Free Press

Door Greg Gargiulo

Het aantal gerapporteerde gevallen van de ziekte van Lyme is de afgelopen 30 jaar gestaag toegenomen, maar de diagnose kan een uitdaging vormen. Onbehandeld kunnen patiënten met de ziekte van Lyme neurologische symptomen ontwikkelen, waaronder symptomen die kenmerkend zijn voor perifere neuropathie.

Francis Bean, DPM, heeft al meer dan zes maanden last van neurologische symptomen in zijn onderste ledematen. Als ze optreden, voelt hij een tinteling in zijn hallux, zijn hielen worden gevoelloos en hij ontwikkelt een overgevoeligheid voor temperatuur en aanraking die leidt tot een pijnlijk branderig gevoel. Op papier klinken dit als veel voorkomende symptomen van diabetische perifere neuropathie – een aandoening waarmee Bean, als podotherapeut, heel vertrouwd is.

Maar Bean heeft geen diabetes. Zijn perifere neuropathie ontwikkelde zich als gevolg van de ziekte van Lyme, en in de VS is hij een van een groeiend aantal mensen met vergelijkbare complicaties.

Lyme borreliosis, oftewel de ziekte van Lyme, is een infectieziekte met meerdere systemen die in de VS wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi (Bb), die vrijwel uitsluitend wordt overgedragen via tekenbeten.1,2 Hoewel de ziekte van Lyme vooral voorkomt in beperkte geografische gebieden waar de teek endemisch is, is het de meest gemelde vectoroverdraagbare infectie in het land, en de gemelde gevallen van het voorkomen van de ziekte zijn de laatste 30 jaar gestaag toegenomen.3,4

Een vroege diagnose en behandeling zijn uiterst belangrijk om de progressie van de ziekte van Lyme te stoppen, en de meeste patiënten die in de acute fase op de juiste wijze worden behandeld, herstellen zonder restverschijnselen; indien echter onbehandeld, kan Lyme neurologische verschijnselen gaan veroorzaken, waaronder verschijnselen die kenmerkend zijn voor perifere neuropathie.5-7

Verwijlde diagnose komt voor omdat veel volwassenen zich niet herinneren door een teek gebeten te zijn, geen huiduitslag (erythema migrans, vaak in een bulls-eye patroon) van de beet ontwikkelen, of wel huiduitslag ontwikkelen maar deze niet opmerken.8 Ongeveer 10% tot 15% van de onbehandelde patiënten zal Lyme neuroborreliose ontwikkelen, waarbij Lyme tot neurologische betrokkenheid leidt.4

Lyme neuroborreliose kan zich uiten in een aantal complicaties – waaronder meningitis, radiculopathie en encefalitis, maar ook perifere neuropathie – en de symptomen kunnen weken of maanden na de tekenbeet optreden.7,9,10 Helaas vormt de behandeling van Lyme neuroborreliose een klinische uitdaging die veel groter is dan de behandeling van acute Lyme. Het bevestigen van een diagnose kan moeilijk zijn, en vaak verdwijnen de neurologische symptomen niet onmiddellijk na behandeling met typische antibiotische therapie.11,12

“Vroege behandeling kan de meeste neurologische complicaties in de meerderheid van de gevallen voorkomen, en de meeste patiënten kunnen vroeg worden behandeld als ze de uitslag hebben”, zegt Arthur Weinstein, MD, directeur reumatologie en geassocieerd voorzitter van de afdeling Geneeskunde van het MedStar Washington Hospital Center in Hyattsville, MD, die klinische onderzoekservaring heeft met Lyme. “Maar als patiënten de uitslag niet hebben of ze krijgen geen vroege behandeling, kan effectief beheer heel problematisch worden.”

