Free Press

Bent u zeker van de diagnose?

Waarop moet u letten in de anamnese

Pityriasis lichenoides chronica (PLC) is zelden zo symptomatisch als dat het alarmerend is. Toen deze vorm van parapsoriasis in de literatuur werd beschreven, werd hij gegroepeerd onder de “ritmische erupties” wegens de onverklaarbare eruptie van meerdere laesies gevolgd door de geleidelijke involutie en vervaging van die krop. Aangezien er geen symptomen zijn, neigen veel patiënten ertoe dit te negeren en gezien de natuurlijke geschiedenis van de ziekte van spontane involutie wordt hun wens meestal vervuld – het gaat vanzelf over. De geschiedenis van een ritmische eruptie die vervaagt is dus een belangrijke bevinding in de anamnese. Bovendien hebben de laesies de neiging te verdwijnen bij blootstelling aan zonlicht, zodat het gelaat en de herhaaldelijk in de zon gedrenkte delen van de huid de neiging hebben te ontsnappen aan de ritmische eruptie, terwijl de laesies van de romp en de proximale ledematen overheersen.

Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Een belangrijk kenmerk van PLC dat helpt bij de differentiatie van mycosis fungoides is de monomorfe aard van de laesies en hun synchrone spreiding in de tijd (figuur 1). Individuele laesies variëren in grootte van 4-40 mm met een ovale papulosquameuze primaire laesie. De lange assen van de ovale laesies hebben de neiging parallel te lopen. Een karakteristieke plaats om een kralensnoer-achtige configuratie van deze laesies te zien is rond de axilla of de inguinale regio. Op de rug kan ook een “kerstboomachtige” configuratie ontstaan van parallelle ovale laesies die naar beneden en weg van de ruggengraat lopen (de boomstam).

Figuur 1.

Verwachte resultaten van diagnostisch onderzoek

De meest verrassende bevinding bij biopsie is dat als de patholoog zich er niet van bewust is dat dit een monomorfe eruptie van kleine papels is, de pathologie kan worden geïnterpreteerd als verdacht voor mycosis fungoides. Gewoonlijk is er een vlekkerig lichenoïd infiltraat dat zeer focaal is met bovenliggende parakeratose. Epidermotrope lymfocyten zijn niet ongewoon. Als de verdenking van mycosis fungoides wordt doorgezet, is de volgende verrassende bevinding dat er vaak T-cel clonaliteit is bij moleculaire studies. Dit zijn de karakteristieke kenmerken van deze goedaardige recidiverende ritmische eruptie.

Als de klinische en pathologische kenmerken niet klassiek zijn voor PLC, kan immunochemie nuttig zijn, omdat CD8+ infiltraten vaak voorkomen en de laesies klinisch te onderscheiden zijn van andere CD8+ infiltraten, zoals cytotoxisch cutaan T-cel lymfoom en varicella infectie. Serologisch onderzoek of beeldvormend onderzoek zijn niet geïndiceerd. Alle patiënten moeten echter een grondig huidonderzoek ondergaan, dat periodiek moet worden herhaald zolang de aandoening actief is.

Diagnosebevestiging

De klinische en pathologische correlatie volstaan meestal voor de diagnose. Er zijn echter twee erupties die PLC kunnen imiteren en er tot op zekere hoogte mee overlappen. De ene is de meer virulente en littekenvorming veroorzakende ritmische eruptie van lymphomatoïde papulose. De andere is de pityriasis rosea-achtige geneesmiddeleneruptie. Deze laatste zijn meestal niet zo goed georganiseerd als het klassieke geval van PLC, maar de voorgeschiedenis moet toch worden nagekeken op blootstelling aan imatinib, anti-tumor necrose factor remmers, angiotensine converterende enzym remmers, terbinifine, en goudtherapie.

Wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

PLC is gemeld bij patiënten variërend van pasgeborenen tot octagenarians.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

Etiologie

Er is geen oorzaak bekend. Als een tamelijk veel voorkomende aandoening zijn er talrijke aanwijzingen geweest dat deze uitbarsting in verband wordt gebracht met de veel voorkomende virussen humaan herpes virus 6 en 7, het Parvo-virus en het Epstein-Barr-virus. Er is niet genoeg verband om serologisch onderzoek of antivirale therapie te rechtvaardigen.

