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Sei sicuro della diagnosi?

A cosa bisogna stare attenti nell’anamnesi

La Pityriasis lichenoides chronica (PLC) è raramente tanto sintomatica quanto preoccupante. Quando questa forma di parapsoriasi veniva descritta in letteratura era raggruppata sotto le “eruzioni ritmiche” a causa dell’inspiegabile eruzione di lesioni multiple seguita dalla graduale involuzione e dissolvenza di quella coltura. Data la mancanza di sintomi, molti pazienti tendono ad ignorarla e, data la storia naturale della malattia di involuzione spontanea, i loro desideri tendono ad essere soddisfatti: sparisce. Così, una storia di un’eruzione ritmica che svanisce è un reperto chiave nell’anamnesi. Inoltre, le lesioni tendono a scomparire con l’esposizione al sole, quindi il viso e le aree della pelle ripetutamente esposte al sole tendono a sfuggire all’eruzione ritmica, mentre dominano le lesioni del tronco e delle estremità prossimali.

Riscontri caratteristici all’esame fisico

Una caratteristica chiave della PLC che aiuta a differenziarla dalla micosi fungoide è la natura monomorfa delle lesioni e la loro distribuzione sincrona nel tempo (Figura 1). Le singole lesioni variano in dimensioni da 4-40 mm con una lesione primaria papulosquamosa ovale. Gli assi lunghi delle lesioni ovali tendono ad essere paralleli. Un luogo caratteristico per vedere una configurazione simile a un filo di perline di queste lesioni è intorno all’ascella o alla regione inguinale. Sulla schiena una configurazione tipo “albero di Natale” può anche sorgere da lesioni ovali parallele che scendono e si allontanano dalla spina dorsale (il tronco dell’albero).

Figura 1.

Risultati attesi degli studi diagnostici

Il risultato più sorprendente sulla biopsia è che se il patologo non è consapevole che si tratta di un’eruzione monomorfa di piccole papule, la patologia può essere interpretata come sospetta di micosi fungoide. Tipicamente c’è un infiltrato lichenoide a chiazze che è molto focale con una parakeratosi sovrastante. I linfociti epidermotropi non sono insoliti. Se il sospetto di micosi fungoide viene portato avanti, la prossima scoperta sorprendente è che spesso c’è clonalità delle cellule T da studi molecolari. Queste sono le caratteristiche di questa eruzione ritmica recidivante benigna.

Se le caratteristiche cliniche e patologiche non sono classiche per la PLC, l’immunochimica può essere utile in quanto gli infiltrati CD8+ sono comuni e le lesioni sono clinicamente distinte da altri infiltrati CD8+, come il linfoma cutaneo citotossico a cellule T e l’infezione da varicella. Non sono indicati esami sierologici o di imaging. Tuttavia, tutti i pazienti hanno bisogno di un esame approfondito della pelle, che dovrebbe essere ripetuto periodicamente finché la condizione è attiva.

Conferma della diagnosi

La correlazione clinica e patologica è in genere sufficiente per la diagnosi. Tuttavia, ci sono due eruzioni che possono mimare la PLC e in qualche misura sovrapporsi ad essa. Una è l’eruzione ritmica più virulenta e cicatriziale della papulosi linfomatoide. L’altra è l’eruzione da farmaci simile alla pitiriasi rosea. Queste ultime tendono a non essere così ben organizzate come il classico caso di PLC, ma l’anamnesi dovrebbe comunque essere scandagliata per l’esposizione a imatinib, inibitori del fattore di necrosi tumorale, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, terbinifina e terapia aurea.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

LaPLC è stata riportata in pazienti che vanno dai neonati agli ottantenni.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

Non esiste una causa nota. Essendo una condizione abbastanza comune, ci sono stati numerosi accenni all’associazione di questa eruzione con i comuni virus dell’herpes umano 6 e 7, il virus Parvo e il virus di Epstein-Barr. Non c’è un’associazione sufficiente per giustificare studi sierologici o una terapia antivirale.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

Sono stati riportati diversi casi di micosi fungoide in pazienti che presentavano PLC. Inoltre, non è raro che i pazienti con micosi fungoide presentino lesioni PLC sullo sfondo delle loro altre lesioni cutanee. La PLC non è un precursore del linfoma. I rapporti sparsi sui casi rafforzano la necessità di esami periodici della pelle, principalmente per cercare le lesioni caratteristiche della micosi fungoide. Se l’esame della pelle è negativo, non sono indicati studi per il linfoma cutaneo.

