De twee belangrijkste documentatievereisten voor PT/OT zijn het aantonen dat de zorg (1) medisch noodzakelijk en (2) bekwaam is.
Zorg wordt alleen als “bekwaam” beschouwd als het een niveau van complexiteit en verfijning heeft waarvoor de diensten van een therapeut of een assistent onder supervisie van een therapeut nodig zijn. Diensten die niet de uitvoering of supervisie van een therapeut vereisen, worden niet als “bekwaam” beschouwd, zelfs als ze door een therapeut worden uitgevoerd. Auditors vertrouwen vaak op repetitieve of anderszins slechte documentatie om een claim af te wijzen op basis van de conclusie dat therapeutische oefening niet de vaardigheden van een therapeut vereiste.
De vaardigheden van een therapeut kunnen worden gedocumenteerd door beschrijvingen van bekwame behandeling, wijzigingen in de behandeling als gevolg van een beoordeling van de behoeften van de patiënt op een bepaalde behandeldag of wijzigingen als gevolg van vooruitgang die de therapeut voldoende achtte om de behandeling te wijzigen in de richting van de volgende complexere of moeilijkere taak.
Om therapeuten en assistenten te helpen hun documentatie te verbeteren, volgen hieronder voorbeelden van documentatie waaruit de vaardige aard van therapeutische oefeningen duidelijk blijkt. (Bekwame terminologie is rood gemarkeerd.)
1. Patiënt kwam bij de therapie met 3/10 L heuppijn. Patiënte kreeg les in L heup oefeningen om de ROM/kracht van de L heup te vergroten voor een betere balans en algehele pijnvermindering. In zijligging, patiënt geïnstrueerd in 3×10 L heup abductie, L heup extensie met verbale aanwijzingen om de beoogde spiergroepen te isoleren en de juiste oefening te starten. Min A gegeven vanwege zwakte van LE en voorkomen van substitutiebewegingen. Toename van 5 graden in L heup abductie werd bereikt door oefeningen sinds vorige verslagperiode. Patiënt was in staat de oefeningen uit te voeren zonder toename van pijn in voorbereiding op looptraining.
2. In zittende positie werd patiënt geïnstrueerd in LLE versterkende oefeningen om het zakken van de linkervoet tijdens het lopen te verminderen voorafgaand aan functionele mobiliteitstaak. De patiënt had min. verbale aanwijzingen en een visuele demonstratie nodig om met elke oefening te beginnen, waarbij enkelgewichten van 2# werden gebruikt voor flexie/extensie van de knie. Met behulp van rode TB trainde de patiënt dorsiflexie van de enkel, plantairflexie, inversie/draaiing met 3 seconden houdgreep. Maximale verbale cues, tactiele cues en visuele demo vereist om compenserende strategieën te verminderen. PT faciliteerde patiënt om staande oefeningen te doen, inclusief hiel optrekken met BUE steun, gebruik makend van spiegel voor visuele feedback om juiste vorm te verzekeren, 2×15. Verhoogde tijd nodig om uit te voeren en therapeutische rust toe te staan. Patiënt meldt dat de oefeningen hem helpen “minder vaak met mijn voet te slepen.”
3. Patiënt wordt geleid in NuStep-training om biofeedback naar BLE te vergroten, wederkerig patroon na te bootsen en algehele BLE-kracht te vergroten om abnormaal looppatroon te verminderen. Patiënt deed dit 15 minuten lang, waarbij PT intervaltraining van 1-2 minuten met verschillende weerstand faciliteerde. Patiënt had verbale aanwijzingen nodig voor een rechte houding om de cardiopulmonale functie te maximaliseren. O2-monitoring voor, tijdens en na de training met O2-niveaus > 95% om een positieve respons te verzekeren en het risico van desaturatie te verminderen. Patiënt ontkende kortademigheid en gaf aan precies goed te zijn.
