Free Press

Ten dokument został przejrzany i zatwierdzony przez zarząd Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) w marcu 2017 r.

Autorzy

William S. Richardson, MD: Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD: Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD: Indiana University Health North Hospital

Od czasu opublikowania w 2007 roku wytycznych SAGES dotyczących profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (venous thromboembolism, VTE) podczas operacji laparoskopowych (1), American College of Chest Physicians (ACCP) opublikowało swoje kompleksowe wytyczne, które dotyczą profilaktyki VTE u pacjentów chirurgii nieortopedycznej (2). Po dokładnej analizie komitet SAGES zaaprobował przyjęcie wytycznych ACCP, zamiast aktualizować nasze poprzednie wytyczne dotyczące VTE.

Wytyczne ACCP wykorzystują systemy stratyfikacji ryzyka VTE autorstwa Rogersa (3) i Capriniego (4) i przedstawiają strategie profilaktyki oparte na obliczonym ryzyku VTE. U pacjentów z bardzo niskim ryzykiem zaleca się ambulatoryjne poruszanie się bez chemioprofilaktyki lub profilaktyki mechanicznej. U pacjentów z niskim ryzykiem zaleca się profilaktykę mechaniczną za pomocą przerywanego ucisku pneumatycznego (IPC). W przypadku pacjentów z umiarkowanym ryzykiem VTE wytyczne sugerują stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH), heparyny niefrakcjonowanej (UH) lub profilaktyki mechanicznej za pomocą IPC. W przypadku pacjentów wysokiego ryzyka wytyczne ACCP zalecają LMWH lub UH plus pończochy elastyczne lub IPC.

Wytyczne ACCP z 2012 roku są łatwe w użyciu, bardziej wszechstronne i oparte na mocniejszych dowodach niż wytyczne SAGES z 2007 roku dotyczące zapobiegania VTE. Nie są one jednak skierowane specjalnie do pacjentów chirurgii laparoskopowej. Istnieją różnice w ryzyku VTE pomiędzy zabiegami otwartymi a tymi wykonywanymi laparoskopowo. W badaniu porównującym częstość występowania VTE po operacjach laparoskopowych w porównaniu z otwartymi u 138 595 pacjentów, stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie ryzyka VTE po operacjach laparoskopowych w porównaniu z operacjami otwartymi (5). Specyficzny rodzaj zabiegu nie jest brany pod uwagę przy obliczaniu ryzyka VTE.

Metaanaliza dotycząca cholecystektomii laparoskopowej wskazała, że rutynowe stosowanie chemioprofilaktyki VTE prawdopodobnie nie jest konieczne i zasugerowała rozważenie jej stosowania tylko u pacjentów z grupy wyższego ryzyka na podstawie stratyfikacji ryzyka (6). Ogólna częstość występowania jawnej klinicznie zakrzepicy żył głębokich (DVT) wynosiła 1,6% bez profilaktyki. Dwa randomizowane badania włączone do tej analizy donosiły o ryzyku poważnego krwawienia; jedno z nich nie wykazało poważnego krwawienia, natomiast w drugim badaniu poważne krwawienie wystąpiło u 2% w grupie otrzymującej heparynę w porównaniu z 3% w grupie bez chemioprofilaktyki. Zgodnie z wytycznymi ACCP wielu pacjentów z tego badania mogło należeć do grupy niskiego lub umiarkowanego ryzyka przy użyciu któregokolwiek z systemów punktacji i nie otrzymywaliby profilaktyki w przypadku wyniku 0 w skali Capriniego, IPC w przypadku wyniku 1-2 lub UH, LMWH lub IPC w przypadku wyniku 3-4 (umiarkowane ryzyko). Na podstawie metaanalizy nie stwierdzono istotnych korzyści z zastosowania chemioprofilaktyki u pacjentów poddanych cholecystektomii.

