Free Press

CASE SUMMARY

Een 59-jarige vrouw met een gewicht van 69 kg. (69 kg) en geen noemenswaardige medische voorgeschiedenis presenteerde zich met acute pijn in de linkerschouder en beperkte bewegingsuitslag die begon minder dan 24 uur na ontvangst van het tetanus- en difterievaccin (Td) voor routine-prophylaxe. De patiënt ontkende koorts, eerdere schouderpijn, trauma, overmatig tillen, trekken of sporten. Bij lichamelijk onderzoek had de patiënt een beperkt bewegingsbereik, pijn bij actieve en passieve beweging, en gevoeligheid boven de tuberositeit van het deltaspiertje. De reflexen, kracht en gevoel van de patiënt waren intact. Na minimale verlichting met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) werd een niet-versterkte magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de linker humerus verkregen.

Een MRI die 6 weken na het begin van de symptomen werd uitgevoerd, toonde een hoogwaardige partiële-diktescheur van de pees van de teres minor aan. Op grond van deze bevindingen werd een consult bij de orthopeed aanbevolen. Ten tijde van het bezoek aan de orthopeed, 7 weken na het begin van het letsel, waren de symptomen van de patiënte drastisch verbeterd. De patiënt meldde minimale pijn bij bepaalde bewegingen, zoals aankleden. Het lichamelijk onderzoek was positief voor minimale gevoeligheid op de deltoideus insertieplaats. Reflexen, gevoel en kracht bleven behouden. Gezien de verbetering van de symptomen werd een conservatieve behandeling aanbevolen. De patiënt werd gestart met een kuur NSAIDs en doorverwezen naar de fysiotherapie voor rotator cuff stretching en versterking. Bij 2-maanden follow-up, de patiënt was terug naar haar basislijn zonder schouder pijn.

IMAGING FINDINGS

Een MRI uitgevoerd 6 weken na het begin van de symptomen aangetoond uitgebreide oedeem rond de teres minor myotendineuze kruising en pees (figuur 1). Er was een geassocieerde hoogwaardige partiële-dikte scheur van de teres minor pees (figuur 2). Begeleidende reactieve humerus subcorticale oedeem bij de teres minor pees insertie werd ook opgemerkt (figuur 2).

DIAGNOSIS

Isolated teres minor tear, a shoulder injury related to vaccine administration

DISCUSSION

Voorbijgaande pijn, erytheem, en verharding zijn algemeen ervaren symptomen na vaccinatie toediening in de schouder. Infrequent, echter, kunnen vaccins resulteren in een entiteit gedocumenteerd als schouderletsel gerelateerd aan vaccintoediening (SIRVA) door het National Vaccine Injury Compensation Program. Symptomen van SIRVA zijn aanhoudende schouder- en armpijn, bewegingsbeperking, bursitis en brachiale palsies. Weinig gerapporteerde gevallen in de literatuur definiëren de beeldvormende bevindingen met betrekking tot deze entiteit. Voor zover wij weten, melden wij het eerste geval van een geïsoleerde teres minor rotator cuff scheur na toediening van het Td vaccin.

Tijdelijke schouderpijn na toediening van het vaccin is een vaak voorkomend verschijnsel. Significante subcutane weke delen zwelling in de geïnjecteerde arm kan worden gezien op echografie. Deze bevindingen zijn het gevolg van een lokale ontstekingsreactie na vaccinaties. Langdurige schouderpijn en bewegingsbeperkingen na toediening van vaccins kunnen echter verband houden met SIRVA, een zeldzaam verschijnsel dat wordt beschreven als een complicatie van onjuiste toediening van vaccins, vaak op een injectieplaats die te hoog op de schouder is gelegen. Het resultaat is een immuungemedieerde ontstekingsreactie plaatselijk in de schouder.1 De langdurige immuungemedieerde ontstekingsreactie die in SIRVA wordt gewaardeerd, is een voorbeeld van een type III overgevoeligheidsreactie (Arthus).2 Dit fenomeen is te wijten aan de reactie van het lichaam op eerder verblijvende antilichamen (een eerdere Td-injectie in het geval van onze patiënt) tegen de nieuw geïnjecteerde antigenen. Bij onze patiënt weerspiegelen het oedeem in de humeruskop en de scheur in de teres minor, die op de MRI te zien zijn, de gevolgen van een directe naaldinslag en een langdurige immuunreactie.