Systemische implicaties en complicaties

Er zijn verschillende gevallen gemeld van mycosis fungoides die verscheen bij patiënten die PLC vertoonden. Bovendien is het niet ongehoord dat patiënten met mycosis fungoides PLC-laesies vertonen op de achtergrond van hun andere cutane laesies. PLC is geen lymfoma precursor. De verspreide case reports versterken wel de noodzaak van periodiek huidonderzoek, vooral om te zoeken naar de karakteristieke laesies van mycosis fungoides.Als het huidonderzoek negatief is, is onderzoek naar cutaan lymfoom niet geïndiceerd.

De belangrijkste complicatie van de ziekte is cosmetisch. Bij de lichenoïde ontsteking is er vaak post inflammatoire hyperpigmentatie in de huid van kleur. In tegenstelling tot patiënten met een lichtere huidskleur, bij wie de letsels spoorloos verdwijnen, blijft een patiënt met een gekleurde huid vaak achter met hardnekkige herinneringen aan eerdere uitbraken

Behandelingsmogelijkheden

Wait and Watch

Dit is waarschijnlijk de meest toegepaste aanpak, aangezien veel patiënten dit thuis doen voor en na het bezoek aan een dermatoloog. Een goed begrip van het goedaardige ritmische karakter van de ziekte is van cruciaal belang voor de patiënt om de terugkerende uitbraken te verdragen.

Fototherapie

Omwille van het toedieningsgemak en de aanvaardbaarheid voor de patiënt is het niet ongebruikelijk om fototherapie te gebruiken om oude laesies op te ruimen en de ontwikkeling van nieuwe laesies gedurende een bepaalde periode af te remmen. Uiteraard kan een patiënt niet levenslang meerdere fototherapie-sessies per week ondergaan, maar met een kuur van 2-3 maanden kunnen lange remissies worden bereikt. Vanwege het gemak en de kosten voor de patiënt wordt vaak gekozen voor een zonnebank. Narrow-band ultraviolet B therapie bij 2-3 sessies per week kan de ziekte gewoonlijk in een kuur van 20-30 sessies verhelpen.

Systemische therapie

De veiligste therapie die voor PLC wordt aangeprezen is ook de minst betrouwbare, maar de moeite van het nastreven waard vanwege de goedaardige aard van de geneesmiddelen: antibiotica in acne doses en doseringen. De macroliden erytromycine, azitromycine en claritromycine in doses van 250 mg tot 500 mg per dag gedurende ten minste 2 maanden zijn het meest populair. Tetracycline en zijn derivaten zijn ook gebruikt in dezelfde doses die gebruikt worden voor acne; echter, gezien de neiging om fototherapie te gebruiken en omdat de eruptie bij kinderen verschijnt, worden deze antibiotica minder vaak voorgeschreven.

De meest betrouwbare systemische therapie voor PLC is wekelijks methotrexaat in doses vergelijkbaar met die welke succesvol zijn voor psoriasis. Een uniek kenmerk van PLC is dat wanneer de ziekte eenmaal onder controle is met methotrexaat, de dosis vaak kan worden verlaagd tot 5 mg per week om het ontstaan van nieuwe gewassen te onderdrukken. Ook hier moet de goedaardige aard van de ziekte opwegen tegen het risico van hepatotoxiciteit of beenmergsuppressie.

Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

Alle patiënten ondergaan een antibioticakuur, gezien het gemak van toediening en het ontbreken van de noodzaak van laboratoriumcontrole van deze behandeling. Azitromycine 250 mg per dag is een goed verdraagbare dosis. De belangrijkste factor die een beoordeling van de werkzaamheid bemoeilijkt, is het remitting karakter van de ziekte. Als de patiënt na een maand genezen is, zou het verstandig zijn de overwinning op te eisen en op de volgende uitbraak te wachten voordat er nog meer antibiotica worden toegediend. Als er geen reactie is, is 1 tot 2 maanden voldoende om vast te stellen dat de behandeling is mislukt. Op dat moment moet een symptomatische patiënt worden overwogen voor ofwel fototherapie ofwel wekelijkse methotrexaat, afhankelijk van comorbiditeiten, leeftijd en beschikbaarheid.

