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Questo documento è stato rivisto e approvato dal Board of Governors della Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) nel marzo 2017.

Autori

William S. Richardson, MD: Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD: Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD: Indiana University Health North Hospital

Dalla pubblicazione delle linee guida SAGES per la profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) durante la chirurgia laparoscopica nel 2007 (1), l’American College of Chest Physicians (ACCP) ha pubblicato le sue linee guida complete che riguardano la profilassi del TEV per i pazienti di chirurgia non ortopedica (2). Dopo un’attenta revisione, il comitato delle linee guida SAGES ha approvato l’approvazione delle linee guida ACCP piuttosto che aggiornare le nostre precedenti linee guida VTE.

Le linee guida ACCP utilizzano i sistemi di stratificazione del rischio VTE di Rogers (3) e Caprini (4) e delineano strategie di profilassi basate sul rischio calcolato di VTE. Per i pazienti a rischio molto basso, si raccomanda la deambulazione senza chemioprofilassi o profilassi meccanica. Per i pazienti a basso rischio, si consiglia la profilassi meccanica con compressione pneumatica intermittente (IPC). Per i pazienti a rischio moderato di TEV, le linee guida suggeriscono eparina a basso peso molecolare (LMWH), eparina non frazionata (UH), o prevenzione meccanica con IPC. Per i pazienti ad alto rischio, le linee guida ACCP raccomandano LMWH o UH più calze elastiche o IPC.

Le linee guida ACCP 2012 sono facili da usare, sono più complete e si basano su prove più solide rispetto alle linee guida SAGES 2007 sulla prevenzione del TEV. Tuttavia, non sono specificamente dirette ai pazienti di chirurgia laparoscopica. Ci sono differenze nel rischio di TEV tra le procedure aperte rispetto a quelle eseguite in laparoscopia. In uno studio che ha confrontato l’incidenza di TEV dopo la chirurgia laparoscopica rispetto a quella a cielo aperto in 138.595 pazienti, c’è stata una riduzione statisticamente significativa del rischio di TEV dopo la chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto (5). Il tipo specifico di procedura non è considerato nel calcolo del rischio di TEV.

Una meta-analisi sulla colecistectomia laparoscopica ha indicato che l’uso di routine della chemioprofilassi del TEV è probabilmente inutile e ha suggerito di considerare il suo uso solo nei pazienti a più alto rischio basato sulla stratificazione del rischio (6). L’incidenza complessiva della trombosi venosa profonda (TVP) clinicamente evidente era dell’1,6% senza profilassi. Due studi randomizzati inclusi nell’analisi hanno riportato il rischio di emorragia maggiore; uno non ha riportato alcuna emorragia maggiore, mentre l’altro studio ha riportato un’emorragia maggiore nel 2% nel gruppo dell’eparina contro il 3% nel gruppo senza chemioprofilassi. Utilizzando le linee guida ACCP, molti pazienti di questo studio potrebbero essere stati a rischio basso o moderato utilizzando uno dei sistemi di punteggio e non avrebbero ricevuto alcuna profilassi per un punteggio Caprini di 0, IPC per un punteggio di 1-2, o UH, LMWH, o IPC per un punteggio di 3-4 (rischio moderato). Sulla base della meta-analisi, non c’era alcun beneficio significativo della chemioprofilassi nei pazienti sottoposti a colecistectomia.

