Free Press

Er zijn vele oorzaken voor mitralisklepregurgitatie, waaronder mitralisklepprolaps, infectieuze endocarditis, reumatische hartaandoeningen, bindweefselziekten, coronaire hartziekte en verwijde cardiomyopathie.2 Mitralisklepprolaps is de meest voorkomende klepafwijking in de algemene bevolking, die tussen 2-3% van de mensen treft, en is ook de meest voorkomende oorzaak van mitralisklepregurgitatie bij atleten.5,6

Mitralisklepaandoeningen zijn een onderwerp van bijzonder belang geweest in de sport- en inspanningscardiologie, en hebben bekendheid gekregen na de plotselinge hartdood van twee deelnemers aan de Chicago Marathon. Chad Schieber, een 35-jarige verder gezonde man, en Rachael Townsend, 29, een fysiek fitte jonge vrouw, stortten beiden in en stierven tijdens deze marathon in respectievelijk 2007 en 2003.13 Bij beide deelnemers werd een mitralisklepprolaps vastgesteld, wat veel discussie opriep over de rol die mitralisklepprolaps speelde bij hun dood. In deze analyse willen we mitralisklepprolaps definiëren, de presentatie ervan bij atleten vaststellen, de fysieke en echocardiografische bevindingen van deze afwijking beoordelen, hoogrisicokenmerken en het risico van ongunstige uitkomsten vaststellen, en consensusaanbevelingen schetsen met betrekking tot de deelname van atleten aan wedstrijdsporten met mitralisklepprolaps en ook mitralisklepregurgitatie.

Mitralisklepprolaps

Mitralisklepprolaps wordt gedefinieerd als de verplaatsing van een of beide bladen van de mitralisklep voorbij de annulus naar de linkerboezem tijdens de systole.1 Historisch werd een mitralisklepprolapsyndroom beschreven als patiënten die zich presenteerden met pijn op de borst, hartritmestoornissen, endocarditis, voorbijgaande ischemische aanvallen, en zelfs autonome instabiliteit.14 Recente studies suggereren dat deze symptomen niet vaker voorkomen bij patiënten met mitralisklepprolaps in vergelijking met de algemene bevolking.12 De meerderheid van de patiënten blijft asymptomatisch, en de diagnose wordt vaak incidenteel gesteld bij lichamelijk onderzoek en/of echocardiogram.12

De klassieke bevinding bij lichamelijk onderzoek is een mid-systolische klik. Dit kan gepaard gaan met een systolisch geruis in aanwezigheid van significante mitralisklep regurgitatie. Op echocardiografie treedt mitralisklepprolaps op wanneer één of beide bladen tijdens de systole in de parasternale lange as en/of apicale vierkamer-aanzichten meer dan 2 mm buiten de annulus in de linkerboezem uitsteken.1,7

Patiënten met mitralisklepprolaps werden in twee groepen ingedeeld: die met verdikking en redundantie van de mitralisklepslippen (“klassiek”) en die zonder (“niet klassiek”) in een poging om patiënten met een hoog risico te identificeren.8 Marks et al. ontdekten dat patiënten met de klassieke vorm een grotere kans hadden op het ontwikkelen van infectieuze endocarditis (3,5 procent vs. 0 procent), matige tot ernstige mitralisklepregurgitatie (12 procent vs. 0 procent) en uiteindelijk een mitralisklepvervanging (6,6 procent vs. 0,7 procent). Er was echter een vergelijkbare incidentie van beroerte tussen de twee subtypes (7,5 en 5,8 procent).8

Bij patiënten met mitralisklepprolaps zonder mitrale regurgitatie is het percentage plotselinge hartdood 2 per 10.000 per jaar.10 Dit is waarschijnlijk niet frequenter dan de algemene bevolking en komt vaker voor bij oudere patiënten met systolische dysfunctie of ernstige mitrale regurgitatie.7,16 De doodsoorzaak zou te wijten zijn aan ventrikelfibrilleren, hoewel een oorzakelijk verband niet is vastgesteld.

In 2015 hebben de American Heart Association en het American College of Cardiology de volgende aanbevelingen uitgebracht met betrekking tot atletiekdeelname bij patiënten met mitralisklepprolaps:7

1. Athleten met MVP-maar zonder een van de volgende kenmerken-kunnen deelnemen aan alle competitieve sporten:
   1. voorafgaande syncope, waarvan de oorsprong waarschijnlijk aritmogeen is.
   2. sustained of repetitieve en niet-ustained supraventriculaire tachycardie of frequente en/of complexe ventriculaire tachyaritmieën op ambulante Holter-monitoring.
   3. ernstige mitralisklepregurgitatie beoordeeld met color-flow imaging.
   4. LV systolische disfunctie (ejectiefractie minder dan 50%).
   5. eerdere embolische gebeurtenis.
   6. familiegeschiedenis van MVP-gerelateerde plotse dood.
2. Atleten met MVP en een van de bovengenoemde ziektekenmerken kunnen alleen deelnemen aan competitieve sporten met een lage intensiteit (klasse IA). Voorbeelden zijn bowling, golf en riflery.4

De European Society of Cardiology heeft soortgelijke aanbevelingen gedaan voor deelname aan wedstrijdsporten, maar voegde daaraan toe dat mensen met een lang QT-interval geen wedstrijdsporten zouden moeten beoefenen.4 Alle atleten met mitralisklepprolaps moeten een jaarlijkse follow-up bij cardiologie krijgen om te controleren op een van de bovengenoemde hoogrisicokenmerken of progressie van mitralisklepregurgitatie.

