Free Press

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Obrzęk naczynioruchowy.

Od 1984 roku zgłaszano przypadki ciężkiego, zagrażającego życiu obrzęku naczynioruchowego w przypadku większości inhibitorów ACE. Ogólna częstość występowania w przypadku niektórych inhibitorów ACE wynosi około 0,1 do 0,2%. Uważa się, że etiologia jest nieimmunogenna i może być związana z zaostrzeniem aktywności bradykininy. Zazwyczaj obrzęk naczynioruchowy jest nie wgłębiającym się obrzękiem skóry, błony śluzowej lub tkanki podskórnej.
Początek obrzęku naczynioruchowego związanego ze stosowaniem inhibitorów ACE może być opóźniony o tygodnie lub miesiące. Pacjenci mogą mieć wiele epizodów obrzęku naczynioruchowego z długimi przerwami bezobjawowymi. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić z pokrzywką lub bez niej.
Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani był zgłaszany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie produktu i uważnie obserwować pacjenta aż do ustąpienia obrzęku. W przypadkach, gdy obrzęk jest ograniczony do twarzy i warg, stan ten na ogół ustępuje bez leczenia, chociaż leki przeciwhistaminowe były przydatne w łagodzeniu objawów. Obrzęk naczynioruchowy związany z obrzękiem krtani może być śmiertelny lub prawie śmiertelny. Wydaje się, że nie ma różnicy w częstości występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów obu płci lub u osób z niewydolnością serca lub nadciśnieniem tętniczym. W większości zgłoszonych przypadków objawy wystąpiły w pierwszym tygodniu leczenia.
W badaniach przeprowadzonych w USA, u pacjentów rasy czarnej otrzymujących inhibitor ACE w monoterapii odnotowano większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego w porównaniu z pacjentami rasy innej niż czarna. Należy również zauważyć, że w kontrolowanych badaniach klinicznych przeprowadzonych w Europie i Ameryce Północnej inhibitory ACE wywierają mniejszy wpływ na ciśnienie krwi u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów rasy innej niż czarna.
Pacjenci przyjmujący jednocześnie inhibitor mTOR (np. temsirolimus) lub jednocześnie inhibitor DPP-IV (np. wildagliptyna) lub inhibitor obojętnej endopeptydazy mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia inhibitorem mTOR lub inhibitorem DPP-IV lub inhibitorem endopeptydazy obojętnej (patrz punkt 4.3 Przeciwwskazania) u pacjenta przyjmującego już inhibitor ACE.

Obrzęk naczynioruchowy jelit.

Obrzęk naczynioruchowy jelit zgłaszano u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez nich); w niektórych przypadkach nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy w wywiadzie, a poziom esterazy C-1 był prawidłowy. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznano na podstawie procedur, w tym tomografii komputerowej jamy brzusznej lub ultrasonografii, lub podczas zabiegu chirurgicznego, a objawy ustąpiły po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których występuje ból brzucha.
Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitora ACE.
Istnieją doniesienia, w których po zmianie inhibitora ACE na inny następował nawrót obrzęku i inne, w których nie następował. Ze względu na potencjalną ciężkość tego rzadkiego zdarzenia, nie należy stosować innego inhibitora ACE u pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu leku z tej klasy (patrz punkt 4.3 Przeciwwskazania). Jeśli zajęcie języka, głośni lub krtani może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie zastosować odpowiednie leczenie, w tym podawanie adrenaliny i tlenu, lub hospitalizować pacjenta. Terapia medyczna postępującego obrzęku naczynioruchowego powinna być agresywna. W przypadku braku szybkiej reakcji konieczna może być intubacja ustna/nosowa lub zabezpieczenie dróg oddechowych za pomocą środków chirurgicznych (np. cricothyrotomia lub tracheostomia), a następnie wentylacja mechaniczna. Pacjentów, którzy reagują na leczenie, należy uważnie obserwować pod kątem możliwości wystąpienia zjawiska odbicia.

Niedociśnienie tętnicze.