Wśród pacjentów poddanych operacji jelita grubego z rakiem lub bez raka obserwuje się zmniejszenie częstości występowania VTE przy zastosowaniu połączenia IPC i chemioprofilaktyki. Dane z Michigan Collaborative obejmujące 3464 pacjentów stosujących podwójną terapię wykazały 1,7% ryzyko VTE w przypadku laparoskopowej kolektomii lewej vs. 0,5% w przypadku kolektomii prawej (7). W tym badaniu starsi pacjenci, pacjenci z wyższym wskaźnikiem masy ciała (BMI), pacjenci z dławicą piersiową i infekcją pooperacyjną mieli zwiększone ryzyko VTE. W przypadku stosowania IPC lub samej chemioprofilaktyki (terapia pojedyncza) ryzyko VTE było prawie dwukrotnie większe niż w przypadku stosowania obu terapii. Nie stwierdzono różnicy w ryzyku VTE w przypadku stosowania UH vs LMWH. Nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka krwawienia. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci ci należeli do grupy umiarkowanego lub wysokiego ryzyka Caprini i podwójna terapia byłaby właściwa. Optymalny czas trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej badano w randomizowanym badaniu obejmującym 225 pacjentów poddanych laparoskopowej kolektomii z powodu raka. Częstość występowania VTE przy tygodniowej profilaktyce heparyną wynosiła 9,7 vs 0% u chorych, którzy otrzymali 4 tygodnie. Autorzy stwierdzili, że dłuższe stosowanie chemioprofilaktyki jest bezpieczne i zmniejsza ryzyko VTE w porównaniu z zastosowaniem 1 tygodnia heparyny (8) . Zalecenia te są zgodne z wytycznymi ACCP, ale mała liczba pacjentów w tym pojedynczym badaniu ogranicza naszą zdolność do silnego wspierania przedłużonej chemoprofilaktyki.

VTE jest trudnym problemem po operacjach bariatrycznych, ale istnieje niewiele randomizowanych badań kontrolowanych badających profilaktykę przeciwzakrzepową w tej populacji. Większość pacjentów po operacjach bariatrycznych jest obciążona wieloma czynnikami ryzyka VTE i w związku z tym istnieje u nich co najmniej umiarkowane ryzyko wystąpienia VTE po operacji. Pomimo zwiększonego ryzyka VTE, częstość występowania pooperacyjnej VTE jest niska. Metaanaliza 19 badań z udziałem 3991 pacjentów wykazała średnią ważoną częstość występowania PE wynoszącą 0,5% przy stosowaniu chemioprofilaktyki opartej na stałej dawce oraz częstość występowania objawowej VTE wynoszącą 0,6% przy stosowaniu chemioprofilaktyki opartej na wadze (9). Ryzyko VTE jest niższe u pacjentów po laparoskopowej w porównaniu z pacjentami po otwartej chirurgii bariatrycznej (0,34% w porównaniu z 1,54%) (10). Zgodnie z wytycznymi ACCP zaleca się stosowanie LMWH, heparyny niefrakcjonowanej lub profilaktyki mechanicznej z IPC (2). Nie ma zgodności co do standardu opieki nad chemioprofilaktyką, dawkowania, czasu trwania. Dawkowanie profilaktyki farmakologicznej stanowi wyzwanie u pacjentów po operacjach bariatrycznych, ponieważ dawkowanie według masy ciała może prowadzić do nadmiernej antykoagulacji i krwawienia. Niektóre badania wykorzystują poziom antyfaktora Xa do określenia adekwatności antykoagulacji, ale poziom terapeutyczny niekoniecznie oznacza zmniejszenie częstości występowania VTE. Wytyczne ACCP zalecają konsultację z farmaceutą w celu ustalenia dawkowania u pacjentów otyłych (2).