La complicazione principale della malattia è estetica. Con l’infiammazione lichenoide c’è spesso iperpigmentazione post infiammatoria nella pelle di colore. A differenza dei pazienti con la pelle più chiara dove le lesioni se ne vanno senza alcuna traccia, un paziente con la pelle di colore è spesso lasciato con ricordi persistenti di precedenti focolai

Opzioni di trattamento

Aspettare e guardare

Questo è probabilmente l’approccio più comunemente usato, poiché molti pazienti lo fanno a casa prima e dopo aver visto un dermatologo. Una comprensione approfondita della natura ritmica benigna della malattia è fondamentale per il paziente per sopportare i focolai ricorrenti.

Fototerapia

In ordine alla facilità di somministrazione e all’accettabilità da parte del paziente, non è insolito utilizzare la fototerapia per cancellare le vecchie lesioni e inibire lo sviluppo di nuove per un determinato periodo di tempo. Ovviamente un paziente non potrebbe continuare sessioni multiple di fototerapia a settimana per tutta la vita, ma lunghe remissioni possono essere ottenute da un ciclo di trattamento di 2-3 mesi. I centri di abbronzatura sono spesso la modalità di scelta per la convenienza e la spesa del paziente. La terapia ultravioletta B a banda stretta a 2-3 sessioni a settimana può di solito far regredire la malattia in un corso di 20-30 sessioni.

Terapia sistemica

Questa terapia più sicura propagandata per la PLC è anche la meno affidabile, ma vale la pena perseguirla per la natura benigna dei farmaci: antibiotici a dosi e durate acneiche. I macrolidi eritromicina, azitromicina e claritromicina a dosi da 250 mg a 500 mg al giorno per almeno 2 mesi sono stati i più popolari. Anche la tetraciclina e i suoi derivati sono stati usati alle stesse dosi usate per l’acne; tuttavia, data la tendenza a utilizzare la fototerapia e la comparsa dell’eruzione nei bambini, questi antibiotici tendono a essere prescritti meno spesso.

La terapia sistemica più affidabile per la PLC è il metotrexato settimanale a dosi simili a quelle di successo per la psoriasi. Una caratteristica unica della PLC è che una volta controllata con il metotrexato la dose può spesso essere ridotta a 5 mg a settimana per sopprimere la comparsa di nuove colture. Di nuovo, la natura benigna della malattia deve bilanciare qualsiasi rischio di epatotossicità o soppressione del midollo osseo.

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

Quasi tutti i pazienti sono sottoposti a un ciclo di antibiotici, data la facilità di somministrazione e la mancanza di necessità di monitoraggio di laboratorio di questo trattamento. L’azitromicina 250 mg al giorno è una dose ben tollerata. Il fattore principale che complica qualsiasi valutazione di efficacia è la natura remittente della malattia. Se il paziente guarisce dopo un mese, sarebbe prudente rivendicare la vittoria e aspettare il prossimo focolaio prima di dispensare altro antibiotico. Se non c’è risposta, da 1 a 2 mesi è un tempo adeguato per determinare il fallimento del trattamento. A quel punto, un paziente sintomatico dovrebbe essere considerato per la fototerapia o il metotrexato settimanale a seconda delle comorbilità, dell’età e della disponibilità.

