Free Press

Inleiding

kniepijn heeft verschillende oorzaken, waarvan artrose de meest voorkomende is, vooral bij de oudere bevolking. Er zijn echter andere aandoeningen naast artrose die pijn kunnen veroorzaken, zoals scheuren in het meniscuskraakbeen en letsels aan de kniebanden, of problemen die de bloedcirculatie in het omliggende botgebied aantasten, wat leidt tot een aandoening die osteonecrose wordt genoemd.

Opgemerkt moet worden dat bot een levend weefsel is – net als elk ander deel van het lichaam – en bloed en zuurstof nodig heeft om te overleven. Bij osteonecrose wordt de bloedtoevoer naar een deel van het bot onderbroken, wat leidt tot de dood van dat deel van het bot. De term “osteonecrose” is een Latijnse term voor “botdood” en de aandoening wordt ook avasculaire necrose (of AVN) genoemd.

Wanneer een deel van het bot zijn bloedtoevoer verliest als gevolg van osteonecrose, probeert het lichaam het te vervangen door levend bot in een proces dat soms “kruipende vervanging” wordt genoemd. Tijdens dit proces worden de necrotische botten echter zachter en absorberen ze meer dan er nieuw bot wordt gevormd. Tijdens dit vervangingsproces is er een tijdelijke verzwakking – en de mogelijkheid van instorting – van dit botsegment.

Wanneer osteonecrose een gewichtdragend oppervlak in de buurt van een gewricht zoals de knie betreft, kan het verzwakte oppervlak breken of instorten onder normale belasting. Deze oppervlaktefractuur, een subchondrale fractuur genoemd, kan plotselinge, acute pijn in het gewricht veroorzaken.

Anatomie van de knie

Het kniegewricht bestaat uit drie botoppervlakken:

• Het femur (dijbeen), waarbij het knie-uiteinde van het femur twee met kraakbeen bedekte compartimenten vormt die de femorale condylen worden genoemd
• Patella (knieschijf)
• Tibia (scheenbeen)

Figuur 1: Anatomie van de knie

Osteonecrose van de knie wordt het meest gezien in de femorale condylus, meestal aan de binnenzijde van de knie (de mediale femorale condylus). Soms kan osteonecrose optreden aan de buitenkant van de knie (de laterale femorale condylus) of bovenop het scheenbeen (het tibiale gewrichtsoppervlak), bekend als het tibiaal plateau.

Oorzaken

Hoewel osteonecrose verschillende oorzaken heeft, is bij de overgrote meerderheid van de patiënten de exacte oorzaak van de osteonecrose niet bekend; dit wordt idiopathische AVN genoemd. Hoewel het exacte mechanisme niet volledig wordt begrepen, wordt idiopathische AVN geassocieerd met bepaalde ziektecondities zoals beschreven in dit hoofdstuk.

Een theorie is dat vetbolletjes zich vormen binnen de microvaten van het bot, wat resulteert in verstopping van de vaten en verminderde circulatie. Bovendien hebben sommige patiënten een specifieke activiteit of trauma in verband gebracht met hun pijn, en dit kan een gevolg zijn van een botcontusie (botkneuzing) of een stressfractuur. Er is opgemerkt dat als de druk in het bot wordt gemeten in een gebied met osteonecrose, er meestal een duidelijke toename van de druk is, samen met zeer vet beenmerg.

Vrouwen worden vaker getroffen, meestal drie keer zo veel als mannen, en het komt vaker voor bij 60-plussers.

De aandoeningen die in verband worden gebracht met osteonecrose van de knie zijn:

• Obesitas
• Sikkelcelanemie
• Thalassemie
• Lupus
• Niertransplantatie- en dialysepatiënten
• Patiënten met HIV
• Patiënten met vetopslagziekten zoals de ziekte van Gaucher, en
• Patiënten die een behandeling met steroïden krijgen voor verschillende medische aandoeningen.

