Vijftien procent van de volwassenen ervaart op enig moment in hun leven pijn in de plantaire regio en de hiel. De oorzaken zijn onder meer het tarsale tunnelsyndroom, dat een ondergediagnosticeerde aandoening kan zijn. Doneddu et al. verwijzen naar een literatuuronderzoek waaruit bleek dat TTS het vijfde meest gepubliceerde zenuwcompressiesyndroom was in de wetenschappelijke literatuur van 1 januari 2016 tot 1 juni 2016, met 134 artikelen, vergeleken met 2450 geïndexeerde artikelen voor carpaal tunnel syndroom.
Er zijn drie methoden voor decompressie van de nervus tibialis en zijn takken: open chirurgie, endoscopische chirurgie, en echogeleide chirurgie .
Volgens de auteurs varieert het succespercentage van tarsale tunnelchirurgie met open of endoscopische decompressie van 44% tot 96% . De variatie in de resultaten is voornamelijk te wijten aan de selectie van patiënten, de duur van het klinisch beloop en de chirurgische techniek. Betere resultaten werden waargenomen bij patiënten met ruimte-innemende laesies. Sommige auteurs concluderen dat de chirurgische resultaten slechter zijn bij idiopathische TTS en ook wanneer het klinische beloop langer dan 1 jaar duurt. Daarentegen zijn de resultaten gunstiger wanneer het beloop korter is dan 10 maanden en de chirurgische techniek gericht is op decompressie van de proximale en distale tarsale tunnel, dus decompressie van drie of vier mediale tarsale tunnels. Het is belangrijk om de patiënt uit te leggen dat de symptomen van tintelingen, pijn en zwelling na de operatie kunnen toenemen en dat het tot een jaar kan duren voordat ze volledig zijn verdwenen terwijl de zenuwvezels regenereren en de axonspiegels naar normaal terugkeren.
De gedocumenteerde postoperatieve complicaties van deze technieken zijn onder andere verminderde wondgenezing, infectie, en keloïdvorming. Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) is ook gemeld als een zeldzame sequela van chirurgie; echter, laesies van de calcaneale takken kunnen causalgia in het hielgebied produceren.
Voor zover wij weten, is dit de grootste gerapporteerde chirurgische serie voor het tarsale tunnelsyndroom en de eerste die de resultaten beschrijft van de echogeleide release van de proximale en distale tarsale tunnels bij TTS.
Van de groep van 81 patiënten die echogeleide tarsale tunnel release ondergingen, was de minimale postoperatieve follow-up 18 maanden (3, 6, 12, en 18 maanden). In totaal behaalde 76,54% van de patiënten uitstekende resultaten, 13,58% goede resultaten, en 9,87% slechte resultaten, volgens de Takakura schaal (Fig. 3). Deze percentages zijn vergelijkbaar met die van andere auteurs die open of endoscopische decompressie van de drie of vier tarsale tunnels hebben uitgevoerd. Als we onze resultaten vergelijken met die van Mullick at al. , met ongeveer dezelfde steekproefgrootte, is ons percentage patiënten met uitstekende resultaten (76,54%) zeer vergelijkbaar met dat verkregen door Mullick at al. (82%). De auteurs schrijven de goede resultaten toe aan de decompressie van de vier tarsale tunnels en het uitvoeren van een opening en resectie van het abductor hallucis septum om één lange distale tunnel te creëren. Onze echogeleide techniek omvat geen excisie van het septum; in plaats daarvan wordt de diepe fascie van de abductor geopend in de twee distale tarsale tunnels en daardoor gedecomprimeerd en vergroot (Fig. 4).
Punt van de release en positie van de belangrijkste structuren: compressie van de MPN, LPN en eerste calcaneale tak versus decompressie van de MPN
Dit zou een beperking kunnen zijn in onze echogeleide operatietechniek; de resultaten zijn echter vergelijkbaar met die verkregen door andere auteurs. In onze praktijk reserveren wij septumexcisie, gepaard gaande met inwendige neurolyse van de zenuwen, voor patiënten met slechte resultaten na echogeleide release.