Lyme-basics

In de VS wordt de Bb-spirocheet voornamelijk overgedragen door de beet van hardschalige Ixodes scapularis-teek.3,11 Infectie vereist dat de teek ten minste 24 tot 48 uur vastzit, gedurende welke tijd opgenomen bloed de proliferatie van de spirocheet in de teek op gang brengt, gevolgd door injectie in de menselijke gastheer.11

De progressie van de ziekte van Lyme wordt over het algemeen in drie stadia onderverdeeld. Stadium 1 treedt drie tot 30 dagen na de beet op en wordt gekenmerkt door koorts, malaise, spier- of gewrichtspijn, en griepachtige verschijnselen. De aanwezigheid van erythema migrans kan ook optreden en is nuttig om Lyme te identificeren, maar de statistieken voor het verschijnen van de uitslag variëren sterk, en de incidentie is gerapporteerd als laag als 40% van de getroffen volwassenen.13,14

Stadium 2, het neuroborreliosestadium, ontstaat ongeveer één tot zes maanden na stadium 1 en omvat meestal artritis met bijbehorende spierpijn en gezwollen lymfeklieren. Het is ook tijdens stadium 2 dat neurologische symptomen zoals perifere neuropathie zich kunnen beginnen te ontwikkelen bij onbehandelde Lyme-patiënten. Als het voortschrijdt, kan de ziekte van Lyme in stadium 3 vele maanden of zelfs jaren na de blootstelling optreden. Het duidt op chronische neurologische betrokkenheid en omvat vaak chronische artritis in grote gewrichten, vooral de knie.5,15

De prevalentie van Lyme varieert sterk op basis van geografische locatie en seizoen. Meer dan 93% van de gevallen wordt gemeld in gebieden met een hoge endemie, voornamelijk het midden van de Atlantische Oceaan en de noordoostelijke staten van Maryland tot Maine, evenals Michigan, Minnesota en Wisconsin.3,11 De ziekte van Lyme komt ook voor in een bimodale leeftijdsverdeling, met pieken tussen de leeftijden van 0 tot 10 jaar en 40 tot 70 jaar. Seizoenspieken worden gezien tijdens de zomermaanden, wanneer teken het meest voorkomen en mensen en hun huisdieren het meest buiten actief zijn.3,16

Er worden jaarlijks ongeveer 30.000 gevallen van de ziekte van Lyme gemeld bij de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), hoewel het werkelijke aantal gediagnosticeerde gevallen veel hoger ligt.17 Dit resulteert in een gemiddelde jaarlijkse nationale incidentie van 9,7 gevallen per 100.000, maar in het zeer endemische Connecticut is dat cijfer 74 per 100.000.2,4 Of het nu door toegenomen bewustzijn, incidentie of rapportage komt, het jaarlijkse aantal gemelde gevallen van Lyme is sinds 1991 meer dan verdubbeld.3,4

“Het is mogelijk dat met de publiciteit rond Lyme, en artsen en patiënten die zich er meer bewust van zijn, het gewoon vaker wordt gediagnosticeerd omdat er meer naar wordt gezocht,” zei David Simpson, MD, professor in de neurologie en directeur van de klinische neurofysiologische laboratoria aan de Icahn School of Medicine van Mt. Sinai in New York, NY.

Wanneer patiënten er niet in slagen een passende behandeling voor Lyme te krijgen, kan Bb blijven bestaan door het immuunsysteem te ontwijken en de infectie verder te verspreiden.18,19 Dit kan in elk deel van het lichaam voorkomen, maar Bb heeft een algemene neiging om de gewrichten en het zenuwstelsel aan te tasten.20

“De ziekte van Lyme zelf is wat mij betreft een neuropathische ziekte, omdat de bacterie doordringt in het zenuwstelsel en zich op die manier door het lichaam verplaatst. Het probleem is dat het de neiging heeft om te muteren tussen ten minste drie geïdentificeerde vormen, mogelijk vier,” zei Francis Bean, de eerder beschreven Lyme-patiënt, die een podotherapiepraktijk heeft in het Foot & Ankle Center of Mooresville in
Indiana.

Als Lyme neuroborreliose zich eenmaal ontwikkelt, kan het het centrale en perifere zenuwstelsel aantasten op een aantal manieren die het hele anatomische spectrum van mogelijkheden beslaan.11 Maar volgens Weinstein zijn de drie belangrijkste neurologische kenmerken van Lyme meningitis, radiculopathie en craniële neuropathie, die het vaakst lijkt op Bell’s palsy.

