Cardiovascular Reflexes
Wstępną oceną prawidłowej kontroli autonomicznej układu sercowo-naczyniowego jest odpowiedź posturalna ciśnienia krwi i tętna. Pacjent powinien leżeć w pozycji leżącej przez co najmniej 2 minuty przed zarejestrowaniem ciśnienia krwi i tętna. Ciśnienie krwi powinno być rejestrowane w 2-minutowych odstępach po staniu przez 8 do 10 minut lub do momentu wystąpienia objawów. Pacjenci muszą być uważnie obserwowani podczas tego ćwiczenia, aby zapobiec niedociśnieniu, które mogłoby doprowadzić do omdlenia. Należy zapewnić pomoc w celu zapobieżenia urazom spowodowanym upadkiem pacjenta. W przypadku wystąpienia omdlenia, pacjenta należy natychmiast ułożyć w pozycji z głową w dół i uniesionymi nogami w celu przywrócenia perfuzji mózgowej.
Zmiany częstości akcji serca można zarejestrować za pomocą ciągłego paska rytmu na konwencjonalnym elektrokardiogramie uzyskanym przez 30 sekund przed i 60 sekund po przyjęciu pozycji stojącej. U osób zdrowych odruchowe przyspieszenie czynności serca jest maksymalne około 15 sekund po przyjęciu pozycji stojącej i zwalnia do tempa zbliżonego do fizjologicznego około 30 sekund po przyjęciu pozycji stojącej. Brak wzrostu częstości akcji serca przy rozwoju objawowego niedociśnienia ortostatycznego świadczy o dysfunkcji autonomicznej.
Manewr Valsalvy jest powszechnie stosowaną metodą oceny prawidłowej lub zaburzonej autonomicznej kontroli ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. Test wymaga utrzymania wymuszonego wydechu wbrew oporowi przez co najmniej 7, a optymalnie przez 15 sekund. Fizjologiczna odpowiedź na manewr Valsalvy została podzielona na cztery fazy. W pierwszej fazie ciśnienie krwi wzrasta nieznacznie z powodu wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. W miarę kontynuowania wymuszonego wydechu średnie ciśnienie tętnicze i ciśnienie tętna obniżają się. Podczas drugiej fazy zaczyna wzrastać częstość akcji serca. Trzecia faza rozpoczyna się wraz ze zwolnieniem wymuszonego wydechu i polega na dalszym spadku ciśnienia tętniczego z powodu nagłego spadku ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, a wzrost częstości akcji serca utrzymuje się lub może jeszcze bardziej przyspieszyć. Czwarta faza wiąże się ze zwiększeniem rzutu serca, nadciśnieniem tętniczym „overshoot” i wreszcie odruchową bradykardią. W dysfunkcji autonomicznej ciśnienie krwi obniża się stopniowo tak długo, jak długo można utrzymać wymuszony wydech, a częstość akcji serca nie wzrasta. Podczas czwartej fazy nie dochodzi do „przesterowania” ciśnienia tętniczego, a jedynie do stopniowego powrotu do ciśnienia sprzed manewru Valsalvy i nie występuje odruchowa bradykardia.
Zmiany ciśnienia tętniczego i tętna podczas manewru Valsalvy zachodzą w ciągu kilku sekund i można je dokładnie zarejestrować tylko za pomocą urządzenia do rejestracji wewnątrztętniczej. Powtarzając manewr kilkakrotnie po 3- do 5-minutowych przerwach na odpoczynek, można jednak zazwyczaj udokumentować wystąpienie fazy 4 nadmiernego wzrostu ciśnienia krwi za pomocą konwencjonalnego sfigmomanometru. Podobnie, ciągły zapis rytmu elektrokardiogramu podczas kilku manewrów Valsalvy, przerywanych przerwami na odpoczynek, pozwala na zaobserwowanie mierzalnych zmian w częstości akcji serca, które nie mogłyby być ocenione za pomocą palpacji promieniowej lub osłuchiwania koniuszkowego. Równie wiarygodne wyniki można uzyskać u pacjenta w pozycji siedzącej lub leżącej.
Subtelnym, ale ważnym wskaźnikiem dysfunkcji autonomicznej jest brak arytmii zatokowej związanej z oddychaniem. Ciągły konwencjonalny pasek rytmu elektrokardiogramu jest rejestrowany podczas gdy pacjent jest instruowany, aby oddychać powoli i głęboko z częstością 6 oddechów na minutę. Częstość akcji serca zwykle wzrasta wraz z wdechem i maleje wraz z wydechem, a przy częstości oddechów 6 na minutę różnica między najszybszą i najwolniejszą akcją serca jest zwykle większa niż 15 uderzeń na minutę. Różnice rzędu 10 uderzeń na minutę lub mniejsze obserwuje się w dysfunkcji autonomicznej.
Dodatkowe badania odpowiedzi układu krążenia można wykonać przy łóżku chorego w celu oceny integralności układu autonomicznego. Wywołanie stresu psychicznego w postaci umysłowego problemu arytmetycznego często powoduje niewielki (mniejszy niż 10 mm Hg) wzrost skurczowego ciśnienia krwi. Podobnie zanurzenie kończyny (stopy lub ręki) w lodowatej wodzie na 1 do 3 minut powoduje wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego w kończynie nie zanurzonej. Problem z obydwoma tymi testami polega na tym, że normalne osoby mogą nie reagować wzrostem ciśnienia skurczowego, więc brak reakcji nie musi oznaczać dysfunkcji układu autonomicznego. Wreszcie, integralność układu autonomicznego może być oceniana za pomocą dynamometru ręcznego, urządzenia, które mierzy siłę chwytu dłoni. Test wymaga od pacjenta utrzymania 30% maksymalnej siły chwytu ręki przez 3 do 4 minut. Manewr ten powoduje wzrost skurczowego ciśnienia krwi u osób zdrowych.