Door Alicia Minns, MD
Inleiding
Er is een dramatische toename van het aantal meldingen over het gebruik van Krokodil (ook bekend als Krokodil, Krok, of Croc) in de laatste paar jaar. Het gebruik van Krokodil werd voor het eerst gemeld in Siberië in 2002 en is vooral beschreven in Europese landen. Dit dodelijke mengsel heeft echter zijn weg gevonden naar de Verenigde Staten, waar enkele gevallen zijn gemeld. Het staat bekend als de “drug die junkies opeet” en “Ruslands dodelijke designerdrug”. Het wordt gekarakteriseerd als de “vleesetende” of “vleesrottende” drug. Het belangrijkste werkzame bestanddeel van Krokodil is desomorfine, een synthetisch derivaat van morfine. Het kan thuis worden vervaardigd uit codeïne, samen met verschillende andere gemakkelijk verkrijgbare additieven, en is aanzienlijk goedkoper dan heroïne. Regelmatig gebruik leidt tot ernstige schade aan de bloedvaten, spieren en botten, en tot uitval van meerdere organen, met een gemiddelde overlevingstijd van 2 jaar na het eerste gebruik. Het gebruik van deze nieuwe vleesetende drug heeft zich snel over Europa verspreid vanwege de lage kosten en het hogere verslavingspotentieel. De drug wordt ook wel Russische Magie genoemd, verwijzend naar zijn potentieel voor kortdurende opioïdenvergiftiging of, meer algemeen, naar zijn straatnaam, Krokodil. Krokodil verwijst zowel naar chlorocodide, een codeïnederivaat, als naar de buitensporige, grove afschilfering door gangreneuze ontsteking op de injectieplaats, die lijkt op de schubben van een krokodil. Het gebruik van desomorfine is internationaal verboden. Het is een drug van lijst I van de United States Code Controlled Substance Act.
Casuspresentatie
Een 25-jarige vrouw meldde zich bij de Spoedeisende Hulp met een week van pijn, zwelling en ulceratie aan haar rechter dij. Ze gebruikte dagelijks heroïne, maar door een recent verlies van haar baan was ze gedwongen om goedkopere zelfgemaakte vervangingsmiddelen voor heroïne te kopen. Ze meldde dat ze de laatste maanden een zelfgemaakte drug genaamd “Krokodil” injecteerde. Aanvankelijk ontwikkelde ze blaarvorming op het gebied, die zich had ontwikkeld tot pijnlijke necrotische zweren. Bij het onderzoek was haar temperatuur 101°F, hartslag 125 slagen per minuut, bloeddruk 115/60 mmHg. Haar rechter voorste dij was gezwollen, met erytheem en verscheidene grote necrotische ulceraties. Ze werd opgenomen in het ziekenhuis en behandeld met intraveneuze antibiotica en wondverzorging, maar verliet het ziekenhuis tegen medisch advies in en werd niet meer opgevolgd.
Vragen
- Hoe wordt Krokodil gemaakt?
- Waarom is Krokodil verslavender dan morfine?
Epidemiologie
Desomorfine dook rond 2002-2003 voor het eerst op in de Russische drugsscene onder de naam Krokodil. Op dat moment was er een verminderde invoer van Afghaanse heroïne op de lokale drugsmarkten en een tendens om terug te keren naar de productie van zelfgemaakte drugs. Vervolgens werd een dramatische toename van het aantal verslaafden vastgesteld, die vermoedelijk het gevolg was van de gemakkelijke beschikbaarheid van Krokodil door een eenvoudig productieproces dat thuis met weinig kosten kan worden verwezenlijkt. De meeste Krokodilgebruikers beweren voormalige heroïnegebruikers te zijn die zijn overgestapt. Begin 2011 werden in Rusland 65 miljoen doses desomorfine in beslag genomen. Momenteel zijn er ongeveer 100.000 personen in Rusland met een desomorfineverslaving, wat waarschijnlijk een onderschatting is van het werkelijke aantal. Wegens zijn epidemische probleem in Rusland zijn vanaf juni 2012 codeïnehoudende tabletten, die de chemische basis vormen voor de thuisproductie van desomorfine, alleen nog in apotheken verkrijgbaar. Eind 2011 werd het gebruik van krokodil in Duitsland gemeld met verwoestende dermatologische laesies die typisch zijn voor het gebruik van krokodil. Wegens het hoge afhankelijkheidspotentieel en de toxiciteit van Krokodil bedraagt de gemiddelde overlevingstijd na het eerste gebruik naar verluidt 2 jaar. Op dit moment lijken Rusland en Oekraïne de landen te zijn die het meest door Krokodil zijn getroffen, maar ook Georgië, Duitsland, Kazachstan, Tsjechië, Frankrijk, België, Zweden, Noorwegen en de VS hebben melding gemaakt van Krokodilgebruik en verwondingen die daarmee verband houden. De slachtoffers van Krokodil zijn meestal jongeren tussen 18 en 25 jaar, die om economische redenen naar deze drug grijpen.