Hoewel deze over het algemeen worden beschouwd als de meest voorkomende manifestaties van Lyme neuroborreliose, kunnen ook andere neurologische complicaties optreden, waaronder encefalopathie, polyneuropathie, myelopathie en motorische neuronziekte.10,11 Hoewel harde cijfers moeilijk te verkrijgen zijn, is geschat dat betrokkenheid van de perifere zenuwen optreedt bij ongeveer 25% van de onbehandelde patiënten.21,22 Richard Rhee, MD, een neuroloog bij Jersey Shore Neurology Associates in Neptune, NJ, die gespecialiseerd is in neurologische ziekte van Lyme, schat dat ongeveer 30% van de patiënten die neurologische complicaties ontwikkelen perifere neuropathische symptomen zullen hebben.

Slechts een klein deel van de gevallen van perifere neuropathie is gerelateerd aan de ziekte van Lyme. Van de meer dan 20 miljoen Amerikanen met perifere neuropathie is ongeveer 30% van de gevallen te wijten aan diabetes, nog eens 30% is idiopathisch, en de resterende 40% is ongelijk verdeeld over andere aandoeningen en aandoeningen, waaronder Lyme.23

“Op een histogram van oorzaken van perifere neuropathie, zou je diabetes hebben als de belangrijkste, alcoholisme als een kleine op de tweede plaats, en misschien twintig tot dertig uiterst ongewone andere mogelijke oorzaken,” zei David Armstrong, MD, PhD, directeur van de Southern Arizona Limb Salvage Alliance en professor in de chirurgie aan de Universiteit van Arizona in Tucson, die ervaring heeft met het behandelen van Lyme-patiënten. “Lyme zou in een van die categorieën vallen, en er is zo weinig literatuur over de prevalentie ervan omdat het zo ongebruikelijk is.”

Symptomen van perifere neuropathie door Lyme hebben de neiging om voornamelijk sensorisch te zijn, optredend in een kousenhandschoenpatroon, maar patchy paresthesie kan ook optreden. Hoewel sommige van de karakteristieke symptomen overlappen met die van diabetische perifere neuropathie, zijn andere uniek voor Lyme-patiënten.11

“Wanneer het vergevorderd is, of de perifere neuropathie nu door diabetes of Lyme komt, de symptomen zijn hetzelfde: gevoelloosheid, tintelend gevoel, en verlies van kracht van de spieren en controle over de voet,” zei Rhee.

Maar, in de ervaring van Weinstein, kan Lyme-gerelateerde perifere neuropathie een enigszins andere presentatie hebben.

“Het is geen chronische kousenhandschoen diabetische perifere neuropathie, en het is niet geassocieerd met been ulceratie, die voornamelijk te wijten is aan vasculaire problemen,” zei hij. “Je kunt ook een mononeuritis multiplex krijgen, wat veel zeldzamer is en individuele motorische of sensorische zenuwen aantast.”

Bean merkte op dat een aantal van zijn symptomen niet typisch zijn voor diabetische perifere neuropathie. Zo ervaart hij soms overgevoeligheid in plaats van een verlies van gevoel, en op andere momenten zullen zijn hielen gevoelloos aanvoelen terwijl het gevoel in de voorvoet behouden blijft – geen van beide wordt typisch gezien bij een patiënt met diabetes.

