Iedereen die lichaamswerk verricht, is deze situatie wel eens tegengekomen: de cliënt komt met een episode van scherpe, hevige, lage rugpijn. Er kan een voorgeschiedenis zijn van pijn bij tillen of langdurig zitten en de pijn is meestal aan één kant groter dan aan de andere. De pijn kan uitstralen naar de billen en het heiligbeen en misschien naar de laterale dij en naar de onderste extremiteit. De pijn kan verergeren bij langdurig zitten en bij elke voorwaartse buiging van de wervelkolom.
De rugmuis bestaat uit een of meer stevige, beweeglijke knobbeltjes van 1,3 cm die bij indrukken rug- en heuppijn veroorzaken. Foto’s met dank aan W. David Bond.
Medicijnen helpen soms niet en de cliënt is meestal niet in staat een comfortabele houding te vinden. De cliënt heeft alles geprobeerd, is overal geweest en u bent zijn laatste hoop. Als hem gevraagd wordt het gebied met de meeste pijn aan te wijzen, zal hij steevast net boven en lateraal van het natuurlijke “kuiltje” wijzen waar de rug en de billen samenkomen, in de buurt van de multifidis driehoek. Wanneer dat gebied wordt gepalpeerd, is de meest opvallende bevinding een of meer stevige, beweeglijke knobbeltjes van 1,3 cm die, wanneer erop wordt gedrukt, de klachten van de cliënt van rugpijn en de “ischiadische” pijn reproduceren. De foto’s hieronder tonen de lokalisatie bij twee cliënten. Cliënten roepen vaak uit: “Dat is het. Dat is waar al mijn pijn vandaan komt!” U hebt zojuist de ongrijpbare “rugmuis” gevonden.”
Een gevoelige geschiedenis
De term “rugmuis” is een nogal schattige beschrijving voor een zeer pijnlijk maar vaak over het hoofd gezien probleem, zelfs door rugpijnspecialisten. Oorspronkelijk werd het “episacroiliacaal lipoom” genoemd door E. Ries in 1937,1 later werd het de “rugmuis” genoemd door Peter Curtis in 1993.2
Ik kwam voor het eerst in aanraking met de rugmuis toen ik verschillende zachte weefseltechnieken leerde op de chiropractische school. Bij palpatie over het sacrale gebied voelde ik deze kleine, stevige, vlezige maar beweeglijke knobbeltjes. Stevige druk direct op de knobbeltjes veroorzaakte pijn en gevoeligheid, evenals lokale uitstraling naar het heiligbeen en de heup. Omdat ik dacht dat het triggerpoint-knobbeltjes waren, paste ik directe en diepe ischemische compressie toe, die de pijn alleen maar verergerde. Dit weerhield mij er echter niet van om diepere druk uit te oefenen, aangezien dit zeer zeker geen bot was en ons geleerd was om triggerpoint-therapie toe te passen op knobbeltjes van zacht weefsel. Het bleken duidelijke, beweeglijke en ingekapselde massa’s te zijn, vergelijkbaar met een onderhuids lipoom en in het geheel niet met een band van skeletspieren. Bovendien was ik veel onderhuidse lipomen in de rugstreek tegengekomen en ze waren altijd hetzelfde: beweeglijke, niet-gevoelige “snelheidsbultjes” die alleen pijn veroorzaakten wanneer ze het onderliggende zachte weefsel samendrukten.
Subcutane lipomen komen overal op het lichaam voor, groeien langzaam in de loop van de tijd en zijn alleen cosmetisch van belang. De rugmuis komt echter alleen voor rond het heiligbeengebied en is over het algemeen gevoelig en soms pijnlijk. Ook lijkt de rugmuis plotseling te verschijnen na trauma aan de rug zoals bij auto-ongelukken of misschien na een tilverwonding.3 De grootte van de knobbeltjes verandert niet en ze blijven hetzelfde ongeacht de toegediende behandeling van de weke delen, dus ze zouden niet gespierd kunnen zijn. Maar waarom zou een lipoom zowel gevoelig als voorspelbaar zijn qua locatie?
Afbeelding 1. Lumbale subfasciale vetlaag.
Misschien is een meer beschrijvende term dan de rugmuis eigenlijk die van de “lumbale fasciale vetherniatie”, zoals beschreven door W. S. C. Copeman en W. L. Ackerman.4 Enkele andere termen zijn: Episacraal lipoom, iliacale kruin pijn syndroom5 en multifidus driehoek syndroom.6 Een lumbale fasciale vet herniatie ontstaat wanneer de lumbale subfasciale vetlaag (zie afbeelding 1) hernieert door de bovenliggende thoraco-dorsale fascie (zie afbeelding 2) en bekneld en ontstoken raakt. Het mechanisme lijkt te wijten te zijn aan een anatomisch defect of een verzwakt gebied in de fascia, waardoor bij verhoogde interne druk de vetkwabben door de fascia kunnen duwen.7 Eenmaal hernia, raakt het vet bekneld en als een geëxpandeerde, ontstoken herniatie in een voor het overige weinig veerkrachtig fibreus kapsel, creëert dit een brandpunt van pijn. Druk op het lipoom duwt het niet terug door de fascie maar doet de gescheurde fascie alleen maar meer ontsteken. Deze hernia’s komen voor op voorspelbare plaatsen langs de bekkenkam en het heiligbeen, zeer dicht bij het natuurlijke kuiltje (zie afbeelding 3). Ze komen ook ongeveer driemaal meer voor bij vrouwen, vooral bij matig zwaarlijvige vrouwen.8
Afbeelding 2. Overlying thoraco-dorsal fascia.