Patient Management

Bij het eerste bezoek wordt de differentiële diagnose aan de patiënt uitgelegd, samen met de noodzaak van biopsie-diagnose. Een ponsbiopsie is nodig om de bodem van het vaak wigvormige infiltraat te kunnen zien. Bij het tweede bezoek wordt de goedaardige ritmische aard van de aandoening aan de patiënt uitgelegd, samen met het concept dat therapie wordt gedicteerd door de symptomen. Indien met een therapie wordt begonnen, moet een duidelijk tijdstip worden gekozen waarop zal worden beslist of de therapie al dan niet doeltreffend is.

Als de patiënt genezing bereikt, is het de moeite waard uit te leggen dat de intervallen tussen de uitbraken zeer belangrijk zullen zijn om te volgen, aangezien iedereen een verschillend ritme heeft. Een soort dagboek zou voldoende zijn. Als geen therapie wordt gekozen of geen therapie succesvol is (methotrexaat is bijna altijd succesvol), dan moet de patiënt nog steeds twee keer per jaar komen voor een goed huidonderzoek, een bespreking van de vooruitgang in PLC, en een bespreking van elke verandering in strategie.

Ongewone klinische scenario’s te overwegen in de behandeling van de patiënt

Het ongewone klinische scenario dat men kan tegenkomen is een patiënt die een stamceltransplantatie heeft ondergaan voor een of andere hematologische maligniteit. In die setting zouden de klinische en pathologische kenmerken van PLC worden geïnterpreteerd als een vorm van chronische graft-versus-host disease. Deze observatie is nuttig bij het proberen te beantwoorden van de vraag van de PLC-patiënt over “wat veroorzaakt dit”? In het geval van een transplantatie kennen we de oorzaak. Maar in de wild-type vorm van de ziekte, kunnen we alleen speculeren dat het een vergelijkbare recidiverende/remiterende misplaatste ontstekingsreactie is.

Wat is het bewijs?

Khachemoune, A, Blyumin, ML. “Pityriasis lichenoides: pathofysiologie, classificatie en behandeling”. Am J Clin Dermatol. vol. 8. 2007. pp. 29-36. (In dit overzicht worden de histologische kenmerken besproken die PLC karakteriseren en onderscheiden van de acute vorm.)

Ersoy-Evans, S, Greco, MF, Mancini, AJ, Subasi, N, Paller, AS. “Pityriasis lichenoides in childhood: a retrospective review of 124 patients”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 205-10. (Pityriasis lichenoides chronica is een van de meest voorkomende vormen van parapsoriasis bij kinderen. Deze review geeft een breed beeld van het klinisch spectrum bij de pediatrische populatie. Ook verschilt de behandeling van kinderen enigszins van die van volwassenen, met een nadruk op antibiotica.)

Lam, J, Pope, E. “Pediatric pityriasis lichenoides and cutaneous T-cell lymphoma”. Curr Opin Pediatr. vol. 19. 2007. pp. 441-5. (Dit overzicht bevat gegevens van het pediatrische register van cutane lymfomen. De zeldzame associaties van pityriasis lichenoides met lymfomen worden besproken.)

Truhan, AP, Hebert, AA, Esterly, NB. “Pityriasis lichenoides in children: therapeutic response to erythromycin”. J Am Acad Dermatol. vol. 15. 1986 Jul. pp. 66-70. (De klassieke paper die antibiotische therapie in de voorhoede van pityriasis lichenoides management.)

Ersoy-Evans, S, Hapa, AA, Boztepe, G, Sahin, S, Kölemen, F. “Smalband ultraviolet-B fototherapie in pityriasis lichenoides chronica”. J Dermatolog Treat. vol. 20. 2009. pp. 109-13. (Met het afnemende gebruik van fotochemotherapie is smalband de meest beschikbare fototherapie voor pityriasis lichenoides in de praktijk geworden. Hoewel patiënten vaak kunnen worden geklaard, ligt het echte voordeel in de verlenging van de intervallen tussen de fototherapiekuren.)

Lynch, PJ, Saied, NK. “Methotrexate treatment of pityriasis lichenoides and lymphomatoid papulosis”. Cutis. vol. 23. 1979 mei. pp. 634-6. (Wekelijks methotrexaat is een betrouwbare modaliteit geworden voor het onder controle houden van pityriasis lichenoides wanneer symptomen en verschijnselen de kwaliteit van leven van de patiënt verstoren.)