Diagnose

Wanneer symptomen erop wijzen dat Lyme aanwezig kan zijn, beveelt de CDC een tweetraps systematische aanpak aan die veranderingen in IgM (immunoglobuline M) en IgG (immunoglobuline G) antilichamen meet samen met bewijs van mogelijke blootstelling om de diagnose te bevestigen. Maar omdat Lyme-neuroborreliose vaak klinische overlap heeft met andere ziekten, zijn er veel obstakels om een diagnose met laboratoriumbevestiging te stellen.12,24

Eerste screening is een enzyme-linked immunoassay (ELISA), die bij alle verdachte patiënten drie tot vier weken na de eerste blootstelling moet worden uitgevoerd; serologische testresultaten kunnen echter vals negatief en misleidend zijn tijdens de vroege fase van blootstelling als gevolg van een vertraging tussen infectie en serumantilichaamveranderingen.4,25 Daarom moeten grensgevallen en reactieve resultaten van de eerstelijnstest aanleiding geven tot tweedelijns bevestigende Lyme IgM en IgG Western Blot-tests.4

Dit tweelaags testsysteem wordt algemeen aanvaard als betrouwbaar wanneer het correct wordt geïnterpreteerd, maar sommigen zijn van mening dat het proces aan een update toe is.2,11

“De meeste standaardtests die de CDC gebruikt, zijn sterk verouderd en ze vinden geen actieve antilichamen voor de bacteriën die in het lichaam verborgen zijn,” zei Bean. “De Western Blot is nauwkeuriger, maar zelfs die zal vaak veel vals-negatieven laten zien omdat hij niet gevoelig genoeg is.”

Wanneer de ziekte van Lyme wordt bevestigd, moet een ruggenprik of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de hersenen worden overwogen wanneer er verdenking is van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel.4 Om de diagnose van Lyme-gerelateerde perifere neuropathie te stellen, is objectief bewijs van perifere zenuwbeschadiging nodig, hetzij klinisch verkregen of door elektromyografie (EMG).26

“Je moet de neuropathie eerst bevestigen met EMG en zenuwgeleidingsonderzoek om de diagnose te documenteren en andere oorzaken van neuropathie uit te sluiten,” zei Rhee.

Behandeling

Volgens John Halperin, MD, een neuroloog in het Overlook Medical Center in Summit, NJ, die talrijke artikelen over Lyme en het zenuwstelsel heeft geschreven, “is de standaardzorg orale antibiotica en als dat faalt, ga je over op IV-antibiotica. De drie meest gebruikelijke zijn doxycycline, amoxicilline en cefuroxime axetil.”

Voor Lyme-neuroborreliose zonder hersen- of ruggenmergbetrokkenheid, met inbegrip van perifere neuropathie, is er bewijs en consensus dat orale doxycycline (100-200 mg tweemaal per dag) of amoxicilline (500 mg driemaal per dag) gedurende drie tot vier weken zowel veilig als zeer effectief zijn.4,11,25 Parenterale IV antibiotische therapie, indien nodig, kan worden gedaan met ceftriaxon, cefotaxime, of hooggedoseerde penicilline.4,10,11

Hoewel niet-farmaceutische behandelingen voor Lyme-gerelateerde perifere neuropathie niet zijn bestudeerd in de medische literatuur, zijn anekdotisch een aantal therapieën nuttig bevonden voor symptoombestrijding.

“Fysiotherapie is belangrijk, vooral weken en masseren, en ik raad ook vitamine B6- en B12-supplementen aan, die voeding leveren aan beschadigde zenuwen,” zei Rhee.

Ilkcan Cokgor, MD, een neuroloog bij de Neurology Clinic of Marin in San Anselmo, CA, die patiënten heeft behandeld met Lyme-gerelateerde neurologische complicaties, gaat nog een stapje verder.

“Ik raad hyperbare zuurstoftherapie aan als het financieel haalbaar is, evenals biofeedback, neurofeedback, acupunctuur, fysische of ergotherapie, en osteopathische craniale sacrale massage, afhankelijk van hun complicaties,” zei Cokgor.

Aantasting van de zenuwen kost tijd om te herstellen, en patiënten kunnen nog weken tot een paar maanden symptomatisch blijven na een antibioticabehandeling.11

“Je kunt aanhoudende symptomen hebben, zelfs als het virus is uitgeroeid,” zei Weinstein. “Het zenuwstelsel, net als sommige andere systemen, geneest langzaam. Of er kan permanente schade zijn. Ik heb patiënten gezien met blijvende zwakte in het gezicht door Lyme, waar ze niet genazen, anderen met langdurige maar uiteindelijk afnemende pijn in de extremiteiten, omdat genezing vele maanden kan duren. Dit kan gebeuren door inadequate therapie, of in gevallen waarin patiënten niet vroeg genoeg behandeld worden en er al veel schade is.”