4. Patiënt geïnstrueerd in BLE ligfiets training om de algehele functionele activiteitstolerantie en LE kracht te verhogen om balans te maximaliseren en valpartijen te verminderen tijdens mobiliteit. PT leidde patiënt x 18 minuten waarbij 2 therapeutische rustpauzes nodig waren vanwege klachten van vermoeidheid en verhoogde ademhaling. PT gebruikte de Modified Borg Scale en de patiënt rapporteerde 2/10 tijdens de oefening. O2 > 96% bij controle tijdens rustpauzes, RR 22 na inspanning, 18 bij uitgangswaarde. Patiënt ook geïnstrueerd in ademhaling met gesloten lippen om klachten van kortademigheid te verminderen en gebruik van energiebesparingstechnieken te stimuleren. In staat om na te bootsen na visuele demonstratie met goede uitvoering.
5. Patiënt arriveerde bij ervaren OT met klachten over 5/10 R-schouderpijn die het aankleden van de UE beperkt. R-schouder ROM-metingen uitgevoerd als volgt: OT beoordeelde en mat R schouder flexie: 60 graden, ABD: 58 graden, EXT: 20 graden, IR: 20 graden, ER: 25 graden. Patiënt geïnstrueerd in de volgende oefeningen om de ROM van de R-schouder te verhogen, stijfheid te verminderen en het pijnniveau te verlagen: katrollen 1-2 minuten x 3 trials om schouderflexie te verhogen met korte rust tussen de trials. Patiënt meldde geen toename van pijn. OT individualiseerde en instrueerde patiënt in AROM-oefeningen om het bereik van de patiënt in de pijnvrije zone als volgt te maximaliseren: IR/ER, abd/add 1×10, extensie met 3 seconden vasthouden. Patiënt meldde “het voelt losser”. Patiënt zei na de sessie 3/10 pijn te hebben, wat wijst op positieve resultaten van de gerichte oefeningen.
6. PT heeft patiënt na de schatting opgeleid in B-handversterkende oefeningen om de algehele grip/pincer grijpen te verbeteren. Patiënt trainde in de volgende oefeningen met matig weerstand biedende putty om grove greep en verschillende knijpers te verbeteren: grove greep, oppositie, abd/add, tip knijp. Patiënt had vc en visuele demonstratie nodig om het correct uit te voeren. Na de oefening beoordeelde en mat OT de bruto-greep: 40# L, 42# R, tip pinch 7# bilateraal (een verbetering van 2# elke hand voor bruto-greep en 1# verbetering bilateraal voor tip pinch ten opzichte van de vorige sessie). Patiënt ontkende pijn, klaagde alleen over algehele “zwakte”. Patiënt meldde functionele vooruitgang met het openen van potjes als voorbereiding op voeding en verzorgingstaken.
7. Patiënt geïnstrueerd in de volgende oefeningen om ROM van L-pols/hand te vergroten, stijfheid te verminderen, pijn te verminderen om L-hand te kunnen gebruiken voor taken s/p wrist fx. Patiënt heeft nu toestemming om te beginnen met ROM oefeningen volgens MD documentatie. Patiënt is dominant in de L hand. Patiënt wordt geïnstrueerd in L pols flex/ext, radiale/ulnaire deviatie, oppositie, vinger abd/add, MCP flex/ext, PIP flex/ext 2×10 met therapeutische rust indien nodig. Tactiele, verbale en visuele signalen zijn nodig om de beoogde spiergroepen te isoleren. Patiënt had moeite met radiale/ulnaire deviatie, dus OT stabiliseerde de patiënt bij het polsgewricht om het nauwkeurig uit te voeren en de patiënt was in staat het uit te voeren met over het algemeen minder pijn.
