DISCUSSION
Stoornissen van de motiliteit van de ciliairen kunnen aangeboren of verworven zijn. Congenitale aandoeningen worden aangeduid als PCD’s. Bijna 50% van de PCD-patiënten heeft situs inversus. Dergelijke gevallen van PCD met situs inversus staan bekend als het syndroom van Kartagener.
PCD is een fenotypisch en genetisch heterogene aandoening waarbij het primaire defect in de ultrastructuur of functie van cilia zit. Dergelijke defecten worden bij ongeveer 90% van de PCD-patiënten vastgesteld en betreffen de buitenste dyneïne-armen, de binnenste dyneïne-armen, of beide. 38% van de PCD-patiënten draagt mutaties van de dyneïnegenen DNAI en DNAH5.
Pathofysiologisch is het onderliggende defect dat leidt tot ophoping van secreties en daaruit voortvloeiende terugkerende sinusitis, bronchiëctasieën, onvruchtbaarheid en situs inversus de gebrekkige motiliteit/immotiliteit van de ciliairen. De ernst van de symptomen en de leeftijd waarop de aandoening wordt gediagnosticeerd varieert nogal, ook al zijn de symptomen vanaf de geboorte aanwezig. Af en toe kan het syndroom van Kartagener gepaard gaan met reversibele luchtstroomobstructie. De klinische progressie van de ziekte is variabel en in ernstige gevallen is longtransplantatie nodig.
Diagnostische criteria voor deze aandoening zijn onder meer een klinisch beeld dat wijst op terugkerende infecties van de borstkas, bronchitis en rhinitis sinds de kinderleeftijd, samen met een of meer van de volgende: (1) situs inversus bij de patiënt/broer/zus; (2) levende maar immotiele spermatozoa; (3) verminderde of afwezige transbronchiale mucociliary clearance; en (4) cilia vertonen karakteristieke ultrastructurele afwijking op elektronenmicroscopie.
Naast het voldoen aan bovengenoemde criteria worden twee soorten tests gedaan voor de diagnose van PCD – screeningtests (meting van uitgeademd stikstofmonoxide in de neus, dat gewoonlijk laag is bij PCD, en sacharinetest om de mucociliaire functie van het neusepitheel te beoordelen) en diagnostische tests (analyse van het patroon en de frequentie van de trilharen met behulp van video-opnamen, en elektronenmicroscopische bevestiging van het ultrastructurele defect van de trilharen). De monsters voor deze tests voor het onderzoek van motiliteit en ultrastructuur van cilia kunnen worden verkregen door biopsie van neusslijmvlies en laparoscopische biopsie van tubaslijmvlies bij vrouwen, zoals werd gedaan door Halbert et al. In onze gevallen konden wij deze tests echter niet uitvoeren en was de diagnose hoofdzakelijk klinisch-radiologisch, met variatie in uitzicht op azoöspermie en oligospermie. Deze situaties zijn eerder zelden gerapporteerd, en het zou mogelijk kunnen zijn dat zij een variant zijn die geassocieerd is met KS. De meeste onvruchtbare patiënten met KS hebben een normaal aantal spermatozoïden, maar met een structureel defect en een volledig gebrek aan motiliteit. De hyperprolactinemie die in ons eerste geval aanwezig is, zou mogelijk toeval kunnen zijn, aangezien een zoektocht in de literatuur heeft gemeld dat het een oorzaak van onvruchtbaarheid is, maar geen associatie tussen deze aandoening en KS heeft aangetoond.
De kwestie van de vruchtbaarheid werd niet behandeld in de eerste gepubliceerde verslagen van patiënten met KS totdat Arge drie mannelijke patiënten met dit syndroom meldde met immotiele spermatozoïden en steriliteit. Mannelijke patiënten met KS hebben altijd onvruchtbaarheid, terwijl vrouwen een verminderde vruchtbaarheid hebben. Onvruchtbaarheid bij mannelijke KS patiënten is te wijten aan verminderde beweeglijkheid van het sperma, terwijl dit bij vrouwen te wijten is aan een gebrekkig transport van de eicellen als gevolg van dyskinetische beweging van de oviductale cilia, hetgeen suggereert dat de gecilieerde endosalpinx essentieel is voor de menselijke voortplanting.
De ontwikkeling van geassisteerde voortplantingstechnieken heeft een rationele behandeling voor deze patiënten mogelijk gemaakt, en tot op heden zijn er zwangerschappen gemeld met behulp van subzonale inseminatie (SUZI) en intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Het verslag van Kordus et al. toont aan dat zelfs in ernstige gevallen van asthenozoospermie ICSI het onvermogen van de spermatozoa om de eicel te bereiken kan overwinnen en gezonde nakomelingen kan voortbrengen. Zowel SUZI als ICSI vereisen echter expertise die niet in alle eenheden beschikbaar is en er bestaat bezorgdheid over de kosten en de resultaten. Totdat meer bekend is over de genetische controle van PCD, wordt gesuggereerd dat de behandeling moet worden geïndividualiseerd afhankelijk van de beweeglijkheid van de zaadcellen. In gevallen waarin de zaadcellen niet beweeglijk zijn, kan ICSI de meest geschikte behandeling zijn. Is de beweeglijkheid van de zaadcellen echter wel aanwezig, dan moet een proef met in vitro fertilisatie (IVF) worden overwogen. Een punt van zorg bij de vruchtbaarheidsbehandeling van mannen met PCD is de mogelijkheid dat het verwekte kind het risico loopt door dezelfde aandoening te worden aangetast. Daarom moeten paren worden geadviseerd over de mogelijkheid van genetische risico’s en moeten kinderen die verwekt zijn door mannen met PCD worden opgevolgd.
Concluderend kan worden gesteld dat KS-patiënten vaak last hebben van herhaalde infectie-episoden waarvoor zij medische hulp moeten zoeken en dit is grotendeels de reden van hun morbiditeit. Maar onvruchtbaarheid is ook een belangrijk aspect dat in hun evaluatie adequaat moet worden behandeld, zodat hun een geschikte optie kan worden geboden die hen zou kunnen helpen kinderen te krijgen.