De klinische aanwezigheid van een chronische vorm van de ziekte van Lyme – chronische Lyme genoemd – die aanhoudt na een bevestigde diagnose en een passend antibioticabeheer, blijft een onderwerp dat omgeven is door voortdurende controverses die buiten het bestek van dit artikel vallen.27-30

Volgens Weinstein moet er echter een belangrijk onderscheid worden gemaakt.

“Er zijn twee verschillende termen die niet moeten worden verward: de ene is chronische Lyme, wat een zeer langzame genezing is van beschadigde zenuwen en zenuwwortels die kan leiden tot aanhoudende symptomen gedurende maanden of jaren,” zei hij. “Het andere is het post-Lyme-syndroom, dat is wanneer patiënten jaren na Lyme langdurige symptomen hebben – pijn, pijnen, vermoeidheid, vergeetachtigheid en andere neuropathische symptomen – en er is geen bewijs dat dit te wijten is aan de chronische infectie, en het is niet bekend waarom ze deze symptomen nog steeds hebben. De behandeling van het post-Lyme-syndroom is erg moeilijk omdat we de oorzaak niet kennen, en ik denk dat er een ervaren arts nodig is om dit uit te zoeken en een goede behandeling te geven.”

Extra moeilijkheden bij de behandeling van Lyme-complicaties kunnen betrekking hebben op de ervaring, de geografische locatie en de klinische filosofie van de praktiserende arts.

“Patiënten kunnen in de problemen komen omdat ze een andere diagnose en een andere behandeling kunnen krijgen op basis van de arts die ze zien, wat geen goede situatie is,” zei Simpson.

Omdat de ziekte van Lyme veel voorkomt aan de oostkust, is het bewustzijn van de risico’s hoger en is de behandeling daar toegankelijker dan in andere delen van het land, merkte Bean op.

Volgende stappen

De ziekte van Lyme is de afgelopen 30 jaar uitgebreid bestudeerd en er is nu veel bekend over de diagnose en behandeling ervan; maar er zijn nog steeds enkele controverses en misvattingen.4,30 Het feit dat sommige patiënten met Lyme niet goed gediagnosticeerd worden en anderen neurologische symptomen blijven houden na behandeling met antibiotica, heeft hier nog aan toegevoegd en verwarring gezaaid bij zowel artsen als patiënten.2,11,30

Hoewel aanvullend onderzoek en discussie kunnen helpen de testmethoden te verbeteren en de lopende discussie te beslechten, zeggen deskundigen dat het nu belangrijker is het bewustzijn en de voorlichting over vroege diagnose en behandeling van de ziekte van Lyme te vergroten – vooral in geografische gebieden waar het minder vaak voorkomt – en patiënten te helpen omgaan met langetermijncomplicaties zoals perifere neuropathie.2,29,30

“Het probleem is wanneer het zich begint te verspreiden naar nieuwe gebieden waar de artsen en de bevolking er niet veel over weten,” zei Weinstein. “Dat is waar je patiënten kunt krijgen die onbehandeld blijven en ernstiger problemen gaan krijgen. In endemische gebieden, waar Lyme veel voorkomt, moeten patiënten weten dat Lyme deze complicaties kan veroorzaken.”

Symptomen van perifere neuropathie bij patiënten die geen diabetes of andere duidelijke onderliggende aandoeningen hebben, moeten artsen ertoe aanzetten de ziekte van Lyme als een differentiële diagnose te overwegen, zei Rhee.

“Artsen moeten altijd vragen of er een tekenbeet is geweest, en je moet dat altijd als een mogelijkheid overwegen als hun symptomen het suggereren,” zei Rhee. “Je moet aan de ziekte denken om een diagnose te stellen.”

Greg Gargiulo is een freelance medisch schrijver gevestigd in de San Francisco Bay Area.