In de literatuur zijn minder dan 30 gevallen gemeld die verband houden met SIRVA. De grootste studie, door Atanasoff et al, omvatte 13 gevallen waarin patiënten een vaccinatie kregen tegen influenza, Td, Tdap, of humaan papillomavirus en langdurige schouderpijn ontwikkelden met geassocieerde bursitis, tendonitis, en/of rotator cuff scheuren zoals gezien op MRI.1 Gevallen van SIRVA zijn ook gemeld na andere vaccins, waaronder pneumokokken en hepatitis.3,4

Nagenoeg alle gemelde gevallen tonen vergelijkbare radiografische bevindingen in verband met SIRVA, waaronder subacrominale en subdeltoideus bursitis, tendonitis, supraspinatus en infraspinatus rotator cuff scheuren, en beenmerg oedeem. Slechts één verslag met teres minor pathologie is beschreven in de literatuur.5 In deze studie, ervoer een 60-jarige vrouw langdurige pijn in de linkerschouder na het ontvangen van het Tdap vaccin. De daaropvolgende MRI toonde een scheur van 0,6 x 0,8 cm partiële dikte van de infraspinatous pees die zich inferieur uitbreidde naar het superieure deel van de teres minor pees.

Isolate scheuren van de teres minor pees zijn zeldzaam. Zij komen meer voor in de setting van traumatische posterieure schouder dislocatie of in combinatie met supraspinatus en infraspinatus pees scheuren.6,7 Wij rapporteren een eerder onbeschreven geval van een geïsoleerde teres minor rotator cuff scheur na toediening van het Td vaccin. De bedoeling van deze studie is niet om vaccin aarzeling aan te moedigen, maar om de differentiaal diagnose van langdurige schouderpijn in de context van recente immunisatie te verbreden en om de techniek te bespreken.

Onze patiënt ervoer tekenen en symptomen die consistent zijn met eerder gerapporteerde gevallen van SIRVA. De patiënte ontwikkelde aanhoudende schouderpijn en een beperkt bewegingsbereik in de setting van recente vaccinatie en geen medische voorgeschiedenis van schouder disfunctie. Bovendien begonnen haar symptomen 6 weken na aanvang te verbeteren. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met die beschreven door Dumonde et al, die aantoonden dat antigeen geïnjecteerd in synoviaal weefsel resulteerde in een langdurige immuunrespons die 6 weken duurde, waarna de symptomen begonnen te verbeteren.8

Een beslissing over naaldlengte en injectieplaats moet voor elke persoon worden genomen op basis van het toe te dienen volume vaccin, injectietechniek, grootte van de deltaspier, dikte van het vetweefsel op de injectieplaats, en diepte onder het spieroppervlak waarin het materiaal moet worden geïnjecteerd. De meeste vaccins worden intramusculair toegediend in de deltaspier of het anterolaterale aspect van de dij. De deltaspier wordt aanbevolen voor injecties met een klein volume, bijvoorbeeld vaccinaties. Dit verhoogt de immunogeniciteit van het vaccin en minimaliseert bijwerkingen op de injectieplaats. Voor intramusculaire injecties moet de naald lang genoeg zijn om de spiermassa te bereiken en te voorkomen dat het vaccin in de onderhuidse weefsels sijpelt, maar niet zo lang dat de onderliggende zenuwen, bloedvaten of beenderachtige structuren worden aangetast. Intramusculaire injecties moeten worden toegediend in een hoek van 90 graden ten opzichte van de deltaspier met een 22-25 gauge naald. Volgens de Centers for Disease Prevention and Control (CDC) is voor mannen en vrouwen die <130 lbs (<60 kg) wegen een naald van 5/8-1 inch voldoende voor een intramusculaire injectie in de deltaspier. Voor mannen en vrouwen die 60-70 kg wegen, is een naald van 1 inch voldoende.9

