Abstract
Higroma podtwardówkowa to nagromadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podtwardówkowej, które może wystąpić wtórnie do urazów i zabiegów chirurgicznych lub z przyczyn jatrogennych, takich jak nakłucie lędźwiowe. Nakłucie lędźwiowe jest zabiegiem powszechnie stosowanym w chemioterapii śródoponowej u chorych na ostrą białaczkę limfocytową B-komórkową (B-ALL), aczkolwiek krwiak podtwardówkowy jest bardzo rzadkim powikłaniem. Przedstawiamy przypadek śmiertelnego, opornego na leczenie krwiaka podtwardówkowego u chorego na B-ALL.
1. Wstęp
Podtwardówkowy krwiak nadtwardówkowy jest rzadkim powikłaniem po nakłuciu lędźwiowym. Krwiak podtwardówkowy to nagromadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w przestrzeni podtwardówkowej, które może powstać z różnych przyczyn. Guzki podtwardówkowe są spotykane we wszystkich grupach wiekowych. Guz podtwardówkowy dotyka krytycznych grup wiekowych poniżej 5 lat i powyżej 60 lat, kiedy przestrzeń podtwardówkowa jest wystarczająco duża, aby płyn mógł się gromadzić. Dane demograficzne różnią się w zależności od etiologii: może to być spowodowane urazem, przyczynami jatrogennymi związanymi z samoistnym niedociśnieniem wewnątrzczaszkowym lub idiopatycznymi. Pacjenci różnią się pod względem obrazu klinicznego, od bezobjawowego do objawowego z bólem głowy, zmianami w stanie psychicznym, nudnościami i wymiotami, ogniskowymi deficytami neurologicznymi i drgawkami. Patogeneza guzów podtwardówkowych nie jest do końca poznana. Najczęściej spotykanym wyjaśnieniem jest rozdarcie w warstwie pajęczynówki tworzące otwór w postaci zaworu kulistego umożliwiającego jednokierunkowe przechodzenie płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni podtwardówkowej. Postuluje się, aby hirgromy podtwardówkowe stanowiły wybitne wysięki podtwardówkowe, w których dochodzi do oddzielenia warstwy komórek granicznych opony twardej i gromadzenia się płynu. Chemioterapia wewnątrzoponowa (IT) jest podawana przez nakłucie lędźwiowe i jest szeroko stosowana w nowotworach hematologicznych i układowych w celach profilaktycznych lub terapeutycznych. Przedstawiamy przypadek obustronnego krwiaka podtwardówkowego jako rzadkiego powikłania wewnątrzoponowego podawania metotreksatu.
2. Przedstawienie przypadku
69-letni mężczyzna z niedawno rozpoznaną ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek B Philadelphia-dodatnich (B-ALL), chorobą wieńcową, cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym został przyjęty do szpitala z silnymi nudnościami i wymiotami, uogólnionym osłabieniem i bólem głowy trwającym jeden dzień. Pacjent został wypisany ze szpitala trzy dni wcześniej po leczeniu indukcyjnym z powodu nowego rozpoznania B-ALL z zastosowaniem dasatinibu, winkrystyny, deksametazonu i profilaktycznie metotreksatu podawanego dożylnie. Chory ukończył 4 cykle leczenia deksametazonem w dawce 40 mg na dobę (podawanym w dawce 10 mg dożylnie co 6 godzin) przez 2 dni w każdym cyklu tygodniowym. Rozpoznanie B-ALL postawiono miesiąc przed przyjęciem do szpitala, kiedy to u chorej wystąpiła ciężka pancytopenia. Cytometria przepływowa krwi obwodowej wysłana w czasie wstępnej prezentacji wykazała wynik pozytywny dla CD10, CD79a, CD34 i terminalnej deoksynukleotydylotransferazy (TdT) i była negatywna dla mieloperoksydazy (MPO), CD117 i CD33. Hybrydyzacja fluorescencyjna in situ z próbki biopsji szpiku kostnego wykazała translokację BCR-ABL i wzmocnienie RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q i chromosomu 5. Wyniki te były zgodne z rozpoznaniem B-ALL. Ze względu na wiek chorego i inne choroby współistniejące, w leczeniu zastosowano dasatinib w dawce 140 miligramów (mg) doustnie, dwa cykle winkrystyny, cztery cykle deksametazonu w dawce 40 mg dziennie oraz trzy cykle profilaktycznego metotreksatu podawanego dożylnie. Z powodu cytopenii nie podawano dodatkowych cykli winkrystyny. Próbki cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskane w trakcie podawania metotreksatu dożylnego nie wykazały zajęcia ALL. Pacjent uzyskał całkowitą remisję hematologiczną i molekularną po pierwszym kursie leczenia. W dniu przyjęcia miał otrzymać kolejny kurs metotreksatu dożylnego, ale został przyjęty do szpitala z powodu powyższych dolegliwości. W ciągu ostatnich kilku tygodni uskarżał się na uogólnione osłabienie rąk i nóg oraz niestabilność chodu związaną z problemami z utrzymaniem równowagi. Zgłaszał również okresowe lewostronne bóle głowy. W badaniu fizykalnym był afebrylny z siłą 4/5 we wszystkich kończynach, ale bez deficytów nerwów czaszkowych. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono liczbę białych krwinek 3,300 k/cmm, hemoglobinę 7,3 g/dl, liczbę płytek krwi 92,000 oraz hipokaliemię. Początkowo leczono go wspomagająco, podając dożylnie płyny i leki przeciwwymiotne. Późniejszy rezonans magnetyczny (MRI) mózgu ujawnił rozwój dużych, obustronnych, pozaosiowych zbiorników płynu, które wydawały się być zlokalizowane podtwardówkowo, co najbardziej sugeruje obecność podtwardówkowych krwiaków. Zaobserwowano również powiązany efekt masy z wypukłością kości strzałkowej i przesunięciem linii środkowej w prawo o około 3 mm (ryc. 1). Pacjent zaprzeczył jakimkolwiek niedawnym upadkom lub urazom. Jego ostatnia punkcja lędźwiowa została wykonana sześć dni przed obecną prezentacją. Nakłucie lędźwiowe wykonano z zachowaniem środków aseptycznych, stosując zoptymalizowaną technikę w celu uniknięcia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Neurochirurg wykonał następnie zabieg z otwarciem otworu z ewakuacją płynu podtwardówkowego, a kolejne badania TK głowy wykazały poprawę w zakresie gromadzenia się płynu podtwardówkowego (ryc. 2). W okresie pooperacyjnym stan neurologiczny pacjenta był chwiejny. W czwartej dobie pooperacyjnej wykonano powtórną tomografię komputerową mózgu z powodu nowo pojawiającego się zamazania mowy i wzmożonej senności, która jednak pozostała bez zmian w porównaniu z ostatnio wykonanym rezonansem magnetycznym mózgu. W związku z podejrzeniem niskociśnieniowego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego neurochirurg założył krwistą łatę zewnątrzoponową. Poinstruowano go również, aby w miarę możliwości układał łóżko w pozycji Trendelenburga. Powtórny rezonans magnetyczny mózgu ujawnił powiększenie obustronnego zbioru płynu (ryc. 3). Stan psychiczny i funkcje motoryczne pacjenta uległy poprawie, a kolejne badania TK głowy wykazały łagodną poprawę w zakresie gromadzenia się płynu. Pacjentka została wypisana do domu i w ciągu tygodnia zgłosiła się do kliniki onkologicznej z pogarszającym się zmienionym stanem psychicznym, dezorientacją, pobudzeniem, osłabieniem kończyn dolnych i problemami z utrzymaniem równowagi. Powtórna tomografia komputerowa głowy wykazała nawracające powiększone zbiorniki płynu (ryc. 4). Neurochirurgicznie wykonano u niego obustronne otwory wiertnicze z podtwardówkowymi systemami portów ewakuacyjnych. Zbieranie się płynu ustępowało i powracało w trakcie pobytu w szpitalu. Powtarzane skany nadal wykazywały utrzymujący się efekt masy, a jego stan neurologiczny nadal się pogarszał. Rodzina pacjenta zdecydowała, że powinien on zostać wypisany z hospicjum, a następnie zmarł kilka dni później.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
Ostra białaczka limfoblastyczna odpowiada za 20% przypadków białaczek u dorosłych i niesie ze sobą znacznie gorsze rokowanie niż u dzieci z ogólnym pięcioletnim przeżyciem 30-40% . Wśród dorosłych w wieku powyżej 55-60 lat prawdopodobieństwo przeżycia spada do 20% w ciągu trzech lat. Jednak po zastosowaniu standardowej intensywnej chemioterapii indukcyjnej, około 85-90% dorosłych pacjentów osiąga całkowitą remisję. Pacjenci z ostrą białaczką limfoblastyczną (ALL) mają znaczne ryzyko rozwoju choroby leptomeningealnej. W przypadku braku profilaktyki ośrodkowego układu nerwowego (OUN), aż u 50-75% pacjentów może rozwinąć się choroba OUN; dlatego też, metotreksat podawany dożylnie (IT) z lub bez cytarabiny przez nakłucie lędźwiowe lub zbiornik Ommaya jest dobrze ugruntowanym składnikiem terapii indukcyjnej.