8. Patiënt geïnstrueerd in UE bike om UE ROM en kracht te maximaliseren voor verbeterde algehele functie in taken. OT beoordeelde de taak op basis van de reactie van de patiënt op de oefening. Patiënt kreeg instructies voor 5 minuten weerstand van niveau 1, daarna 5 minuten weerstand van niveau 2 en ten slotte weerstand van niveau 3 voor de rest van de taak. Patiënt ontkende SOB of pijn, maar meldde “dat was een goede training.” O2 werd gecontroleerd voor, tijdens en na de oefening met waarden > 94%. Er werden mondelinge aanwijzingen gegeven om de houding te verbeteren en de ademhaling met gesloten lippen uit te voeren om de functionele tolerantie te maximaliseren. Er was meer tijd nodig voor een goede positionering voorafgaand aan de oefening om een optimale uitvoering van de taak te garanderen.
9. Patiënt meldt zich aan bij ervaren PT na CHF-exacerbatie met melding van ademnood bij ambulante verplaatsing. Patiënt wordt voorgelicht over het gebruik van functionele activiteitstolerantietrainingstechnieken om de algehele longfunctie te verbeteren. O2- en RR-niveaus werden tijdens de oefening nauwlettend in de gaten gehouden zonder abnormale respons ten opzichte van de uitgangswaarde toen de patiënt werd beoordeeld. De PT hielp de patiënt bij het uitvoeren van de activiteitstolerantietaak met UE en LE x 5 minuten x 2 proeven met rust tussen de proeven. Patiënt verklaarde, “wow ik ben echt uit vorm,” maar met onderwijs over energiebesparingstechnieken, was hij in staat de taak te volbrengen.
10. Patiënt meldt zich bij ervaren PT na een val in de badkamer van de patiënt met pijn aan de R-zijde van de heup en algehele zwakte tot gevolg. Zonder PT loopt de patiënt het risico verder achteruit te gaan, omdat hij alleen woont en ik alle taken kon uitvoeren. Vanwege de pijn aan de R-zijde van de heup, had de patiënt moeite om uit bed te komen. In rugligging, patiënt geïnstrueerd in R heup abd/add, flex/ext, bridging 3×10 met tactiele begeleiding vanwege zwakte. Meer tijd nodig vanwege pijn in de R-heup en om de juiste vorm te waarborgen om letsel te voorkomen. Verdere geschoolde diensten nodig om verzwakte RLE te versterken. OT ontwikkelde HEP en patiënt geïnstrueerd in zelf ROM/strekken om I te verhogen met HEP voor BUE oefeningen. Voorgelicht over geïndividualiseerd HEP-programma, oefeningen bekeken en gefaciliteerd met minimale vc om te beginnen. OT hielp patiënt met scap elevatie/depressie, scap retractie/protractie met 1×10 met 10 seconden vasthouden. Patiënt geïnstrueerd in groene TB oefeningen voor borst fly, schouder abd, schouder flexie, elleboog flexie en extensie 2×15. OT aangepast taken als nodig is om therapeutische rust nodig om kracht en functionele tolerantie te maximaliseren. Patiënt heeft verdere training nodig om ervoor te zorgen dat hij zich de HEP herinnert en er goed mee omgaat voordat hij ontslagen wordt.
12. Patiënt kwam bij PT met 4/10 R heuppijn. Patiënt opgeleid en geïnstrueerd in oefeningen voor de R heup om de ROM/kracht van de R heup te vergroten voor een betere balans, pijnvermindering, evenals versterking van de kern om compenserende strategieën te verminderen voor een betere houding. In zijligging werd de patiënt geïnstrueerd in 3×10 abductie van de R heup met gewichten van 2,5 kg, vooroverliggende extensie van de L heup, achteroverliggende enkelvoudige beenheffing tot maximale tolerantie van de patiënt. In staat om 15 van elke oefening uit te voeren voordat de taak wordt aangepast vanwege vermoeidheid. Pt geïnstrueerd in posterior pelvic tilts 3×10 met 3 sec hold. PT verlaagde de taak naar staande enkelvoudige beenstanden voor heupflexie en abd op compliant oppervlak 3×10. Patiënt voltooide staande Achilles stretch 3x 30sec met mod verbale cues voor techniek en om pijnvrij bereik in te nemen. Min A verstrekt vanwege RE zwakte en voorkomen van substitutiebewegingen. PT beoordeelde vooruitgang als volgt: Toename van 4 graden R heup flexie, 3 graden heup abductie en 2 graden in extensie post ther ex in vergelijking met vorige sessie. Patiënt was in staat om te oefenen zonder toename van pijn als voorbereiding op looptraining.