Profilaktyczne stosowanie usuwalnego filtra do żyły głównej dolnej (IVC) było wcześniej zalecane u pacjentów bariatrycznych wysokiego ryzyka, takich jak osoby z BMI >60, ciężkim nadciśnieniem płucnym lub wcześniejszą VTE (11). Nowsze dane przemawiają przeciwko profilaktycznemu zakładaniu filtrów IVC. W badaniu 322 z 97 218 pacjentów, którzy otrzymali filtry IVC i mieli założony gastric bypass lub gastric band, stwierdzono zwiększone ryzyko DVT, długość pobytu w szpitalu i śmiertelność w porównaniu z grupą bez filtra IVC (12). W badaniu tym nie wykazano korzyści z profilaktycznego zakładania filtrów IVC. Metaanaliza dotycząca profilaktycznego stosowania filtrów IVC w chirurgii bariatrycznej wykazała 3-krotny wzrost ryzyka DVT, natomiast wzrost śmiertelności nie był istotny statystycznie (13). Długoterminowe powikłania związane z filtrami IVC są niepokojące (14), a większość filtrów nigdy nie jest usuwana (15). Nie ma wystarczających danych z randomizowanych badań, aby poprzeć stosowanie profilaktycznych filtrów IVC.

Wszyscy pacjenci chirurgii ogólnej powinni być oceniani pod kątem ryzyka VTE ze względu na możliwość śmiertelnych konsekwencji. Nasze poparcie dla wytycznych ACCP wiąże się z kilkoma zastrzeżeniami. Po pierwsze, w literaturze dostępnych jest bardzo niewiele prospektywnych badań z randomizacją dotyczących profilaktyki VTE w chirurgii małoinwazyjnej. Specyficzny rodzaj zabiegu laparoskopowego nie jest reprezentowany w dwóch systemach stratyfikacji ryzyka VTE stosowanych w wytycznych ACCP. Przy podawaniu i dawkowaniu chemioprofilaktyki u pacjenta pooperacyjnego należy uwzględnić krwawienie wynikające z antykoagulacji. Optymalny środek, dawkowanie, czas trwania i moment rozpoczęcia profilaktyki farmakologicznej nie zostały jeszcze ustalone. W przypadkach, w których wytyczne nie podają konkretnych zaleceń, należy wziąć pod uwagę specyficzne dla danego pacjenta czynniki ryzyka VTE, inne medyczne choroby współistniejące oraz rodzaj zabiegu.

Disclosures

Dr William Richardson nie ma nic do ujawnienia. Dr Giselle Hamad nie ma nic do ujawnienia. Dr Stefanidis zgłasza osobiste opłaty od WL Gore i Davol.

1. Society of American Gastrointestinal & Endoscopic Surgeons Guidelines Committee. Guidelines for deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr, Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Venous thromboembolism after laparoscopic cholecystectomy: clinical burden and prevention. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Procedure-specific venous thromboembolism prophylaxis: a paradigm from colectomy surgery. Surgery. 2012;152(4):528-34; discussion 34-6.
8. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Camporese G, Balzarotti R, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665-9.
9. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Venous thromboembolism after laparoscopic bariatric surgery for morbid obesity: clinical burden and prevention. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2012;8(1):108-15.
10. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Surgery Center of Excellence Participants: analysis of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2011;7(2):181-8.
11. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Fatal pulmonary embolism after bariatric operations for morbid obesity: a 24-year retrospective analysis. Obesity surgery. 2003;13(6):819-25.
12. Li W, Gorecki P, Semaan E, Briggs W, Tortolani AJ, D’Ayala M. Concurrent prophylactic placement of inferior vena cava filter in gastric bypass and adjustable banding operations in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. J Vasc Surg. 2012;55(6):1690-5.
13. Kaw R, Pasupuleti V, Wayne Overby D, Deshpande A, Coleman CI, Ioannidis JP, et al. Inferior vena cava filters and postoperative outcomes in patients undergoing bariatric surgery: a meta-analysis. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(4):725-33.
14. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P, Taylor B, Solomon S, Schryver T, et al. Prevalence of fracture and fragment embolization of Bard retrievable vena cava filters and clinical implications including cardiac perforation and tamponade. Arch Intern Med. 2010;170(20):1827-31.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR, et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma. 2007;62(1):17-24; dyskusja -5.