Free Press

DISCUSSION

Bendopneu is een type dyspneu bij patiënten met HF dat recent werd beschreven door Thibodeau et al.6 Bendopneu is in verband gebracht met ongunstige klinische uitkomsten zoals ernstiger symptomen, heropname en gevorderd ziektestadium bij HF-patiënten.7,8 In deze studie wilden wij de aanwezigheid van bendopneu en de invloed daarvan op de functionele status en echocardiografische kenmerken bij poliklinische PAH-patiënten beoordelen. Patiënten met PAH hebben vaak symptomen en klinische verschijnselen, waaronder dyspnoe, pretibiaal oedeem, abdominale zwelling of ascites, jugulaire veneuze distensie, cyanose en syncope.4,5 Aangezien deze geassocieerd zijn met een slechtere klinische status en RV-functie, worden ze gebruikt om de ernst van de ziekte en risicostratificatie van PAH-patiënten te evalueren.4,5 Tot op heden is bendopneu alleen aangetoond bij patiënten met HF. Voor zover wij weten, is dit de eerste studie die de aanwezigheid van bendopneu bij patiënten met PAH rapporteert. Bovendien hebben wij bij deze patiënten een verband waargenomen tussen bendopneu en het klinisch belang ervan. De frequentie van bendopneu was 18% in de studie van Thibodeau et al., die ambulante patiënten met systolische HF includeerde, en 48,8% in de studie van Baeza-Trinidad et al. die patiënten met acute gedecompenseerde HF includeerde.7,8 In onze studiepopulatie hadden 18 van de 53 patiënten (33,9%) bendopneu.

Bendopneu is in verband gebracht met verhoogde RV- en linkerventrikelvullingsdrukken bij patiënten bij wie de uitgangsvullingsdrukken al verhoogd zijn.6 In deze studie stelden we vast dat de hemodynamische parameters slechter waren in de bendopneu-groep. Onder hen waren de gemiddelde RAP, de gemiddelde PAP en de PVR duidelijk hoger bij de patiënten met bendopneu dan bij de patiënten zonder bendopneu (tabel 2). In de systolische HF-studie van Thibodeau waren hemodynamische bevindingen zoals gemiddelde RAP, gemiddelde PAP, PASP en PVR hoger bij de patiënten met bendopneu, hetgeen vergelijkbaar is met onze studie.6 Slechtere hemodynamische parameters zijn echter sterke voorspellers van mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met HF of PAH.9,10 Bovendien zijn hogere gemiddelde RAP-, PVR- en gemiddelde PAP-waarden in verband gebracht met gevorderde ziekte bij patiënten met PAH.10 In deze context is het niet verrassend dat hogere gemiddelde RAP, gemiddelde PAP en PVR worden waargenomen bij patiënten met bendopneu, en het wijst op de aanwezigheid van gevorderde ziekte bij deze patiënten. Vergelijkbaar met eerdere HF-studies vonden wij een associatie tussen bendopneu en PASP bij PAH-patiënten.8 De patiënten met bendopneu hadden ook hogere PASP-waarden (tabel 2), en deze toename van PASP was geassocieerd met gevorderde NYHA-klasse symptomen en korte-termijn mortaliteit.8 Ook hadden de patiënten met bendopneu in onze studie lagere TAPSE-waarden dan die zonder bendopneu (tabel 2). TAPSE-waarden van < 18 mm zijn in verband gebracht met verminderde 2-jaars overleving bij PAH.11 Bovendien hadden de patiënten met bendopneu een meer uitgezette RVEDD (tabel 2). Het is bekend dat al deze bevindingen wijzen op de aanwezigheid van een vergevorderde RV dysfunctie bij deze patiënten.12,13 Bovendien weerspiegelt een duidelijk verminderde RV functie een verhoogde RV vullingsdruk, en dit kan het mechanisme van bendopneu bij patiënten met PAH verklaren. Het is aangetoond dat HF-patiënten met bendopneu klinische verschijnselen hebben van zowel rechter HF als linker HF.7,8 Deze gegevens suggereren dat de aanwezigheid van bendopneu geassocieerd is met de ernst van de ziekte in HF.7,8 Ondanks deze gegevens is de relatie tussen bendopneu en natriuretische peptiden bij patiënten met HF onduidelijk. Terwijl Thibodeau et al.7 en Baeza-Trinidad et al.8 geen associatie zagen tussen bendopneu en NT-proBNP bij HF-patiënten, vonden Niu et al. een significante relatie tussen bendopneu en NT-proBNP in een vergelijkbare patiëntengroep.14 In onze studie hadden de patiënten met bendopneu zeer hoge NT-proBNP-spiegels, en het verschil was statistisch zeer significant (tabel 2). De verklaring voor deze sterke relatie kan zijn dat verhoogde NT-proBNP niveaus een slechtere RV functie weerspiegelen, die wordt gekenmerkt door het bestaan van RV falen met een verhoogde RV vuldruk. Absolute niveaus van NT-proBNP zijn gecorreleerd met hemodynamische gegevens en klinische uitkomsten bij patiënten met PAH,15 en verlaagde niveaus van NT-proBNP zijn geassocieerd met verbeterde overlevingskansen op lange termijn.16,17