Mechanizm powstawania krwiaka podtwardówkowego przez nakłucie lędźwiowe (LP) nie jest dobrze ustalony, ale przypuszcza się, że obejmuje on wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z obniżeniem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, co powoduje przemieszczenie mózgu w dół z gromadzeniem płynu mózgowo-rdzeniowego w wewnętrznych warstwach opłucnej w wypukłościach mózgu. Obustronne wylewy podtwardówkowe po profilaktycznym podaniu metotreksatu jest bardzo rzadkim powikłaniem, które tylko sporadycznie opisywano w literaturze. W badaniu pacjentów z guzami podtwardówkowymi po przeszczepie krwiotwórczych komórek macierzystych stwierdzono, że pacjenci byli w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju kolekcji podtwardówkowych, jeśli mieli LP, z lub bez chemioterapii IT . Ryzyko wystąpienia objawowego krwiaka podtwardówkowego po LP szacuje się na zaledwie 1-2%. U naszego pacjenta, ponieważ nie było dowodów na wcześniejszą strukturalną lub urazową etiologię obniżonego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, podawanie chemioterapii IT u tego pacjenta było najprawdopodobniej mechanizmem przyczynowym powstawania hirgroma. W badaniu DASISION powszechnie zgłaszano występowanie mielosupresji podczas terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej (TKI). Wiadomo, że dazatynib może powodować poważne i śmiertelne krwawienia z powodu zaburzeń czynności płytek krwi, a występowanie poważnych krwotoków odnotowano u kilku pacjentów, głównie związanych z ciężką małopłytkowością .
Patel i wsp. zgłaszają zwiększone ryzyko krwawienia do OUN w związku z terapią inhibitorem kinazy tyrozynowej (TKI) z powodu jego wpływu na czynność płytek krwi. Mimo, że krwiaki i krwotok są różnymi jednostkami klinicznymi, subtelne zmiany prohemorrhagiczne mogą sprzyjać ciągłemu oponowemu wyciekowi płynu mózgowo-rdzeniowego.
Wstępne postępowanie w przypadku krwiaków podtwardówkowych obejmuje środki zachowawcze, w tym odpoczynek w łóżku połączony z uzupełnianiem płynów, środki przeciwbólowe, a nawet kofeinę. Plaster z krwią zewnątrzoponową (EBP) jest wskazany, jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, jak u naszego pacjenta. Inne możliwości postępowania to zwiększenie parametrów przetaczania płytek krwi powyżej 50 000-75 000 na μl, ciągły zewnątrzoponowy wlew soli fizjologicznej, zewnątrzoponowe wstrzyknięcie dekstranu lub kleju fibrynowego. Jednak nawet przy optymalnym postępowaniu wielkość krwiaka podtwardówkowego może się powiększać. Tak jak u naszego chorego (ryc. 1) może dojść do wytworzenia efektu masy w półkulach mózgowych, co wymaga odbarczenia chirurgicznego. Nakłucie lędźwiowe dla terapii śródszpikowej u tych pacjentów z efektem masy mózgowej może prowadzić do śmiertelnej przepukliny mózgowej.
W tym raporcie opisujemy rzadkie, ale potencjalnie śmiertelne powikłanie chemioterapii IT, które onkolodzy powinni być świadomi. Niestety, u naszego pacjenta wystąpiła całkowita remisja hematologiczna i molekularna, a jego zgon był jatrogenny, jako powikłanie leczenia. Należy podkreślić, że chemioterapia IT nie jest pozbawiona ryzyka. Chemioterapia dożylna powinna być odroczona w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów neurologicznych lub niepokojących objawów podczas nakłucia lędźwiowego, takich jak niskie ciśnienie otwarcia lub traumatyczne wkłucie, które może wystąpić z powodu wysunięcia igły rdzeniowej poza zapadniętą przestrzeń podpajęczynówkową. Ból głowy po nakłuciu lędźwiowym jest potencjalnym sygnałem ostrzegawczym, który został zgłoszony przez niewielu pacjentów przed rozpoznaniem naczyniaka, a jeśli wystąpi, pacjent powinien być niezwłocznie oceniony z uwzględnieniem badań obrazowych w celu wykluczenia naczyniaka lub krwotoku.
Konflikty interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktów interesów do ujawnienia.
.