Free Press

Het vermogen om de borstholte volledig te draineren, locaties van pleuravocht op te lossen, alle aspecten van de pleurale ruimte volledig zichtbaar te maken en de morbiditeit van een thoracotomie te vermijden, heeft thoracoscopie aantrekkelijk gemaakt voor de behandeling van empyomen en hemothorax.

Patiëntselectie

Het vermogen om de borstholte volledig te draineren, locaties van pleuravocht op te breken, alle aspecten van de pleurale ruimte volledig zichtbaar te maken en de morbiditeit van een thoracotomie te vermijden, heeft thoracoscopie aantrekkelijk gemaakt bij de behandeling van empyomen en hemothorax.

Tabel 1: Laboratoriumcriteria voor de drainage van empyema

Patiënten hebben onder meer de volgende kenmerken die erop wijzen dat een invasieve ingreep noodzakelijk zal zijn om het empyema op te lossen:

Een effusie die meer dan 50% van de hemithorax in beslag neemt of die gelokaliseerd is;

Een positieve Gram-kleuring of kweek van het pleuravocht;

Een purulent pleuravocht met een pH lager dan 7,5 of een glucose lager dan 60,5.20 of een glucosewaarde van minder dan 60,

Een melkzuurdehydrogenasespiegel van meer dan driemaal de bovennormale grens voor serum.

Patiënten bij wie door middel van thoracentese is aangetoond dat zij een geïnfecteerde pleurale effusie hebben en die voldoen aan de laboratoriumcriteria voor interventie, komen in aanmerking voor thoracoscopische decorticatie.

Wanneer het empyema zich in het exudatieve of fibrinopurulente stadium bevindt en ongeveer 3 weken of korter aanwezig is, is thoracoscopische interventie meestal succesvol (video 1, video 2 hieronder). Wanneer het empyema langer dan 3 weken aanwezig is (organiserende fase), kan het moeilijker zijn om een adequate decorticatie uit te voeren als gevolg van dichtere verklevingen en de aanwezigheid van een adhesieve pulmonale viscerale schil. Patiënten met een exsudatief of fibrinopurulent empyema kunnen bijna altijd met thoracoscopie worden benaderd; CT-scan is niet nuttig om te voorspellen bij welke patiënten thoracotomie nodig zal zijn. Conversie naar een open thoracotomie wordt indien nodig uitgevoerd en mag niet worden beschouwd als een mislukking van de thoracoscopie, maar eerder als een volwassen chirurgisch oordeel. Thoracoscopie is ook aangewezen wanneer de aard van het pleurale proces niet is gediagnosticeerd, omdat dan een gerichte pleurale biopsie kan worden verricht die de diagnose waarschijnlijk zal stellen en de morbiditeit van een thoracotomie kan worden vermeden. Andere indicaties voor thoracoscopische decorticatie zijn hemothorax en mediastinale debridement bij patiënten met descending mediastinitis.

Eerdere thoracotomie, eerdere pleurodese met talk en eerder empyema zijn relatieve contra-indicaties voor thoracoscopie. Het niet kunnen verdragen van single lung ventilation en de aanwezigheid van een fibrothorax zijn contra-indicaties voor het uitvoeren van thoracoscopische decorticatie. Patiënten die een empyema ontwikkelen na een slokdarmperforatie moeten niet thoracoscopisch maar via thoracotomie worden behandeld.

CT-scan van de borstkas geeft informatie over de plaats, de mate van lokalisatie, de uitgebreidheid van het empyema en het onderliggende longparenchym (figuur 1). Het is niet ongebruikelijk dat een organisme niet wordt geïdentificeerd op de kweek van het pleuravocht en daarom moet een breedspectrum antibioticumkuur worden ingesteld wanneer de diagnose empyema wordt gesteld. Dit kan worden gewijzigd indien de kweekgegevens een organisme identificeren. De antibiotica worden gedurende de perioperatieve periode gecontinueerd.

De voedingstoestand van de patiënt moet worden beoordeeld en zo nodig worden bijgevoederd. Bronchoscopie moet worden uitgevoerd voorafgaand aan decorticatie om endobronchiale obstructie uit te sluiten in het deel van de long dat is ingesloten door het empyema.

Operatieve stappen

Algemene anesthesie wordt ingesteld en longisolatie wordt bereikt met behulp van een dubbel-lumen endotracheale buis of een enkelvoudige lumen buis met een bronchiale blocker. Hierdoor kunnen de longen tijdens de decorticatie naar behoefte uitzetten en inklappen. De intra-operatieve bewaking omvat een arteriële druklijn, een grote intraveneuze toegang, een Foley katheter en pulsoximetrie. De patiënt wordt in dezelfde positie gebracht als bij een posterolaterale thoracotomie.