De potentiële risico’s van onderpenetratie van vaccins zijn welbekend, waaronder lokale dermatologische reacties en verminderde immunogeniciteit. Minder bekend zijn echter de nadelige effecten van overpenetratie en het risico van letsel diep in de deltaspier bij gebruik van de door de CDC aanbevolen naaldlengtes. Lippert et al toonden aan dat patiënten die in de schouder gevaccineerd worden met de door de CDC aanbevolen naaldlengtes van 5/8, 7/8 en 1 inch, respectievelijk 11% (16 van de 150), 55% (83 van de 150) en 61% (92 van de 150) risico lopen op overpenetratie.10 De auteurs stelden een vaccinatiemodel op basis van gewicht voor, waarbij een naald van 1/2 inch zou worden gebruikt bij vrouwen ≤70 kg en mannen ≤75 kg, een naald van 5/8 inch bij vrouwen 70-115 kg en mannen 75-140 kg, en een naald van 7/8 inch of langer bij vrouwen van 115 kg of meer en mannen van 140 kg of meer. Voorts stelden de auteurs dat deze op het gewicht gebaseerde naaldlengtes een overpenetratie van 0% en een onderpenetratie van 10% zouden kunnen opleveren. Bodor et al. gebruikten echografie om vast te stellen dat de sub-deltoideus slijmbeurs 3-6 cm voorbij de laterale rand van het acromion reikte en 0,8-1,6 cm diep tot het huidoppervlak.3 De auteurs concludeerden dat de sub-deltoideus bursa gemakkelijk bereikbaar is met een 1 inch naald, waardoor het een potentiële verwondingsplaats is tijdens het toedienen van het vaccin.

Gezien deze aanbevelingen, zou onze patiënt met een gewicht van 69 kg een 1/2 inch naald nodig hebben, aanzienlijk korter in lengte vergeleken met die aanbevolen door de CDC, waardoor mogelijk SIRVA wordt voorkomen. Bij deze patiënt met een kleine spiermassa werd echter een naald van 1 inch gebruikt. Daarom is het zeer aannemelijk dat er een te grote penetratie was van het vaccin door de deltoideus in de teres minor pees bij zijn insertie op het posterieure aspect van de grote tuberositas van de humerus met als gevolg een gedeeltelijke scheuring van de teres minor pees.

CONCLUSIE

Lange schouderpijn en bewegingsbeperking na toediening van het vaccin zouden clinici ertoe moeten aanzetten om SIRVA als boosdoener uit te sluiten. Het is noodzakelijk bij het toedienen van vaccins om binnen de deltaspier te blijven en over-penetratie in de rotator cuff pezen te vermijden omdat dit kan leiden tot SIRVA. Tenslotte moet SIRVA worden beschouwd als een plausibele oorzaak bij geïsoleerde teres minor pees pathologie in de juiste klinische setting.

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccin. 2010; 28(51):8049-8052.
2. Siegrist CA. Mechanismen die ten grondslag liggen aan bijwerkingen van vaccins. J Comp Pathol. 2007; 137:Suppl 1, S46-50.
3. Bodor M, Montalvo E. Vaccinatie-gerelateerde schouder disfunctie. Vaccin. 2007; 25(4):585-587.
4. Degreef I, Debeer P. Post-vaccinatie frozen shoulder syndrome. Verslag van 3 gevallen. Acta Chir Belgi. 2012; 112(6):447-449.
5. Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Vaccinatie geïnduceerde rotator cuff scheur: A case report. Case Reports in Internal Medicine. 2015; 2(3):18-21.
6. Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. Tear of the posterior shoulder stabilizers after posterior dislocation: MR imaging and MR arthrographic findings with arthroscopic correlation. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(3):763-768.
7. Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Arthroscopic Treatment of Isolated Teres Minor Tendon Tear: A Case Report. Clinics in Shoulder and Elbow. 2015; 18(3):159-161.
8. Dumonde DC, Glynn LE. The production of arthritis in rabbits by an immunological reaction to fibrin. Br J Exp Pathol. 1962; 43(4):373-383.
9. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
10. Lippert WC, Wall EJ. Optimale intramusculaire naald-penetratie diepte. Pediatrics. 2008; 122(3):556-563.

Back To Top