Niedociśnienie tętnicze może wystąpić u pacjentów rozpoczynających leczenie inhibitorami ACE. Nadmierne niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, ale jest możliwą konsekwencją stosowania u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, u pacjentów z niedoborem soli/objętości, takich jak pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, wymiotami lub biegunką, energicznie leczonych lekami moczopędnymi lub u pacjentów poddawanych dializie (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji; punkt 4.8 Działania niepożądane (Działania niepożądane)). U pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej, obserwowano nadmierne niedociśnienie tętnicze. Może to być związane z omdleniami, deficytami neurologicznymi, oligurią i (lub) postępującą azotemią, ale rzadko z ostrą niewydolnością nerek i (lub) zgonem. Ze względu na możliwość spadku ciśnienia tętniczego u tych pacjentów, leczenie należy rozpoczynać od małych dawek pod bardzo ścisłym nadzorem. Takich pacjentów należy uważnie obserwować przez pierwsze 2 tygodnie leczenia oraz za każdym razem, gdy dawka leku jest zwiększana lub gdy rozpoczyna się lub zwiększa leczenie moczopędne.

Podobne uwagi mogą dotyczyć pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować zawał serca lub wypadek naczyniowo-mózgowy. U wszystkich pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zaleca się rozpoczęcie leczenia od mniejszych dawek niż zwykle zalecane u pacjentów z niepowikłanymi chorobami.
Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej na wznak i, jeśli to konieczne, podać dożylny wlew soli fizjologicznej. Przemijająca reakcja hipotensyjna nie jest przeciwwskazaniem do podawania kolejnych dawek, które zwykle można podawać bez trudności, gdy ciśnienie krwi wzrośnie po rozszerzeniu objętości.
Pacjenci otrzymujący już lek moczopędny w momencie rozpoczęcia stosowania produktu Accupril mogą rozwinąć objawowe niedociśnienie. U tych pacjentów ważne jest, jeśli to możliwe, aby przerwać stosowanie leku moczopędnego na 2-3 dni przed rozpoczęciem stosowania leku Accupril. Jeśli ciśnienie krwi nie jest kontrolowane za pomocą samego leku Accupril, należy wznowić podawanie leku moczopędnego. Jeśli nie jest możliwe odstawienie leku moczopędnego, należy rozpocząć stosowanie produktu Accupril w małej dawce początkowej.

Reakcje anafilaktoidalne podczas odczulania.

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadów błonkoskrzydłych występowały zagrażające życiu reakcje anafilaktoidalne. U tych samych pacjentów udało się uniknąć tych reakcji, gdy czasowo wstrzymano podawanie inhibitorów ACE, ale reakcje te pojawiały się ponownie po nieumyślnym ponownym podaniu leku.

Reakcje anafilaktoidalne podczas aferezy LDL.

U pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z wchłanianiem siarczanu dekstranu, gdy byli leczeni jednocześnie inhibitorem ACE, zgłaszano reakcje anafilaktoidalne.

Reakcje anafilaktoidalne podczas hemodializy.

Dowody kliniczne wykazały, że u pacjentów poddawanych hemodializie z użyciem niektórych błon o wysokim strumieniu (takich jak błony poliakrylonitrylowe) istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych podczas jednoczesnego leczenia inhibitorem ACE. Dlatego nie należy stosować tego połączenia (patrz punkt 4.3 Przeciwwskazania). Zaleca się stosowanie alternatywnych leków przeciwnadciśnieniowych lub alternatywnych błon do hemodializy (np. cuprofan lub polisulfon PSF).

Zachorowalność i śmiertelność płodu/noworodka.

Patrz punkt 4.6 Płodność, ciąża i laktacja, Stosowanie w ciąży.

Kaszel.

Zgłaszano występowanie kaszlu podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym chinaprylu. Charakterystyczne jest to, że kaszel jest uporczywy, suchy, nieproduktywny i ustępuje po przerwaniu leczenia. Częstość zgłoszeń wzrasta od czasu, gdy kaszel został po raz pierwszy uznany za działanie niepożądane terapii inhibitorami ACE. W różnych badaniach częstość występowania kaszlu waha się od 2% do 15% w zależności od leku, dawki i czasu stosowania. Kaszel wywołany inhibitorem ACE powinien być brany pod uwagę jako część diagnostyki różnicowej kaszlu.

