Case Report
Een 45-jarige vrouw zonder noemenswaardige medische of psychiatrische voorgeschiedenis in het verleden werd door een chirurg doorverwezen naar een psychiatrisch verpleeghuis wegens vermoedelijke psychogene buikpijn. De voorgeschiedenis bestond uit meerdere geclusterde episoden van buikpijn sinds een jaar; elke episode bestond uit ondraaglijke buikpijn met echt leed. De pijn begon in de rechter iliacale fossa en straalde uit naar de navelstreek. Elke episode van pijn duurde 10-15 minuten, en de patiënt meldde 5-10 episodes per dag. Elke episode ging gepaard met niet-projectiel braken. De episoden waren niet geassocieerd met dagritme of voedselinname. De pijn ging gepaard met ernstige frontale hoofdpijn en extreme angst. De patiënt bezocht een huisarts, een huisdokter, een arts, een chirurg, een homeopathisch arts en een gastro-enteroloog. Patiënt werd onderzocht met meerdere biochemische onderzoeken, beeldvorming met ultrasonografie (USG), Computer Tomografie (CT) scan en endoscopie, die allemaal normaal bleken te zijn. Een proef met antidepressiva door de chirurg gaf geen verbetering van de symptomen; daarom werd de patiënt doorverwezen naar een psychiater.
Patiënt presenteerde zich bij de psychiater met hevige buikpijn en braken. Klinisch onderzoek toonde tachycardie (120-130 bpm), hypertensie (systolische bloeddruk 150-180 mmHg, diastolische bloeddruk 100-110 mmHg). Zelfs tussen de episoden door toonde de hartmonitoring tachycardie (100-128 slagen per minuut) en hypertensie (systolische bloeddruk 140-150 mmHg, diastolische bloeddruk 90-100 mmHg). Onderzoek van de mentale status tijdens de episodes toonde een intact sensorium, gestresst affect, preoccupatie met de symptomen zonder perceptuele stoornissen. Neurologisch onderzoek, waaronder plantars, reflexen, pupillen en optic fundi, was binnen normale grenzen tijdens de episodes.
Patiënt werd voorlopig gediagnosticeerd met een paniekstoornis met depressieve kenmerken en kreeg een opname geadviseerd voor diagnostische work-up en behandeling. Routine-onderzoeken (volledig bloedbeeld (CBC), leverfunctietests (LFT), nierfunctietests (RFT), schildklierfunctietests en nuchtere en post-lunch suikers) werden verzonden en normaal bevonden. De patiënt werd de klok rond gemonitord met een hartmonitor en een pulsoximeter. Patiënt werd gestart met een combinatie van dosulepin (75 mg) en clonazepam (0,5 mg) voor psychiatrische symptomen en een bètablokker (atenolol 40 mg) voor hypertensie. De patiënt meldde verbetering in de vegetatieve functies, maar de episodische pijn en autonome hyperactiviteit bleven bestaan. Gezien de episodische hypertensie met hoofdpijn, werd een feochromocytoom verdacht en uitgesloten, toen 24 uur urinair vanillylmandelzuur (VMA) en serum metanefrine normaal bleken te zijn. Abdominale migraine en porfyrie werden uitgesloten gezien de duur van de episoden, het ontbreken van enige familieanamnese en het ontbreken van andere bevindingen die wijzen op porfyrie. Abdominale epilepsie werd vervolgens beschouwd als de diagnose en werd ondersteund door elektro-encefalogram (EEG) (spike en langzame golf complexen in bilaterale afleidingen). Patiënt werd gestart met een tablet natriumvalproaat met verlengde afgifte van 600 mg in twee verdeelde doses. De patiënt meldde een verbetering in subjectieve ervaring van de symptomen in de eerste 12 uur en de vitale functies (pols en bloeddruk) normaliseerden binnen 48 uur. Clonazepam werd geleidelijk afgebouwd en gestopt in de loop van de opname en dosulepin werd voortgezet met valproaat. De patiënt werd nog vijf dagen geobserveerd en werd ontslagen toen zich gedurende 48 opeenvolgende uren geen episoden voordeden. Patiënt kwam voor een maandelijkse follow-up en is symptoomvrij voor de duur van de laatste 60 dagen.