speculeer niet over wat er is gebeurd.

Hoewel een incidentenrapport een wettelijk document is, wordt het over het algemeen niet in het gezondheidsdossier van een patiënt geplaatst of ernaar verwezen. Het incidentenrapport kan worden gebruikt als er een rechtszaak wordt aangespannen. Het invullen van uw eerste incidentenrapport kan gevoelens van angst, vrees en mislukking oproepen, maar bedenk dat dit proces u en anderen zal helpen om te bepalen hoe de gebeurtenis heeft plaatsgevonden en wat er kan worden gedaan om dit in de toekomst te voorkomen.

Gevolgen van een fout

De gevolgen van een fout zijn vaak afhankelijk van de ernst ervan en de reactie van de patiënt. Als de fout een negatief resultaat voor de patiënt heeft veroorzaakt, zoals tijdelijke of permanente schade of overlijden, kan de organisatie of de patiënt een rechtszaak aanspannen. Eén manier om zich voor te bereiden op een rechtszaak is het in de arm nemen van juridisch advies. Het voltooien van de juiste vervolgstappen na een fout beschermt de verpleegkundige en de organisatie, omdat het laat zien dat er stappen zijn ondernomen om de fout te corrigeren.

State boards of nursing (SBN’s) vereisen dat verpleegkundigen elke discipline melden tijdens de initiële licentieverlening en bij verlenging. Omdat organisaties in de gezondheidszorg een werknemer begeleiden na een fout, kunnen dergelijke begeleidingen onder de auspiciën vallen van discipline zoals gedefinieerd door een individuele SBN. Het is voldoende om bij de aanvraag of verlenging van een vergunning op de hoogte te zijn om aan een SBN te voldoen. SBN’s voorzien in een ruimte om, in detail, te schrijven over de fout zelf. SBN’s willen weten of een bepaald incident geïsoleerd was of dat fouten vaak voorkomen bij een bepaalde verpleegkundige.

De fout overleven en doorgaan

Het maken van een fout kan traumatisch en onverwacht zijn, maar u kunt er baat bij hebben om deze te erkennen en te melden. Als u een medicatiefout maakt, ga dan terug naar de basis van de zes rechten van medicatietoediening: het juiste medicijn, de juiste dosis, de juiste route, de juiste tijd, de juiste patiënt en documentatie. Als de patiënt u vertelt dat het de verkeerde medicatie of behandeling is, stop dan en controleer de order. Controleer de orders van de arts op wijzigingen en als u niet zeker bent van een dosering, vraag dan een andere verpleegkundige of de apotheker om uw berekeningen te controleren. Controleer of de alarmen van de apparatuur juist zijn ingesteld. Volg het beleid en de procedures van de organisatie. Luister naar je intuïtie: Als u denkt dat iets niet klopt, controleer het dan dubbel.

Verdere stappen zetten na een fout kan moeilijk zijn, maar niet onmogelijk. Het kan vooral moeilijk zijn als een patiënt schade is toegebracht. Meld elk incident onmiddellijk, vul de vereiste documentatie in, en wees zo eerlijk en openhartig mogelijk. Er moet iemand zijn die u steunt. Zoek hulp bij het hulpprogramma van uw werkgever. Praat met een geestelijk lid of neem een goede vriend in vertrouwen die u zal steunen. Leer van de fout, zelfs als u ontslagen wordt. Leer afleidingen te herkennen en vermijd of beperk ze tot een minimum indien mogelijk. Ken en begrijp het beleid en de procedures van uw organisatie.

Nieuwe geregistreerde verpleegkundigen zijn kwetsbaarder voor het maken van fouten dan meer ervaren verpleegkundigen. U kunt herstellen, leren van de ervaring, en verder gaan in uw beroepspraktijk.

1. Thomas CM, et al. Creating a distraction simulation for safe medication administration. Clin Simul Nurs.2014;10(8):406-411.
2. Treiber LA, Jones J. H. Medicatiefouten, routines, en verschillen tussen perioperatieve en niet-perioperatieve verpleegkundigen. AORN. 2012;96(3):285-294.
3. Fontan J, et al. Medicatiefouten in ziekenhuizen: Computerized unit drug dispensing systems versus ward stock distribution system. Pharm World Sci. 2003;25(3):112-117.
4. U.S. Department of Health. Strategieën om medicatiefouten te verminderen: Werken aan verbetering van medicatieveiligheid. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
5. National Council of State Boards of Nursing. Overgang naar de praktijk. https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
6. The Joint Commission. Sentinel Event Alert Issue 50: alarmveiligheid medische apparatuur in ziekenhuizen. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
7. Tocco S, Blum A. Just culture promotes a partnership for patient safety. Amer Nurse Today. 2013;8(5).
8. Institute Of Medicine. To Err is Human: Building a safer health system. Washington D.C.: National Academies Press; 1999.
9. Inglesby T. Incident reporting systems. Ongewenste voorvallen: Rapportage en preventie. Patient Safety & Quality Healthcare. http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
10. Mahajan RP. Rapportage van kritieke incidenten en leren. Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.