In de loop der jaren ben ik ook veel episacrale lipomen tegengekomen en ik ben altijd verbaasd over de sterkte van het positieve “deurbel”-teken. Het is een betrouwbaar teken in die zin dat stevige druk gewoonlijk precies de klacht reproduceert die de cliënt in zijn symptomatologie vermeldt. Directe druk reproduceert zelfs de ischias- of radiculaire type pijn zonder enige rek van de ischiaszenuw en zonder enige beweging van de lumbale facet- of sacro-iliacale gewrichten. In dit opzicht is het vergelijkbaar met het actieve triggerpoint met een zone van verwijzing. Maar als het niet louter een spierprobleem is, noch gewricht, noch zenuw, hoe bedwing je dan de rugmuis?
Afbeelding 3. Iliac crest en sacrum.
Pijncyclus
Helaas hebben typische “rugmuis”-cliënten meestal het hele spectrum van behandelingsprotocollen doorlopen. Zij hebben meerdere specialisten gezien en geëvalueerd, waaronder acupuncturisten, chiropractici, orthopeden, neurologen, psychologen, enz. Ze hebben misschien de diagnose myofasciaal pijnsyndroom, fibromyalgie, chronische lage rugpijn of fibrositis gekregen, evenals artritis, discus hernia, enz. Zij kunnen röntgenfoto’s, MRI-onderzoeken of zenuwgeleidingsonderzoeken hebben ondergaan, die meestal allemaal negatief of minimaal waren. Of ze hebben een kleine uitstulping van de tussenwervelschijf zonder zenuwbeknelling, maar de pijn lijkt precies op die van een discushernia.
Specialisten op het gebied van rugpijn lijken zich vooral te richten op de tussenwervelschijf en de zenuwen, hoewel deze lipomen goed voelbaar zijn. Velen hebben epidurale injecties gehad zonder succes. Ik heb cliënten gehad die zijn geopereerd aan discushernia’s, maar die nog steeds wijzen op de rugmuis als een groot percentage van de postoperatieve pijn. Het wordt misschien als diagnostisch beschouwd voor de aanwezigheid van een lumbale fasciale vethernia als een plaatselijke infiltratie met verdovingsmiddel de pijn wegneemt. Maar veel cliënten willen de 150 dollar of zo niet betalen voor een paar uur verlichting. Velen hebben de draaimolen van de pijnpillen doorlopen en een cocktail van pijn- en ontstekingsremmende medicijnen genomen, hoewel de pijn nooit echt weggaat. Er is een schat aan informatie te verkrijgen door digitale palpatie, iets waar massage- en lichaamswerkers meestal in uitblinken. Een cliënt met ondraaglijke lage rugpijn, de aanwezigheid van de rugmuis en pijn op de plaats van het lipoom zouden de behandelaar moeten leiden in de richting van manuele weke delen therapie voor een lumbale fasciale vethernia, tenzij het tegendeel wordt bewezen.
Avenues of Relief
Als de rugmuis niet reageert op conservatieve behandeling, raad ik de cliënt aan zijn huisarts, chiropractor of acupuncturist te bezoeken, en om verdere evaluatie te vragen. Een arts kan de rugmuis injecteren met een plaatselijk verdovingsmiddel, wat tijdelijk kan helpen. Dry needling-technieken door acupuncturisten kunnen helpen de spanning in het fibreuze kapsel te verminderen. Uitstekende resultaten kunnen ook worden verkregen met plaatselijke elektrische stimulatie. Misschien is de enige permanente genezing van de rugmuis de excisie en verwijdering ervan. De patiënten die aan het eind van hun spreekwoordelijke Latijn zijn, stuur ik naar een hernia-reparatie specialist. Zodra de vethernia is weggesneden, wordt de fasciale scheur hersteld en geniet de cliënt van een meer blijvende en soms dramatische verlichting. Een probleem is dat zoveel artsen deze aandoening niet herkennen; zij hebben de neiging het bestaan ervan te ontkennen en daardoor de behandelingsmogelijkheden te beperken.
De rugmuis is een vrij algemeen probleem, dat op het eerste gezicht een symptomatologie kan vertonen die lijkt op een discushernia. Het kan verantwoordelijk zijn voor een aanzienlijke mate van lage rugpijn die afwezig is bij positieve diagnostische onderzoeken. De aanzienlijke mate van pijn kan in eerste instantie ontmoedigend zijn voor de lichaamswerker. Echter, als de behandelaar eerst het bestaan van een fasciale vet herniatie herkent, bevestigt palpatie de aandoening. Conservatieve behandeling gericht op pijnverlichting en behandeling van de fasciale scheur in plaats van triggerpoint therapie op een ontstoken, hernia en oedemateuze vetkwab is het meest nuttig. Veranderingen in levensstijl en lichaamsbeweging kunnen helpen om de aandoening verder te verlichten, en andere behandelingsopties zijn altijd beschikbaar mocht de rugmuis zich aandienen.