Kaszel często nasila się w pozycji leżącej lub w nocy i był częściej zgłaszany u kobiet (które stanowią dwie trzecie zgłoszonych przypadków). Pacjenci, którzy kaszlą, mogą mieć zwiększoną reaktywność oskrzeli w porównaniu z tymi, którzy nie kaszlą. Obserwowana większa częstość występowania tego działania niepożądanego u osób niepalących może wynikać z większego poziomu tolerancji palaczy na kaszel.
Kaszel jest najprawdopodobniej spowodowany pobudzeniem płucnego odruchu kaszlowego przez kininy (bradykininę) i (lub) prostaglandyny, które gromadzą się z powodu zahamowania ACE. Po wystąpieniu u pacjenta nietolerowanego kaszlu można podjąć próbę zmiany leku na inny inhibitor ACE; reakcja może nawrócić, ale nie zawsze tak się dzieje. W ciężkich przypadkach może być wymagana zmiana na inną klasę leków.

Hipoglikemia i cukrzyca.

Inhibitory ACE były związane z hipoglikemią u pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustne środki hipoglikemizujące; może być wymagane ściślejsze monitorowanie pacjentów z cukrzycą.

Hyperkaliemia.

Inhibitory ACE zmniejszają powstawanie angiotensyny II, co powoduje zmniejszenie wytwarzania aldosteronu i zwiększenie stężenia potasu w surowicy (> 5,5 mEq/L). Hiperkaliemia jest bardziej prawdopodobna u pacjentów z pewnym stopniem zaburzeń czynności nerek, u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu, substytuty soli zawierające potas lub inne leki, o których wiadomo, że zwiększają stężenie potasu w surowicy. Szczególnie pacjenci z cukrzycą i w podeszłym wieku mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia hiperkaliemii. U niektórych pacjentów hiponatremia może współistnieć z hiperkaliemią. Zaleca się, aby u pacjentów leczonych inhibitorem ACE okresowo oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy (w tym potasu, sodu i mocznika) (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji). Jest to ważniejsze u pacjentów przyjmujących leki moczopędne. Podawany jednocześnie chinapryl może zmniejszać hipokaliemię wywołaną przez tiazydowe leki moczopędne.

Hiponatremia i zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).

Zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i następczą hiponatremię obserwowano u niektórych pacjentów leczonych innymi inhibitorami ACE. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku oraz u innych pacjentów z ryzykiem wystąpienia hiponatremii.

Neutropenia/agranulocytoza.

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie agranulocytozy i depresji szpiku kostnego (w tym leukopenii/neutropenii). Występowały one głównie u pacjentów z istniejącą wcześniej zaburzoną czynnością nerek, kolagenową chorobą naczyń, leczeniem immunosupresyjnym lub kombinacją tych czynników komplikujących. Większość epizodów leukopenii i neutropenii to pojedyncze, przemijające zdarzenia bez towarzyszących objawów klinicznych. Ponadto, obecnie brakuje danych pozwalających na ustalenie związku przyczynowego.

Zaleca się rozważenie okresowego monitorowania liczby białych krwinek u pacjentów z kolagenową chorobą naczyniową, chorobą nerek (stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 180 mikromoli/l) oraz u pacjentów stosujących terapię wielolekową środkami, o których wiadomo, że są nefrotoksyczne lub mielosupresyjne.

Reakcje dermatologiczne.

Reakcje dermatologiczne charakteryzujące się wysypką plamisto-grudkową, a czasami nadwrażliwością na światło były rzadko zgłaszane podczas stosowania inhibitorów ACE. Zgłaszano również rzadkie i niekiedy ciężkie reakcje skórne (np. wykwity liszajowate, łuszczyca, wysypka pęcherzykopodobna, trądzik różowaty, zespół Stevensa-Johnsona). Związek przyczynowy jest trudny do oceny.
Reakcja skórna na jeden inhibitor ACE może nie wystąpić w przypadku stosowania innego leku z tej samej klasy. Istnieją jednak doniesienia o reaktywności krzyżowej.

Zaburzenia smaku (dysgeusia).

Zgłaszano dużą częstość występowania zaburzeń smaku (do 12,5%) podczas stosowania dużych dawek jednego inhibitora ACE, ale ogólna częstość występowania dla tej klasy jest prawdopodobnie mała (< 0,5%). Jednak odpowiednie dane są skąpe i trudne do interpretacji.
Zaburzenia smaku zostały opisane jako tłumienie smaku lub metaliczne odczucie w ustach. Dysgezja występuje zwykle w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia i może ustąpić w ciągu 1 do 3 miesięcy pomimo kontynuacji leczenia.

Chirurgia/znieczulenie.