Medische therapie: bètablokkers kunnen worden gebruikt voor symptoomverlichting bij premature atriale of ventriculaire contracties. Hartkloppingen moeten worden geëvalueerd met ambulante elektrocardiografische monitoring en de detectie van ventriculaire tachycardie moet worden gevolgd door elektrofysiologische tests om de noodzaak van een ICD te bepalen.12

Mitral Valve Regurgitation

De meeste atleten bij wie een mitralisklepaandoening wordt vastgesteld, hebben een primaire valvulaire mitralisklepregurgitatie als gevolg van myxomateuze ziekte.3 Sommige mensen kunnen symptomatisch worden met dyspnoe bij inspanning en een afname van de inspanningstolerantie, terwijl anderen incidenteel bij lichamelijk onderzoek kunnen worden gediagnosticeerd. Het geruis wordt beschreven als een holosystolisch, hoog, blazend geruis, het best te horen aan de apex en uitstralend naar de axilla. Mitralisklep regurgitatie wordt gekenmerkt op echocardiogram door het meten van het gebied van de regurgitant jet, de PISA (proximale isovelocity oppervlakte) methode die de breedte van de jet en de snelheid gebruikt,4 de linker ventrikel ejectiefractie, en linker ventrikel eind diastolische dimensie om te helpen bij het bepalen van de ernst van de ziekte. Bovendien gebruikt de vena contracta-methode de breedte van de regurgitatiestraal om patiënten in te delen in lichte ziekte (<0,3 cm), matige ziekte (0,3 tot 0,6 cm) en ernstige ziekte (>0,6 cm).4 De meeste patiënten met lichte tot matige ziekte zijn asymptomatisch.3 Het maken van onderscheid tussen dilatatie van de linkerventrikel veroorzaakt door atletische training versus dilatatie veroorzaakt door ernstige mitralisklepregurgitatie is moeilijk wanneer de einddiastolische dimensie van de linkerventrikel kleiner is dan 60 mm3. Linkerventrikelkamers die groter zijn dan 60 mm zijn waarschijnlijker het gevolg van ernstige mitralisklepregurgitatie in aanwezigheid van valvulaire ziekte. De combinatie van uithoudingstraining en het daarmee gepaard gaande hoge hartminuutvolume kan de verwijding van de LV op synergetische wijze vergroten, wat niet alleen met MR kan worden waargenomen. Daarom moet men voorzichtig te werk gaan bij het nemen van klinische en chirurgische beslissingen over patiëntenzorg op basis van LV-afmetingen bij duursporters met MR.

Patiënten met mitralisklepprolaps en aanzienlijke mitralisklepregurgitatie hebben een verhoogd risico op plotselinge hartdood, geschat op 0,9 tot 1,9 procent per jaar, wat veel hoger is dan bij patiënten met alleen mitralisklepprolaps of de bevolking in haar geheel.10,11

Atleten met mitralisklepinsufficiëntie moeten jaarlijkse evaluaties ondergaan, waaronder lichamelijk onderzoek, echocardiogram en inspanningsstresstests die de hoeveelheid activiteit simuleren waaraan zij zullen deelnemen. Voorzichtigheid is ook geboden bij patiënten met mitralisklepinsurgitatie door andere oorzaken, zoals infectieuze endocarditis of gescheurde chordae, omdat zij een verhoogd risico lopen op plotselinge verslechtering van hun mitralisklepaandoening.3

In 2015 hebben de American Heart Association en het American College of Cardiology de volgende aanbevelingen uitgebracht met betrekking tot atleten met mitrale regurgitatie:3