13. PT ontwikkelde functioneel activiteitstolerantieprogramma en instrueerde patiënt in NuStep-training om biofeedback naar BLE te verhogen, wederkerig patroon na te bootsen en algehele LE-kracht te verhogen om abnormaal looppatroon te verminderen. In totaal 15 minuten, waarbij PT de patiënt begeleidde met intervaltraining van 1-2 minuten met toenemende weerstand. O2 werd gecontroleerd voor, tijdens en na de oefening met O2 niveaus > 95%. PT gaf aanwijzingen om de heupen in neutrale positie te houden tijdens de oefening, aanwijzingen om de SPM >55 te houden, aanwijzingen voor ademhaling met gesloten lippen. RR <20 na taak en RPE 2. Onder leiding van PT voltooide patiënt taak met symmetrische beweging in 90% van de tijd.
14. Patiënt geïnstrueerd in RLE-oefeningen om de kracht van het gewricht te vergroten s/p R-knieprothese. PT instrueerde patiënt in de volgende oefeningen om functionele ROM te verbeteren om een verbeterd looppatroon te vergemakkelijken en valrisico te verminderen bij staande taken. Patiënt kreeg instructies voor AROM met enkel been optrekken met maximale vc en tactiele aanwijzingen om zich te richten op de contractie van de quad, quad sets (3 sec spiercontractie met maximale vc en tactiele aanwijzingen, hielglijders met 3 sec vasthouden in gebogen positie, heup abd met knie ext 2# met aanwijzingen om de heup in neutrale positie te houden en algehele correctie van de techniek. Patiënt ging deze sessie verder met staande muur squats met fysio bal en min A, hielverhogingen met BUE steun en aanwijzingen voor houding. Patiënt met maximale aanwijzingen voor houding om rompzwaai bij staande taken te verminderen. Patiënt met o.a. “pijn” maar geen melding van pijn tijdens de oefeningen. Patiënte kwam bij OT voor betrokkenheid bij incontinentiemanagement, inclusief PME’s om urinaire aandrang te verminderen. Patiënte meldde 3 episodes van nocturie, waardoor het risico op vallen toenam. OT ontwikkelde een programma en de patiënt werd geïnstrueerd in verschillende oefeningen om de bekkenspieren te versterken, de aandrang te verminderen en de controle over de blaas te behouden, waardoor het risico op vallen zou afnemen. Patiënte werd geïnstrueerd in glute squeeze, Kegels, heup abd, heup add met bekkenbodemactivatie, telkens 5 seconden vasthouden 3×10. Patiënt had een eerste visuele demonstratie nodig om de doelspieren te kunnen isoleren en de overdracht te vergroten. Na de interventie was ze in staat om de oefening uit te voeren met onderbroken aanwijzingen voor tempo en aan het werk blijven. Aan het eind van de sessie verklaarde de patiënt: “Ik merk dat ik het langer kan volhouden.”
16. Patiënt kwam bij therapie aan met RLE zwakte en verminderde hiel contact tijdens de beoordeling van het lopen. PT hielp de patiënt met het staand strekken van de achillespees en het zittend strekken van de quad en de HS, elk 3 keer 30 seconden met mod-cues voor techniek en te voltooien binnen een pijnvrij bereik voor een verbeterd looppatroon en maximale ROM.