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub wymagających znieczulenia, niedociśnienie spowodowane środkami znieczulającymi może być większe u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE z powodu zakłócenia mechanizmów kompensacyjnych związanych z układem renina-angiotensyna. Jeśli wystąpi okołooperacyjne niedociśnienie, konieczne będzie rozszerzenie objętości.

Zwężenie zastawkowe.

Pacjenci ze zwężeniem aorty są szczególnie narażeni na ryzyko zmniejszenia perfuzji wieńcowej i niedociśnienia podczas leczenia środkami rozszerzającymi naczynia. Leki rozszerzające naczynia mogą mieć tendencję do obniżania ciśnienia rozkurczowego, a tym samym ciśnienia perfuzji wieńcowej, bez jednoczesnego zmniejszania zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, które zwykle towarzyszy rozszerzeniu naczyń. Prawdziwe znaczenie kliniczne tego problemu nie jest pewne. Niemniej jednak należy unikać stosowania inhibitorów ACE u takich pacjentów.

Współczesne stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny i leków przeciwzapalnych oraz diuretyków tiazydowych.

Stosowanie leku hamującego ACE (inhibitor ACE lub antagonista receptora angiotensyny) i leku przeciwzapalnego (NLPZ lub inhibitor COX-2) oraz diuretyku tiazydowego w tym samym czasie zwiększa ryzyko pogorszenia czynności nerek. Dotyczy to również stosowania w ustalonych produktach złożonych zawierających więcej niż jedną klasę leków. Jednoczesnemu stosowaniu wszystkich trzech klas tych leków powinno towarzyszyć zwiększone monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy, szczególnie w momencie rozpoczynania leczenia. Jednoczesne stosowanie leków z tych trzech klas należy stosować ostrożnie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek.

Podwójna blokada układu renina angiotensyna aldosteron (RAAS).

W wyniku hamowania RAAS zgłaszano niedociśnienie tętnicze, omdlenia, hiperkaliemię i zmiany czynności nerek (w tym ostrą niewydolność nerek) u podatnych osób z zastoinową niewydolnością serca, szczególnie w przypadku łączenia produktów leczniczych wpływających na ten układ. Podwójna blokada układu RAAS inhibitorami ACE, blokerami receptora angiotensyny lub bezpośrednim inhibitorem reniny, takim jak aliskiren, jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia tych stanów w porównaniu z monoterapią. Rutynowe leczenie skojarzone z lekami działającymi na układ RAAS nie jest zalecane i powinno być ograniczone do indywidualnie określonych przypadków ze ścisłym monitorowaniem ciśnienia krwi, czynności nerek i stężenia elektrolitów (patrz punkt 4.3 Przeciwwskazania).

Stosowanie w zaburzeniach czynności wątroby.

Zapalenie wątroby lub niewydolność wątroby były rzadko obserwowane w badaniach klinicznych chinaprylu, jednak zapalenie wątroby (wątrobowokomórkowe i (lub) cholestatyczne), zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) stężenia bilirubiny w surowicy występowały podczas leczenia innymi inhibitorami ACE u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności wątroby lub bez takich zaburzeń. W większości przypadków zmiany te cofały się po odstawieniu leku. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby spowodowanymi alkoholową marskością wątroby wykazano, że okres półtrwania chinaprylu był dwukrotnie dłuższy w porównaniu z dobranymi pod względem wieku ochotnikami. Wskazuje to, że metabolizm wątrobowy jest ważnym aspektem metabolizmu chinaprylu. Nie było żadnych zmian w okresie półtrwania chinaprilat prawdopodobnie dlatego, że wydalanie nerkowe jest jego główną metodą usuwania. Poziomy osocza chinaprilat były jednak niższe niż dopasowane kontroli. Wyniki sugerują, że nie tylko szybkość, ale także zakres konwersji chinaprilu do chinaprilat były zakłócone. Szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby może wystąpić zmniejszenie skuteczności chinaprylu z powodu niepowodzenia konwersji do aktywnego metabolitu.
Kwinapryl w połączeniu z lekiem moczopędnym powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ niewielkie zmiany równowagi płynów i elektrolitów mogą spowodować śpiączkę wątrobową.

Stosowanie w zaburzeniach czynności nerek.

W wyniku hamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, u osób podatnych można spodziewać się zmian w czynności nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie inhibitorami ACE, w tym produktem leczniczym Accupril, może być związane z oligurią i (lub) postępującą azotemią oraz rzadko z ostrą niewydolnością nerek i (lub) zgonem (patrz punkt 4.8 Działania niepożądane (Działania niepożądane)).