Tra i pazienti sottoposti a chirurgia del colon con o senza cancro, c’è una riduzione del TEV usando una combinazione di IPC e chemioprofilassi. I dati del Michigan Collaborative di 3.464 pazienti in doppia terapia hanno mostrato un rischio dell’1,7% di TEV con la laparoscopia sinistra contro lo 0,5% per la colectomia destra (7). In questo studio, i pazienti più anziani, quelli con un più alto indice di massa corporea (BMI), e i pazienti con angina e infezione postoperatoria avevano un rischio maggiore di TEV. Con l’IPC o la chemioprofilassi da sola (terapia singola), il rischio di TEV era quasi il doppio del rischio di usare entrambe le terapie. Non hanno trovato alcuna differenza nel rischio di TEV con UH vs. LMWH. Non è stato osservato un aumento del rischio di sanguinamento. In generale, questi pazienti rientravano nel gruppo Caprini a rischio moderato-alto e la doppia terapia sarebbe stata appropriata. La durata ottimale della tromboprofilassi è stata studiata in uno studio randomizzato su 225 pazienti sottoposti a colectomia laparoscopica per cancro. L’incidenza di TEV con una settimana di profilassi con eparina è stata del 9,7 contro lo 0% dei pazienti che hanno ricevuto 4 settimane. Gli autori hanno concluso che l’uso prolungato della chemioprofilassi è sicuro e riduce il rischio di TEV rispetto all’uso di 1 settimana di eparina (8) . Queste raccomandazioni sono allineate con le linee guida ACCP, ma il piccolo numero di pazienti in questo singolo studio limita la nostra capacità di sostenere fortemente la chemioprofilassi prolungata.

La TEV è un problema impegnativo dopo la chirurgia bariatrica ma ci sono pochi studi randomizzati controllati che studiano la tromboprofilassi in questa popolazione. La maggior parte dei pazienti di chirurgia bariatrica sono portatori di molteplici fattori di rischio per il TEV e quindi sono almeno a rischio moderato di TEV post-operatorio. Nonostante l’elevato rischio di TEV, l’incidenza di TEV postoperatorio è bassa. Una meta-analisi di 19 studi con 3991 pazienti ha dimostrato un’incidenza media ponderata di TEV dello 0,5% con chemioprofilassi a dose fissa e un’incidenza di TEV sintomatico dello 0,6% con chemioprofilassi basata sul peso (9). Il rischio di TEV è inferiore per i pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica rispetto a quelli sottoposti a chirurgia bariatrica aperta (0,34% contro 1,54%) (10). In base alle linee guida ACCP, sono raccomandati LMWH, eparina non frazionata o profilassi meccanica con IPC (2). Non c’è consenso sullo standard di cura per l’agente chemioprofilattico, il dosaggio, il timing o la durata. Il dosaggio della profilassi farmacologica è impegnativo nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica post-chirurgica perché il dosaggio in base al peso corporeo può portare a un’eccessiva anticoagulazione e al sanguinamento. Alcuni studi utilizzano i livelli di anti-fattore Xa per determinare l’adeguatezza dell’anticoagulazione, ma i livelli terapeutici non predicono necessariamente una riduzione del TEV. Le linee guida ACCP raccomandano di consultare un farmacista per determinare il dosaggio nei pazienti obesi (2).

L’uso profilattico del filtro rimovibile della vena cava inferiore (IVC) era stato precedentemente raccomandato nei pazienti bariatrici ad alto rischio come quelli con BMI >60, grave ipertensione polmonare o precedente TEV (11). Dati più recenti sono contrari all’uso del posizionamento profilattico del filtro IVC. In 322 di 97.218 pazienti che hanno ricevuto filtri IVC e hanno avuto un bypass gastrico o un bendaggio gastrico, c’è stato un aumento del rischio di TVP, della durata della degenza ospedaliera e della mortalità rispetto al gruppo non-IVC (12). In questo studio, non c’era alcun beneficio per l’inserimento profilattico dei filtri IVC. Una meta-analisi dei filtri IVC profilattici nella chirurgia bariatrica ha dimostrato un aumento del rischio di TVP di 3 volte, mentre l’aumento della mortalità non era statisticamente significativo (13). Le complicazioni a lungo termine associate ai filtri IVC sono preoccupanti (14) e la maggior parte dei filtri non viene mai recuperata (15). Non ci sono dati sufficienti da studi randomizzati per sostenere l’uso di filtri IVC profilattici.