17. Patiënt kwam op therapie 6 weken na R humerusfractuur. Nieuwe orders van arts voor patiënt om te beginnen met ROM volgens protocol. Patiënt voorgelicht over doel en geïnstrueerd in Codman’s oefening x 1 minuut x 5 RUE met de klok mee, daarna tegen de klok in. O.K. zorgde voor stabilisatie van de schouder om de juiste vorm te verzekeren en letsel te voorkomen. Maximale vc om goed uit te voeren. Patiënt had staande rustpauzes nodig tussen elke set en 2 zittende rustpauzes in totaal. Patiënt werd beperkt door pijn en vermoeidheid, maar met aanmoediging en stabilisatie, verbetering en tolerantie genoteerd.
18. Patiënt arriveerde op OT met R UE zwakte s/p CVA. Na de schatting om de spiercontractie te vergemakkelijken, kreeg de patiënt instructies voor de volgende oefeningen om de vrijwillige spierbeweging te verbeteren. Patiënt werd geïnstrueerd in GE handdoek dia’s flexie/extensie en horizon add/abd op tafel 3×10 met hulp van LUE indien nodig; OT faciliteerde echter dwangtherapie om beweging van RUE te vergroten. Patiënt soms gefrustreerd, maar OT gaf hand over hand waar nodig en patiënt met resultaat verbeterde prestaties.
19. Patiënt komt naar therapie met klachten van ischias. Patiënt geïnstrueerd in piriformis, hamstring stretch x 5 BLE, telkens 30 seconden vasthouden. Patiënt heeft mod vc nodig met visuele demo om goed uit te voeren om letsel te voorkomen. Taak aangepast en gewijzigd in reactie op de klachten van de patiënt, echter, patiënt met toegenomen pijn tot 8/10 met strekken. PT stopte met taak om programma te verminderen en te richten op pijnbestrijding.
20. Patiënt loopt risico op toename van rugpijn zonder training om kernspieren te stabiliseren. PT instrueerde patiënt in verschillende oefeningen om de kernspieren te verstevigen om klachten van rugpijn te verminderen. In rugligging positioneerde patiënt zich goed om te trainen in achterwaartse bekkenkantelingen, abdominale crunches 2x 15. Verbale en tactiele aanwijzingen werden gegeven om de beoogde spiergroepen te isoleren en substitutiemethoden te verminderen. PT deelt taak in om staande zijwaartse crunches uit te voeren met 5# gewicht x 10 elke kant met CGA op sommige momenten voor evenwicht. Patiënt kreeg vervolgens instructies voor 30 seconden planken x 3 met rustpauzes tussen de planken om de tolerantie te maximaliseren. Volgende sessie minimaal 40 seconden op de planken, maar moedig patiënt aan dit te voltooien tot punt van vermoeidheid.
Woorden/zinnen die helpen om deskundige zorg te documenteren staan hieronder. Onthoud echter dat het gebruik van een of twee van deze woorden/zinnen op zich nog geen blijk is van bekwame zorg. De therapeut of assistent moet deze sleutelwoorden/zinnen gebruiken in aantekeningen zoals de voorbeelden hierboven.
– Gegradueerd
– Gefaciliteerd
– Geïnstrueerd
– Gemodificeerd
– Aangepast
– Gecontroleerd
– Beoordeeld
– Betrokken
– Gestabiliseerd
– Gestuurd
– Verminderd
– Vastgesteld
– Geïndividualiseerd
– Compenserende strategieën
– Uitgelokt
– Patiënt loopt risico op…
– Geremd
– Gebruikt
– Verbale/visuele/tactiele aanwijzingen voor een betere herinnering, probleemoplossing, volgorde of algehele techniek
Woorden en zinnen die therapeuten en assistenten moeten vermijden omdat ze vaak blijk geven van een gebrek aan bekwame zorg zijn onder andere:
– Goed verdragen
– Repeterende taal (niet individualiseren van sessies/kopiëren van kenmerk)
– Observeren
– Superviseren
– Doorgaan met POC