Pathofysiologie en farmacokinetiek
Desomorfine is een opioïde analgeticum dat voor het eerst werd gesynthetiseerd in de Verenigde Staten in 1932. Het werd oorspronkelijk gesynthetiseerd met de bedoeling een alternatief voor morfine te creëren met een verbeterd bijwerkingenprofiel. Desomorfine vertoonde echter een verhoogd afhankelijkheidspotentieel in vergelijking met morfine. Het werd in 1940 in Zwitserland geïntroduceerd door Hoffman-LaRoche onder de handelsnaam Permonid®, als een postoperatief pijnstillend middel. Het bleek een sneller begin en een kortere werkingsduur te hebben dan morfine, met minder misselijkheid en ademhalingsdepressie. Het is een krachtige ?-opioïde agonist, met minder activiteit op ?- en ?-receptoren. Het is bijna geheel vrij van de emetische effecten die morfine heeft. Door zijn chemische structuur is desomorfine lipofieler dan morfine, wat de penetratie in de hersenen bevordert en leidt tot een hogere pijnstillende potentie. Het heeft een 8 tot 10 maal sterkere pijnstillende werking, een sneller begin van de werking en een kortere halfwaardetijd in vergelijking met morfine, hetgeen de verklaring is voor het verhoogde verslavende potentieel. Door deze korte eliminatiehalfwaardetijd injecteren patiënten met desomorfineverslaving vaker dan patiënten met heroïneverslaving. Het eenvoudige en goedkope binnenlandse productieproces bestaat uit het koken van 80-400 mg codeïne met een verdunningsmiddel (meestal verfverdunner die lood, zink of ijzerhoudende stoffen kan bevatten), benzine, zoutzuur, jodium en rode fosfor (dat wordt geschraapt van de slagvlakken op luciferdoosjes). In dit proces wordt desomorfine via twee tussenstappen (?-chlorocodide en desocodeïne) uit codeïne (3-methylmorfine) gemaakt. Het proces duurt 10-45 minuten. Het eindproduct is een suspensie die desomorfine bevat als de psychoactieve kern, samen met alle andere stoffen die bij het productieproces betrokken zijn. Er zijn verschillende primaire stoffen die kunnen worden gebruikt voor de vervaardiging van Krokodil, dus de chemische samenstelling varieert waarschijnlijk per gebruiker. Het desomorfinegehalte van Krokodilmonsters kan variëren van sporen tot 75%. De suspensie wordt intraveneus gebruikt zonder enige vorm van filter, wat de enorme weefselschade verklaart die optreedt. Soms wordt een zwakke base, zoals sigarettenas of bicarbonaat toegevoegd nadat de reactie is voltooid, maar dit is onvoldoende om de pH boven de 3 te brengen.
Clinische presentatie
Herhaalde toediening van desomorfine kan leiden tot lichamelijke en psychische afhankelijkheid, tolerantie en een ontwenningssyndroom als de stof niet meer wordt gebruikt, vergelijkbaar met heroïne. Andere effecten zijn vergelijkbaar met die van opiaten, zoals miosis, blozen, constipatie, urineretentie, misselijkheid, braken, sedatie en ademhalingsdepressie. Specifiek bij Krokodil veroorzaakt injectie van Krokodil, door de hoge mate van verontreiniging met diverse toxische bijproducten, onmiddellijke weefselschade aan bloedvaten, spieren en botten. Er kan disfunctie van meerdere organen optreden, waaronder de schildklier (als gevolg van jodium) en het kraakbeen (als gevolg van fosfor). Vergiftiging met zware metalen kan ook optreden bij chronisch gebruik. Abcesvorming, tromboflebitis, gangreen, necrose en autoamputatie komen vaak voor. De huid op de injectieplaats schilfert af, waardoor het bot eronder vaak bloot komt te liggen. De schadelijke effecten van Krokodil zijn niet beperkt tot plaatselijke letsels en omvatten pneumonie, sepsis, meningitis, osteomyelitis en osteonecrose, neurologische letsels (zoals motorische en geheugenstoornissen), ulceratie en weefselschade op plaatsen ver van de injectieplaats, leverletsel, nierinsufficiëntie en overlijden. Er is een tekort aan informatie in de medische literatuur en de huidige informatie komt meestal uit de massamedia en zelfrapportages van “persoonlijke drugservaring” websites. Deze complicaties treden op kort nadat Krokodil is geïnjecteerd. De huidige verslagen betreffen vaak jonge mensen die zich met ernstige complicaties op de spoedeisende hulp melden. Bovendien is bekend dat de praktijken bij de productie van zelfgemaakte drugs de overdracht van door bloed overgedragen virussen, zoals HIV en hepatitis C, versterken. De korte werkingsduur (ongeveer 1,5 uur) en de tijd van minder dan een uur die nodig is voor de thuisbereiding van Krokodil leidt ertoe dat de verslaafden gevangen zitten in een 24-uurs dagelijkse cyclus van koken en injecteren om ontwenning te voorkomen. Hoge concentraties jodium in de geïnjecteerde oplossing verstoren het endocriene systeem en veroorzaken schildklieraandoeningen, terwijl hoge concentraties zware metalen effecten op het centrale zenuwstelsel veroorzaken, zoals spraak- en motorische stoornissen, slecht geheugen en concentratievermogen. Kaakosteonecrose, die resistent is tegen medische behandeling, kan zich ontwikkelen in de maxillofaciale regio bij gebruikers als gevolg van rode fosforverontreiniging.