Mullick et al. verkregen een gunstiger resultaat bij patiënten met symptomen die minder dan 10 maanden aanhielden. Bovendien stelt Sammarco dat zijn resultaten tijdsafhankelijk waren; met andere woorden, de meest bevredigende resultaten werden verkregen bij patiënten die minder dan 1 jaar symptomen ondervonden.
In onze serie was het gemiddelde beloop van de symptomen bij de 81 patiënten 31 maanden. Het gemiddelde beloop was 22,6 maanden voor patiënten met uitstekende resultaten, 45,8 maanden voor patiënten met goede resultaten, en 79,2 maanden voor patiënten met slechte resultaten. In onze klinische serie hadden de patiënten met goede en slechte resultaten een langer klinisch beloop, wat een belangrijk gegeven is om in gedachten te houden bij de postoperatieve resultaten van tarsale tunnel decompressie. Daarom worden onze resultaten, zoals waargenomen in studies van andere auteurs, beïnvloed door de duur van het klinische beloop; namelijk, de resultaten waren uitstekend bij een korter beloop en slecht bij een langer beloop. De acht patiënten met slechte resultaten hadden palliatieve behandeling nodig, zoals radiofrequentie, zenuwblokkade met bupivacaïne, en steroïden; vijf patiënten hadden open chirurgie nodig om neurolyse en septumexcisie uit te voeren; en nog eens drie patiënten ondergingen een neurotomie met het oog op verbetering van hun levenskwaliteit.
De resultaten verkregen bij patiënten met bilaterale TTS-symptomen waren niet bemoedigend, aangezien slechts 2 van de 16 patiënten uitstekende scores behaalden, 6 patiënten goede scores, en 8 slechte scores. Daarom toont het overzicht aan dat het resultaat slechter is voor patiënten met bilaterale symptomen in tegenstelling tot unilaterale pathologie. De slechte resultaten van patiënten met bilaterale pathologie zouden te wijten kunnen zijn aan het feit dat, hoewel de tests voor het opsporen van reumatische pathologie negatief waren, zij mogelijk leden aan een of andere verborgen reumatische ziekte die het perifere zenuwstelsel aantast.
Een interessante bevinding is dat het teken van Tinel bij alle patiënten in de eerste maand verergerde en later normaliseerde tot de preoperatieve intensiteit. Deze exacerbatie is een positieve postoperatieve indicator voor een goed klinisch beloop, volgens Ahmad et al.
Een andere relevante bevinding is dat de patiënten die uitstekende of goede resultaten behaalden, verbeteringen begonnen op te merken vanaf de zesde maand (Fig. 3). Daarom moeten patiënten geïnformeerd worden om een geleidelijk herstel te verwachten met een vermindering van de symptomen van 6 tot 12 maanden na tarsale tunnel decompressie chirurgie, in plaats van een onmiddellijke verbetering. Er is gesuggereerd dat de zenuwvezels tot een jaar nodig kunnen hebben om te regenereren en axon niveaus te herstellen na decompressie.
De meest voorkomende postoperatieve complicatie was oppervlakkige hematoomvorming, die intraoperatief werd verminderd door adrenaline in de decompressiebanen te injecteren na vrijgave. De hematomen werden spontaan gereabsorbeerd. Bij zes voeten trad postoperatieve lokale anesthesie op in de hielregio, overeenkomend met de mediale calcaneale tak, die spontaan oploste met orale vitamine B (Hidroxil, B1-B6-B2, Almirall, Barcelona, Spanje) gedurende 2-3 maanden.
In de gevallen die slechte resultaten opleverden, werd een MRI-scan uitgevoerd om te beoordelen of er postoperatieve fibrose was. In tegenstelling tot open chirurgie, vertoonde echogeleide chirurgie geen tekenen van significante postoperatieve fibrose, die slechte resultaten kan opleveren. Evenzo bracht ons onderzoek geen problemen aan het licht met betrekking tot dehiscentie, slechte genezing, of complex regionaal pijnsyndroom, wat een groot voordeel is van het gebruik van de ultrasound-geleide chirurgische techniek voor patiënten met veneuze insufficiëntie, diabetes, en andere ziekten die de genezing kunnen vertragen.