W badaniach klinicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej, zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy obserwowano u 20% pacjentów. Zwiększenia te były zwykle odwracalne po odstawieniu inhibitora ACE. Inhibitorów ACE nie należy stosować u pacjentów ze znanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej (patrz punkt 4.3 Przeciwwskazania). W przypadku podania inhibitora ACE pacjentowi ze zwężeniem tętnicy nerkowej zaopatrującej samotną nerkę lub z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej może wystąpić ostra niewydolność nerek. Inhibicja ACE może również powodować zmniejszenie czynności nerek u pacjentów ze zwężeniem tętnicy zaopatrującej przeszczepioną nerkę. Uważa się, że zwężenie tętnicy nerkowej zmniejsza ciśnienie w tętniczce aferentnej kłębuszka nerkowego, a przezkłębuszkowe ciśnienie hydrostatyczne jest następnie utrzymywane przez indukowane przez angiotensynę II zwężenie tętniczki eferentnej. Po podaniu inhibitora ACE tętniczka eferentna rozkurcza się, ciśnienie przesączania kłębuszkowego spada i może dojść do niewydolności nerek. Zakrzepowe zamknięcie zwężonej tętnicy nerkowej może być przyspieszone przez inhibitory ACE.
Półokres półtrwania chinaprylatu wydłuża się wraz ze spadkiem klirensu kreatyniny. Pacjenci z klirensem kreatyniny < 60 mL/min wymagają mniejszej dawki początkowej chinaprylu (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podawania). Dawkę u tych pacjentów należy miareczkować w górę w zależności od odpowiedzi terapeutycznej, a czynność nerek należy ściśle monitorować, chociaż wstępne badania nie wskazują, aby chinapryl powodował dalsze pogorszenie czynności nerek.
U osób z klirensem kreatyniny < 40 mL/min/1,73 m2 chinapryl gromadził się, ale nie w takim stopniu, jak wynikałoby to ze zwiększonego okresu półtrwania (2,2 do 12 godzin), co sugeruje, że ważne stają się alternatywne metody usuwania. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca bez widocznej wcześniej istniejącej choroby naczyń krwionośnych dochodzi do zwiększenia stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy, co jest zwykle niewielkie i przemijające. Jest to bardziej prawdopodobne u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek lub u pacjentów przyjmujących leki moczopędne. Może być konieczne zmniejszenie dawki inhibitora ACE i (lub) odstawienie leku moczopędnego.
Jeżeli pogorszenie czynności nerek wystąpiło po leczeniu jednym inhibitorem ACE, to prawdopodobnie zostało ono przyspieszone przez inny inhibitor ACE i u tych pacjentów preferowane byłoby zastosowanie innej klasy leku przeciwnadciśnieniowego. Pacjenci z jednostronną chorobą tętnic nerkowych stanowią szczególny problem, ponieważ pogorszenie czynności nerek może nie być widoczne na podstawie pomiaru stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.
Niektóre inhibitory ACE były związane z występowaniem białkomoczu (do 0.7%) i (lub) pogorszeniem czynności nerek u pacjentów z jedną lub więcej z następujących cech: podeszły wiek, istniejąca wcześniej choroba nerek, jednoczesne leczenie diuretykami oszczędzającymi potas lub dużymi dawkami innych diuretyków, ograniczona rezerwa sercowa lub leczenie niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym.
Ocena pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powinna zawsze obejmować ocenę czynności nerek (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podawania).

Stosowanie u osób w podeszłym wieku.

Pacjenci w podeszłym wieku wykazywali zwiększone pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu (AUC) oraz szczytowe stężenia chinaprylatu w porównaniu z wartościami obserwowanymi u młodszych pacjentów; wydaje się to być związane raczej ze zmniejszoną czynnością nerek niż z samym wiekiem. W kontrolowanych i niekontrolowanych badaniach produktu Accupril, w których uczestniczyło 918 (21%) pacjentów w wieku 65 lat i starszych, nie zaobserwowano ogólnych różnic w skuteczności lub bezpieczeństwie stosowania pomiędzy pacjentami w podeszłym wieku i młodszymi. Nie można jednak wykluczyć większej wrażliwości niektórych starszych pacjentów.

Stosowanie w pediatrii.

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania produktu Accupril u dzieci.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych.

Brak dostępnych danych.