In thalassemie en sikkelcelanemie is de avasculaire necrose een gevolg van een verandering van vorm van de bloedcellen, waardoor ze samenklonteren en de kleine, microvaten in het bot blokkeren.

Steroïd-geïnduceerde osteonecrose is gewoonlijk het gevolg van langdurige therapie met hoge doses steroïden, zoals soms nodig is bij de behandeling van lupus en andere ziekten, of meer zeldzaam, bij patiënten die een grote eenmalige dosis krijgen. Steroïd-geïnduceerde osteonecrose kan meerdere gewrichten aantasten, zoals de heup, knie en schouder, en kan worden gezien bij jongere patiëntengroepen.

Een andere veel voorkomende associatie met osteonecrose is die van hoge alcoholinname. Alcoholisten lopen een hoger risico op het ontwikkelen van osteonecrose, ook in de heup, knie en elders.

Osteonecrose kan ook worden gezien bij astmapatiënten die een behandeling met steroïden krijgen.

Symptomen

Typisch leidt osteonecrose in de knie tot plotseling optredende pijn. Het kan worden uitgelokt door een specifieke schijnbaar routineuze activiteit of een kleine verwonding. Ook patiënten met bekende milde tot matige osteoartritis die plotseling verergeren, kunnen een plaatselijk gebied van osteonecrose ervaren dat plotseling hun toestand verergert.

Osteonecrose wordt vaak geassocieerd met verhoogde pijn bij activiteit en ’s nachts. Het kan ook leiden tot zwelling van de knie en gevoeligheid voor aanraking en druk, en kan resulteren in beperkte beweging als gevolg van pijn en zwelling.

Diagnose

Osteonecrose in de vroege stadia kan moeilijk te diagnosticeren zijn omdat het vaak niet zichtbaar is op gewone röntgenfoto’s (röntgenfoto’s). Meer geavanceerde beeldvorming, zoals een botscan of MRI-scan, kan nodig zijn om vroege stadia van de ziekte te diagnosticeren.

Typisch is dat in een vroeg stadium van de ziekte (ook bekend als stadium I) de symptomen vrij intens kunnen zijn en, omdat routine-röntgenfoto’s normaal zijn, een positieve botscan of MRI nodig is om de diagnose te stellen.

Behandeling

Nonchirurgisch

De initiële behandeling is meestal niet-chirurgisch, met de nadruk op pijnverlichting, beschermd dragen van het gewicht en behandeling van de onderliggende metabolische oorzaak van de ziekte als die bestaat.

Patiënten met vroege osteonecrose van de knie (stadium I) kunnen worden behandeld met krukken met beschermd dragen van het gewicht om verder inzakken van het zwakke gewrichtsoppervlak te voorkomen. Kniebraces, ontworpen om de druk op het betrokken gewrichtsoppervlak te verlichten, zijn soms nuttig. De medische behandeling kan bestaan uit een behandeling met bisfosfonaten (een anti-resorptief geneesmiddel zoals Fosamax) om te proberen overmatige resorptie en verzwakking van het bot te voorkomen, en/of vetmetabolisme-veranderende geneesmiddelen die bekend staan als statines. Deze medicijnen beïnvloeden theoretisch de vetstofwisseling, die de ziekte kan veroorzaken, naast het behandelen van de botproblemen.

In stadium II van de ziekte zijn er botveranderingen in het gebied van osteonecrose die zichtbaar kunnen zijn op gewone röntgenfoto’s. Het kan enkele weken tot maanden duren voordat dit stadium bereikt is. Op de röntgenfoto’s is meestal een ineenstorting van het bot net onder het kraakbeen te zien, de zogenaamde subchondrale ineenstorting. Een MRI of botscan kan worden gebruikt om de ziekte te bevestigen als deze niet goed zichtbaar is op röntgenfoto’s. Soms kan een CAT-scan worden gebruikt om het gebied van de necrose verder af te bakenen.