Soothing the Back Mouse
De afgelopen 10 jaar ben ik gevorderd cursusinstructeur geweest voor de palpatie- en biomechanicaklassen aan het Touch Therapy Massage Institute. In elke klas van 20 tot 22 studenten, vinden we minstens twee tot vier mensen met gevoelige episacrale lipomen. Ik vertel hen dat wanneer ik een cliënt heb met een duidelijke rugmuis, ik de volgende regels toepas:
Gebruik geen diepe druk.
Doen we dat wel, dan kan dat de herniatie alleen maar verergeren. Er mag en moet diepe druk worden uitgeoefend op de omringende paraspinale en heupmusculatuur (als de cliënt dat comfortabel vindt), maar vermijd druk rechtstreeks op het lipoom. Aangezien het een fasciaal probleem is, pas ik een fasciale stretch toe op de thoraco-dorsale fascia. Ik geef triggerpoint-therapie aan de omliggende spieren en een sportmassage aan de lage rug, met uitzondering van het lipoom zelf.
De lage rug niet strekken.
Veel cliënten hebben het gevoel dat ze de lage rug moeten strekken, meestal door hun tenen aan te raken of door te draaien. Het is door een inherente fasciale zwakte of foutieve biomechanica dat dit probleem is ontstaan en wanneer de cliënt extra druk uitoefent op het fibreuze kapsel, kan de ontsteking verergeren. Ik raad aan om te rekken wanneer de rugpijn boven de 50 procent komt, maar niet eerder. Bij het rekken van de hamstrings, laat ik de cliënt altijd staan met het been opgetild op een stoel, of iets van taillehoogte.
Stel geen oefening voor.
Oefening heeft de neiging het probleem te verergeren, althans totdat de cliënt boven het pijnniveau van 50 procent is verbeterd. Veel cliënten die ik zie, verergeren de rugmuis juist terwijl ze een of andere oefening doen. Ze hebben de misvatting dat pijnlijk zacht weefsel oefening nodig heeft, dus hebben ze de neiging om te overdrijven. Naarmate ze door de behandeling beter worden, moeten milde oefeningen worden toegevoegd. Ik raad tai chi, qigong of zwemmen aan als de beste oefeningen voor iemand met een rugmuis.
Toepassen van ijs.
Omdat de rugmuis resulteert in ontsteking, zal ijs de zenuwen kalmeren en de hitte afkoelen. Na een behandeling zeg ik de cliënt naar huis te gaan en telkens een paar minuten ijs toe te passen. Naarmate hij beter wordt, zeg ik hem warmte te gaan gebruiken, zolang hij niet in slaap valt op het verwarmingskussen.
Mijd liggen op een hard oppervlak.
Sommige cliënten hebben gehoord dat ze bij rugpijn op een hard oppervlak moeten liggen. Dit kan waar zijn voor sommige aandoeningen, maar niet voor de rugmuis. De druk op het kapsel kan de aandoening verergeren en verdere ontsteking veroorzaken.
Mijd langdurig zitten.
Langdurig zitten en/of langdurig autorijden verergert de aandoening in de eerste plaats door directe compressie van het lipoom en vervolgens door deconditionering van de lage rug. De hamstrings hebben de neiging zich aan te spannen en de buikspieren te verzwakken. Hierdoor zullen de spieren in de lage rug zich aanspannen, waardoor de fascia verder onder druk komt te staan. Als de cliënt uren in het verkeer doorbrengt, is een kussen ter ondersteuning van de lage rug of een opgerolde handdoek nuttig.
W. David Bond is een chiropractor die praktiseert in Zuid-Californië. Hij is gespecialiseerd in de behandeling van acute, chronische en myofasciale pijn. Hij behaalde zijn doctoraat in de chiropractie aan het Los Angeles College of Chiropractic in 1987. Hij heeft een vergunning als Qualified Medical Evaluator voor de staat Californië en is gediplomeerd in pijnbeheersing door de American Academy of Pain Management. Hij geeft sinds 1993 les in geavanceerde massage- en palpatietechnieken aan het Touch Therapy Massage Institute en is de oprichter en kliniekdirecteur van het Essential Chiropractic Center in Encino, Calif. Hij is te bereiken op [email protected].
1. Ries, E. Episacraliliacaal lipoom. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. Op zoek naar de rugmuis. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal fibrositis. Archives of Internal Medicine. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Fibrositis of the Back. Quarterly Journal of Medicine. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Iliac crest pain syndrome bij lage rugpijn: Frequentie en kenmerken. Tijdschrift voor Reumatologie. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. and Coyer, A. The multifidis triangle syndrome as a cause of low back pain. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – een vaak niet herkende oorzaak van lage rugpijn. Bull. John Hopkins Hospital. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliacaal lipoom. American Family Physician. 1972, Sept., 70-3.