Diagnose
Wegens de hoge graad van verontreiniging met verschillende toxische chemicaliën, die varieert tussen gebruikers, is wetenschappelijke analyse van de chemische samenstelling niet beschikbaar. Desomorfine kan in bloedmonsters binnen een paar uur en in urinemonsters binnen 2-3 dagen na toediening van Krokodil worden opgespoord. Routinetests in de acute klinische setting zijn meestal niet beschikbaar. De diagnose wordt daarom gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patiënt en de klinische presentatie. Kort na het gebruik zullen patiënten zich presenteren met een lichamelijk onderzoek dat overeenkomt met andere inname/injectie van opioïden. Hoewel uitgebreide weefselschade typisch wordt beschreven, kan dit ook worden gezien bij patiënten die huid- en weke delen infecties ontwikkelen als gevolg van heroïnegebruik. Bij chronische Krokodilgebruikers kan het de moeite waard zijn om te screenen op vergiftiging door zware metalen, gezien de verontreiniging tijdens het productieproces.
Behandeling
In regio’s waar het gebruik van Krokodil problematisch is, kan de slechte toegang tot goede gezondheidszorg de beschreven complicaties nog verergeren. Medische hulp wordt naar verluidt alleen gezocht in de late stadia van weefselbeschadiging en kan eindigen met ernstige verminking, amputatie en de dood. Als iemand zorg zoekt, is uitgebreide wondverzorging en IV-antibiotica meestal aangewezen. In veel gevallen is amputatie de enige oplossing. In bestaande rapporten wordt de nadruk gelegd op de hoge potentie van desomorfine en de noodzaak van frequente herdosering, wat leidt tot eetbuien die dagenlang kunnen aanhouden. Tijdens deze eetbuien lopen gebruikers door slaaptekort, slechte hygiëne en ondervoeding het risico op verdere complicaties. Variaties in de potentie van desomorfine geven gebruikers een verhoogd risico op overdosering. Bij de behandeling moet niet alleen rekening worden gehouden met de lokale weefselvernietiging die optreedt, maar ook met de weefselschade op afstand en de orgaanschade die door meerdere systemen kan worden veroorzaakt. In geval van ademhalingsdepressie kan naloxon (0,4-2 mg IV; elke 2-3 minuten herhalen tot het gewenste effect is bereikt) worden toegediend.
Discussie van casusvragen
- Het eenvoudige en goedkope binnenlandse productieproces bestaat uit het koken van 80-400mg codeïne met een verdunningsmiddel (meestal verfverdunner die lood, zink of ijzerhoudende stoffen kan bevatten), benzine, zoutzuur, jodium, en rode fosfor (dat wordt geschraapt van de slagvlakken op luciferdoosjes). In dit proces wordt desomorfine via twee tussenstappen (?-chlorocodide en desocodeïne) uit codeïne (3-methylmorfine) gemaakt. Het proces duurt 10-45 minuten. Het eindproduct is een suspensie die desomorfine bevat als de psychoactieve kern, samen met alle andere stoffen die bij het productieproces betrokken zijn.
- Door zijn chemische structuur is desomorfine lipofieler dan morfine, wat de penetratie in de hersenen bevordert en leidt tot een hogere pijnstillende potentie. Het heeft een 8 tot 10 maal hogere pijnstillende potentie, een snellere aanvang van de werking en een kortere halfwaardetijd in vergelijking met morfine, hetgeen de verklaring is voor het verhoogde verslavende potentieel.