Gestione del paziente

Nella visita iniziale, la diagnosi differenziale viene spiegata al paziente, insieme alla necessità della diagnosi bioptica. Una biopsia a pugno è necessaria per vedere il fondo dell’infiltrato spesso a forma di cuneo. Nella seconda visita viene spiegata al paziente la natura ritmica benigna della condizione, insieme al concetto che la terapia è dettata dai sintomi. Se si inizia una terapia, si deve scegliere un momento chiaro in cui si deciderà se la terapia è efficace o meno.

Se il paziente raggiunge la schiarita, vale la pena spiegare che gli intervalli tra i focolai saranno molto importanti da monitorare, poiché ognuno ha un ritmo diverso. Un diario di qualche tipo sarebbe sufficiente. Se non viene scelta nessuna terapia o nessuna terapia ha successo (il metotrexato ha quasi sempre successo) allora il paziente ha ancora bisogno di venire due volte all’anno per un buon esame della pelle, una discussione sui progressi della PLC e una discussione su qualsiasi cambiamento di strategia.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

Lo scenario clinico insolito che si potrebbe incontrare è un paziente che ha subito un trapianto di cellule staminali per qualche tipo di tumore ematologico. In questo contesto, le caratteristiche cliniche e patologiche della PLC sarebbero interpretate come una forma di malattia cronica graft-versus-host. Questa osservazione è utile per cercare di rispondere alla domanda del paziente con PLC su “cosa causa questo”? Nel contesto di un trapianto, conosciamo la causa. Ma nella forma selvaggia della malattia, possiamo solo ipotizzare che si tratti di una simile risposta infiammatoria errata recidivante/remittente.

Qual è l’evidenza?

Khachemoune, A, Blyumin, ML. “Pityriasis lichenoides: fisiopatologia, classificazione e trattamento”. Am J Clin Dermatol. vol. 8. 2007. pp. 29-36. (In questa revisione, vengono esaminate le caratteristiche istologiche che caratterizzano la PLC e la differenziano dalla forma acuta.)

Ersoy-Evans, S, Greco, MF, Mancini, AJ, Subasi, N, Paller, AS. “Pityriasis lichenoides nell’infanzia: una revisione retrospettiva di 124 pazienti”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 205-10. (La pitiriasi lichenoide cronica è una delle forme più comuni di parapsoriasi nei bambini. Questa revisione fornisce un’ampia visione dello spettro clinico nella popolazione pediatrica. Inoltre, il trattamento dei bambini è leggermente diverso da quello degli adulti, con un’enfasi sugli antibiotici.)

Lam, J, Pope, E. “Pediatric pityriasis lichenoides and cutaneous T-cell lymphoma”. Curr Opin Pediatr. vol. 19. 2007. pp. 441-5. (Questa revisione include i dati del registro pediatrico dei linfomi cutanei. Vengono esaminate le rare associazioni della pitiriasi lichenoide con i linfomi.)

Truhan, AP, Hebert, AA, Esterly, NB. “Pitiriasi lichenoide nei bambini: risposta terapeutica all’eritromicina”. J Am Acad Dermatol. vol. 15. 1986 Jul. pp. 66-70. (Il classico articolo che ha messo la terapia antibiotica in prima linea nella gestione della pitiriasi lichenoide.)

Ersoy-Evans, S, Hapa, AA, Boztepe, G, Sahin, S, Kölemen, F. “Narrowband ultraviolet-B phototherapy in pityriasis lichenoides chronica”. J Dermatolog Treat. vol. 20. 2009. pp. 109-13. (Con il declino dell’uso della fotochemioterapia, la banda stretta è diventata la fototerapia d’ufficio più disponibile per la pitiriasi lichenoide. Mentre i pazienti possono spesso essere liberati, il vero beneficio è nel prolungamento degli intervalli tra i corsi di fototerapia.)

Lynch, PJ, Saied, NK. “Trattamento con metotrexate della pitiriasi lichenoide e della papulosi linfomatoide”. Cutis. vol. 23. 1979 maggio. pp. 634-6. (Il metotrexato settimanale è diventato una modalità affidabile per il controllo della pitiriasi lichenoide quando i sintomi e i segni disturbano la qualità della vita del paziente.)

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