Patiënten die dit stadium hebben bereikt, hebben meer kans om progressieve artrose van de knie te ontwikkelen en kunnen een chirurgische ingreep nodig hebben.

chirurgie

chirurgie van stadium I & II ziekte is controversieel. Er zijn enkele studies die erop wijzen dat het doorboren van het osteonecrotische gebied revascularisatie, een nieuwe bloedtoevoer, kan stimuleren om de regeneratie van nieuw bot te vergemakkelijken. Kraakbeentransplantatie wordt ook overwogen bij ziekte in stadium II.

Osteonecrose wordt geclassificeerd als stadium III wanneer het gewrichtsoppervlak is ingestort en depressief of afgeplat is geworden. Routine röntgenfoto’s tonen meestal deze ineenstorting en onregelmatigheid van het gewrichtsoppervlak. De daarmee gepaard gaande schade aan het bovenliggende gewrichtskraakbeen is niet zichtbaar op routine röntgenfoto’s, maar kan wel worden gezien op MRI-scan. Bij jongere patiënten kan een operatieve behandeling worden overwogen, zoals het doorboren van de laesie, plaatselijke bottransplantatie of het plaatsen van een kraakbeentransplantaat. Bij oudere personen die gevorderde osteoartritis hebben, kan uiteindelijk een gewrichtsvervangende operatie noodzakelijk zijn.

De ziekte van stadium IV is wanneer osteonecrose is gevorderd tot ernstige beschadiging, osteoartritis, van het gewricht. Het oppervlakkige gewrichtskraakbeen is vernietigd en op de röntgenfoto’s zijn duidelijke osteoartritische veranderingen te zien. Deze patiënten blijven symptomen houden en worden behandeld als typische osteoartritische patiënten, wat symptomatische behandeling inhoudt tot het moment dat een knieprothese noodzakelijk is.

De uiteindelijke noodzaak voor chirurgische interventie bij osteonecrose van de knie is gebaseerd op verschillende factoren, waaronder het gebied waar de osteonecrose optreedt en de omvang van de schade aan het gewricht. Het is mogelijk dat kleine letsels niet tot uitgebreide instorting en gewrichtsschade leiden. Osteonecrose laesies die zich niet in het gewichtdragende gebied bevinden kunnen beperkte symptomen veroorzaken die verdwijnen wanneer de laesie geneest. Patiënten die osteonecrose ontwikkelen in het gewichtdragende deel van het kniegewricht met een groot gebied van betrokkenheid hebben meer kans om uiteindelijk geopereerd te moeten worden.

Wanneer conservatieve maatregelen falen om de symptomen te verlichten, inclusief aanpassing van de activiteit, beschermd dragen met behulp van een stok of krukken, het gebruik van braces en geschikte medicatie, worden chirurgische opties overwogen.

Voor jongere patiënten, meestal jonger dan 50 jaar en afhankelijk van het gebied en de mate van betrokkenheid, kunnen verschillende chirurgische procedures geïndiceerd zijn. Hiertoe behoren arthroscopische verwijdering van beschadigd kraakbeen en/of boren (om de druk in het bot te verminderen en de bloedtoevoer te herstellen), en uitlijningsprocedures en osteotomieën om de belasting van het beschadigde knieoppervlak weg te halen. Er zijn ook chirurgische procedures om beschadigd bot en kraakbeen te vervangen of te helpen regenereren. Voor de oudere leeftijdsgroep is een volledige of gedeeltelijke knieprothese de gebruikelijke chirurgische behandeling.

Behandelingsopties hangen af van de omvang en locatie van het osteonecrotische gebied, de leeftijd van de patiënt en de mate van activiteit. Het is belangrijk een orthopedisch chirurg te raadplegen die ervaring heeft met de behandeling van deze aandoening, inclusief alle chirurgische opties die tot het best mogelijke resultaat kunnen leiden.

Geplaatst: 2/24/2010

Auteurs

Michael M. Alexiades, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College