De camerapoort wordt geplaatst in de 7e of 6e intercostale ruimte in de lijn van de anterieure superieure iliacale wervelkolom of net anterieur hieraan. VATS decorticatie en/of evacuatie van hemothorax kan worden uitgevoerd via 2 of 3 poorten. De werkpoort moet boven de 5e intercostale ruimte tussen de mid- en anterieure axillaire lijnen worden geplaatst. (Figuur 2a) De intercostale incisie moet 3 vingers toelaten. Een Weitlaner wordt gebruikt om de zachte weefsels terug te trekken (afbeelding 2b). Een derde poort kan posterieur worden geplaatst om toegang te krijgen tot het voorste deel van de borstholte.

Als de borstkas eenmaal is binnengegaan, wordt een Yankauer afzuiging gebruikt om de borstkas van effusie of bloed te ontdoen (video 3, video 4 hieronder) en samen met een vinger gebruikt om eenvoudige loculaties op te breken (video 5 hieronder). De preoperatieve CT-scan helpt deze “blinde” initiële drainage te begeleiden en creëert een werkende pleurale ruimte voor de thoracoscopische instrumenten. Gelatineuze fibrineuze afzettingen en bloedklonters worden verwijderd met een gebogen ringtangklem (video 6, video 7 hieronder). De viscerale pleurale schil kan worden verwijderd met behulp van een ringtang, een curette (video 8 hieronder) en een pinda dissector zoals bij een open decorticatie.

Als eenmaal een pleurale ruimte is gecreëerd, wordt het verwijderen van het fibrineuze materiaal uitgevoerd over het laterale deel van de pleurale holte, beginnend bij de apex van de long en lopend naar het diafragma of vice versa. De zuignap en de ringklem worden samen gebruikt om het fibrineuze materiaal uit de borstholte te verwijderen en de curette, de pinda en de ringklem worden gebruikt om het zwoerd van de long te ontleden. Aan de inferieure zijde van de borstholte is het nuttig om de onderste longkwab te identificeren en te scheiden van het diafragma (video 9 hieronder). Dit vlak wordt posterieur en anterieur ontwikkeld, zodat de long de costodiaphragmatische sulcus kan vullen zodra de decorticatie is voltooid. Vervolgens wordt het posterieure aspect van de pleurale ruimte ontleed en wordt de onderliggende long gedecorticeerd. Het blootleggen wordt vergemakkelijkt door de patiënt naar voren te rollen. Tenslotte wordt het voorste gedeelte van de pleurale ruimte opengesneden en wordt de long vrijgemaakt van de plaats waar hij aan het mediastinum vastkleeft. Dit wordt vergemakkelijkt door de patiënt naar achteren te rollen. Aan de linkerzijde moet erop worden gelet dat de nervus phrenicus wordt beschermd.

Met behulp van intermitterende beademing van de long wordt de volledigheid van de decorticatie beoordeeld naarmate de dissectie vordert. Als er onvoldoende vooruitgang wordt geboekt of als er onvoldoende uitzetting van de long is om de borstkas te vullen, moet worden overgegaan op open decorticatie. Bijzondere zorg moet worden besteed aan de hemostase (video 10, video 11 hieronder), zowel op het pariëtale als op het viscerale borstvlies.

Als voldoende debridement is bereikt, wordt irrigatie uitgevoerd en wordt de longverwijding gevisualiseerd om er zeker van te zijn dat de pleuraholte door de long wordt gevuld (video 12 hieronder). Borstbuisjes kunnen anterieur en posterieur worden geplaatst voor lucht- en vochtdrainage. Als er een kleine ruimte boven het diafragma is, wordt een haakse slang in deze positie geplaatst om de drainage te verzekeren en een geleidelijke longexpansie mogelijk te maken.

De thoraxslangen worden op afzuiging gehouden om zeker te zijn van een volledige longexpansie en een adequate drainage van de pleurale ruimte (figuur 3). Zodra de drainage minder dan 200 cc/24 uur bedraagt, kunnen de buisjes worden verwijderd. Bij patiënten met een empyema worden tijdens de postoperatieve kuur intraveneuze antibiotica toegediend en na ontslag van de patiënt nog 14 dagen orale antibiotica. Bij patiënten met een hemothorax worden de antibiotica gedurende 48 uur postoperatief toegediend.