1. Atleten met MR moeten jaarlijks worden geëvalueerd om te bepalen of sportdeelname kan worden voortgezet (klasse I; niveau van bewijs C).
2. Uitoefeningstests tot ten minste het activiteitsniveau dat in competitieverband wordt bereikt en het trainingsregime zijn nuttig bij het bevestigen van de asymptomatische status bij patiënten met MR (klasse I; niveau van bewijs C).
3. Atleten met lichte tot matige MR in sinusritme met normale LV-grootte en -functie en met normale longslagaderdruk (stadium B) kunnen aan alle wedstrijdsporten deelnemen (klasse I; bewijsniveau C).
4. Het is redelijk dat atleten met matige MR in sinusritme met normale LV-systolische functie in rust en lichte LV-vergroting (verenigbaar met die welke uitsluitend het gevolg kan zijn van atletiektraining ) aan alle wedstrijdsporten deelnemen (stadium B) (klasse IIa; bewijsniveau C).
5. Atleten met ernstige MR in sinusritme met een normale systolische functie van de LV in rust en een lichte LV-vergroting (verenigbaar met die welke uitsluitend het gevolg kan zijn van atletiektraining) kunnen deelnemen aan sporten van lage intensiteit en sommige sporten van matige intensiteit (klassen IA, IIA en IB) (stadium C1) (klasse IIb; bewijsniveau C).
6. Atleten met MR en een duidelijke LV-vergroting (LVEDD ‡65 mm of ‡35.3 mm/m2 of ‡40 mm/m2 ), pulmonale hypertensie, of enige mate van LV systolische disfunctie in rust (LV ejectiefractie <60% of LVESD >40 mm) mogen niet deelnemen aan wedstrijdsporten, met de mogelijke uitzondering van klasse IA sporten met lage intensiteit (klasse III; Bewijsniveau C).
7. Atleten met een voorgeschiedenis van atriumfibrilleren die langdurig antistolling krijgen, mogen niet deelnemen aan sporten waarbij enig risico op lichamelijk contact bestaat (Klasse III; Bewijsniveau C).

Deze aanbevelingen zijn allemaal van Bewijsniveau C en weerspiegelen de mening van deskundigen. Ze moeten daarom worden gebruikt binnen de context van individuele gevallen voor eventuele discussies en gedeelde besluitvorming over beperking van atletische deelname. Verder onderzoek is nodig om de betekenis van mitralisklepaandoeningen bij atleten op te helderen.

1. Jeresaty RM. Mitral valve prolapse: definition and implications in athletes. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: Valvulaire hartziekten. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 5: valvulaire hartaandoeningen: een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association en American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Echocardiographically documented mitral-valve prolapse–long-term follow-up of 237 patients. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999;341:1-7.
7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: HCM en andere cardiomyopathieën, mitralisklepprolaps, myocarditis en het syndroom van Marfan. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identification of high-risk and low-risk subgroups of patients with mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
9. Pelliccia, A. Risk of Sudden Cardiac Death In Athletes (9/24/2015). UpToDate.
10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Aritmieën en plotse dood bij mitralisklep prolaps. Am Heart J 1987;113:1298-307.
11. Kligfield P, Devereaux RB. Is de patiënt met mitralisklepprolaps met een hoog risico op plotse dood identificeerbaar? In: Dilemma’s in de klinische cardiologie, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. p.143.
12. Griffin, B. Manual of Cardiovascular Medicine. Vierde editie. 2013. 280-2.
13. ARA Personeel (2011, 13 oktober). Marathoneren met Mitralisklepverzakking. Retrieved September 11, 2016 from http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiologie en pathofysiologie van Mitral Valve Prolapse: New Insights Into Disease Progression, Genetics, and Molecular Basis. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
15. Tan, T. C. (2015, januari 19). Standaard transthoracale echocardiografie en transesofageale echocardiografie weergaven van mitrale pathologie die elke chirurg zou moeten kennen. Annalen van Cardiothoracale Chirurgie, 4(5).
16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Mitralisklep prolaps en plotselinge hartstilstand in de gemeenschap. Heart Rhythm 2016;13:498-503.

Clinical Topics: Aritmieën en klinische EP, hartfalen en cardiomyopathieën, niet-invasieve beeldvorming, pulmonale hypertensie en veneuze trombo-embolie, sport- en inspanningscardiologie, hartklepaandoeningen, atherosclerotische aandoeningen (CAD/PAD), implanteerbare hulpmiddelen, SCD/Ventriculaire aritmieën, Atriumfibrilleren/Supraventriculaire aritmieën, Pulmonale hypertensie, Echocardiografie/ultrasound, Sport en inspanning en ECG en stresstests, Sport en inspanning en beeldvorming, Mitralisklepinsufficiëntie

Keywords: Atletes, Atrial Fibrillation, Axilla, Cardiac Output, High, Cardiomyopathy, Dilated, Chest Pain, Coronary Artery Disease, Death, Sudden, Cardiac, Dilatation, Dyspnea, Echocardiography, Electrocardiography, Ambulatory, Electrophysiology, Endocarditis, Exercise Test, Exercise Tolerance, Hart Atria, Hart Ventricles, Hypertension, Pulmonary, Ischemic Attack, Transient, Mitral Valve, Mitral Valve Insufficiency, Mitral Valve Prolapse, Pulmonary Artery, Reumatic Heart Disease, Stroke, Stroke Volume, Syncope, Systole, Systolic Murmurs, Tachycardia, Supraventricular, Tachycardia, Ventricular, Ventricular Fibrillation

< Terug naar lijsten