Tutti i pazienti di chirurgia generale dovrebbero essere valutati per il rischio di TEV a causa del potenziale di conseguenze fatali. La nostra approvazione delle linee guida ACCP è accompagnata da diversi avvertimenti. In primo luogo, ci sono pochissimi studi prospettici randomizzati disponibili in letteratura che affrontano la profilassi del TEV nella chirurgia minimamente invasiva. Il tipo specifico di procedura laparoscopica non è rappresentato nei due sistemi di stratificazione del rischio di TEV utilizzati nelle linee guida ACCP. L’emorragia derivante dall’anticoagulazione deve essere considerata quando si somministra e si dosa la chemioprofilassi nel paziente postoperatorio. L’agente ottimale, il dosaggio, la durata e i tempi della profilassi farmacologica non sono ancora stati determinati. I fattori di rischio specifici di un singolo paziente per il TEV, altre comorbidità mediche e il tipo di procedura devono essere presi in considerazione nei casi in cui le linee guida non forniscono raccomandazioni specifiche.

Disclosures

Il dottor William Richardson non ha nulla da rivelare. La dottoressa Giselle Hamad non ha nulla da rivelare. Il Dott. Stefanidis segnala i compensi personali da WL Gore e Davol.

1. Società dei chirurghi endoscopici gastrointestinali americani & Comitato delle linee guida. Linee guida per la profilassi della trombosi venosa profonda durante la chirurgia laparoscopica. Surg Endosc. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevenzione di VTE in pazienti chirurgici non ortopedici: Terapia antitrombotica e prevenzione della trombosi, 9a ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Petto. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr., Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Predittori multivariabili di eventi tromboembolici venosi postoperatori dopo la chirurgia generale e vascolare: risultati del patient safety in surgery study. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. La valutazione del rischio come guida per la prevenzione dei molti volti del tromboembolismo venoso. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. La chirurgia laparoscopica è associata a una minore incidenza di tromboembolia venosa rispetto alla chirurgia aperta. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Tromboembolismo venoso dopo colecistectomia laparoscopica: carico clinico e prevenzione. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Procedure-specific venous thromboembolism prophylaxis: a paradigm from colectomy surgery. Chirurgia. 2012;152(4):528-34; discussion 34-6.
8. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Camporese G, Balzarotti R, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665-9.
9. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Tromboembolismo venoso dopo chirurgia bariatrica laparoscopica per obesità patologica: carico clinico e prevenzione. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2012;8(1):108-15.
10. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Tromboembolismo venoso dopo la chirurgia bariatrica eseguita dal Bariatric Surgery Center of Excellence Participants: analisi del Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Chirurgia per l’obesità e malattie correlate: rivista ufficiale della società americana per la chirurgia bariatrica. 2011;7(2):181-8.
11. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Embolia polmonare fatale dopo interventi bariatrici per obesità patologica: un’analisi retrospettiva di 24 anni. Chirurgia dell’obesità. 2003;13(6):819-25.
12. Li W, Gorecki P, Semaan E, Briggs W, Tortolani AJ, D’Ayala M. Concurrent prophylactic placement of inferior vena cava filter in gastric bypass and adjustable banding operations in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. J Vasc Surg. 2012;55(6):1690-5.
13. Kaw R, Pasupuleti V, Wayne Overby D, Deshpande A, Coleman CI, Ioannidis JP, et al. Inferior vena cava filters and post-perative outcomes in patients undergoing bariatric surgery: a meta-analysis. Chirurgia per l’obesità e malattie correlate: rivista ufficiale della società americana per la chirurgia bariatrica. 2014;10(4):725-33.
14. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P, Taylor B, Solomon S, Schryver T, et al. Prevalenza di embolizzazione di fratture e frammenti di filtri per vena cava recuperabili Bard e implicazioni cliniche tra cui perforazione cardiaca e tamponamento. Arch Intern Med. 2010;170(20):1827-31.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR, et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma. 2007;62(1):17-24; discussione -5.