In onze studie waren de traditionele symptomen, waaronder orthopneu, pretibiaal oedeem en jugulaire veneuze distensie, hoger bij de patiënten met bendopneu (tabel 1). De aanwezigheid van orthopneu is een bekende voorspeller van mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met HF.18 Ook weerspiegelt orthopneu een slechtere hemodynamica, zoals verhoogde PCWP of jugulaire veneuze druk, en een lage cardiale index bij deze patiënten,19 die allemaal wijzen op ziekteprogressie.19 Orthopneu is echter een indicator voor een gevorderd stadium van PAH en HF.20 Aan de andere kant tonen de aanwezigheid van pretibiaal oedeem en vena jugularis distention de ontwikkeling van rechter HF bij patiënten met PAH aan, en dit wijst op ziekteprogressie. Zo werden in de studie van Thibodeau klassieke symptomen zoals orthopneu, gewichtstoename, paroxysmale nachtelijke dyspneu, abdominale volheid en vroegtijdige verzadiging vaker waargenomen bij de patiënten met bendopneu.6 Ook hadden deze patiënten slechtere hemodynamische bevindingen en ziektekenmerken.6 Daarom toonde het optreden van deze symptomen de slechtere ziektekenmerken aan bij de patiënten met bendopneu en PAH.

We observeerden ook een verband tussen bendopneu en metingen van de functionele capaciteit van de patiënten. De patiënten met bendopneu hadden meer WHO III-IV functionele klasse symptomen en een lagere 6-MWD dan die zonder bendopneu (tabel 2). Bovendien was de WHO III-IV functionele klasse een significante voorspeller van bendopneu, en een lagere 6-MWD was bijna een statistisch significante voorspeller van bendopneu in logistische regressie analyse. Patiënten met een hoge 6-MWD hebben een betere mortaliteit na 3 jaar in vergelijking met patiënten met een lagere 6-MWD bij PAH.21 In een andere studie waren de 6-MWD waarden significant lager bij patiënten met bendopneu en chronische HF met verminderde ejectiefractie.14 De WHO functionele klasse is een sterke voorspeller van de prognose, en studies hebben aangetoond dat een slechtere WHO functionele klasse geassocieerd is met een slechtere 5-jaars overleving.22,23 Bovendien zijn veranderingen in deze functionele klassen bij follow-up geassocieerd met stijgingen en dalingen in overlevingspercentages.24,25 Thibodeau et al. toonden aan dat HF-patiënten met bendopneu een significant slechtere NYHA functionele klasse hadden (p < 0,001).7 Niu et al. rapporteerden dat de frequentie van patiënten met NYHA functionele klasse IV significant hoger was in de bendopneu-groep dan in de niet-bendopneu-groep.14 Bovendien is een associatie gerapporteerd tussen het tijdstip van aanvang van bendopneu en gevorderde NYHA III-IV klasse symptomen.8 In deze context hebben PAH-patiënten met bendopneu een slechte functionele status, en dit weerspiegelt de ernst van de ziekte. De transcutane digitale zuurstofsaturatie was lager in de bendopneu-groep en het verschil was statistisch bijna significant (p = 0,083). Dit resultaat wijst op gevorderde symptomen en WHO functionele klasse en 6-MWD. Ook vonden we in onze studiepopulatie dat een lagere transcutane digitale zuurstofsaturatie bijna een significante voorspeller was van bendopneu in logistische regressie analyse. Het is aangetoond dat dergelijke bevindingen van een slechte functionele status voorspellers zijn van uitkomsten op de lange termijn.26

Bendopneu kan ook worden waargenomen bij ouderen en mensen met obesitas, ongeacht of er sprake is van HF.8 Het mechanisme van bendopneu bij mensen met een hogere BMI is niet duidelijk.6,27 Er zijn echter tegenstrijdige gegevens over de relatie tussen bendopneu en BMI in de literatuur. Dominguez-Rodriguez et al. rapporteerden dat er geen relatie was tussen bendopneu en BMI in tegenstelling tot andere studies.28 In onze analyse was er geen verschil in BMI tussen de patiënten met en zonder bendopneu (p = 0,493). In het REVEAL-register vertoonden oudere mannelijke patiënten (leeftijd > 60 jaar) ook een verhoogd risico op sterfte.29 Er waren echter geen statistisch significante verschillen wat betreft leeftijd, geslacht, bloeddruk en eGFR tussen de twee groepen. Daarom kan onze studiepopulatie worden beschouwd als een leeftijd-sex gematchte groep. Van belang is dat er geen significante verschillen waren in verschillende indicatoren van de ernst van de ziekte, zoals leeftijd, serumnatrium, eGFR en hemoglobine niveau tussen de twee groepen.

Voor zover wij weten, is dit nieuwe symptoom nog nooit eerder gemeld bij PAH patiënten. Wij toonden voor het eerst het bestaan van bendopneu bij PAH-patiënten aan en we toonden ook het klinische belang ervan aan, zoals geëvalueerd door functionele capaciteitsindicatoren, echocardiografische en hemodynamische kenmerken. Al deze resultaten kunnen wijzen op gevorderde symptomen en ziekte-ernst bij patiënten met bendopneu en PAH, evenals HF.