Contrário à crença popular, o aforismo, “primeiro não fazer mal” ou “primum nil nocere” na verdade não aparece no juramento de Hipócrates ou no corpus Hipocrático (Hipócrates escreveu em grego, não em latim). Na verdade, pensa-se que a frase foi cunhada pelo médico e autor inglês Thomas Sydenham (1624-1689), de acordo com um livro de Thomas Inman: Fundação para uma Nova Teoria e Prática da Medicina (1860). Sydenham ganhou fama no final do século XVII e era conhecido como o Hipócrates Inglês.
Terapeutas de Agulha Seca como todos os Profissionais de Saúde assumiram o ditame estabelecido pelos nossos predecessores, evitando qualquer intervenção que pudesse causar danos, mas será que estamos a fazer o suficiente para garantir que alcançamos os mais altos padrões de segurança?
É possível oferecer aos nossos pacientes uma solução terapêutica invasiva sem o risco de danos, e dar certeza aos terapeutas de Agulha Seca? A certeza de que eles nunca serão colocados numa posição que ponha em risco o seu direito de praticar através de um evento adverso, após um tratamento de um paciente.
Para responder à questão de saber se a Agulha Seca é perigosa ou não, devemos primeiro perguntar o que torna um tratamento perigoso. Certamente nenhum tratamento deve ser perigoso. Existem certamente abordagens de tratamento que comportam maior risco de dano, mas um tratamento perigoso implica treinamento deficiente, falso raciocínio clínico, conhecimento inadequado, prática insuficiente, e ou seleção do paciente. Todas estas considerações recaem na responsabilidade do terapeuta, e não na natureza inerente do tratamento em si.
É fácil culpar o terapeuta quando as coisas dão errado
É, no entanto, muito fácil culpar os terapeutas por reações adversas após o tratamento; é uma resposta óbvia para culpar a pessoa que forneceu o tratamento.
Esta abordagem alvo fácil é injusta e simplista. É como culpar o aluno que não consegue atingir as expectativas dos seus pais e professores nos exames do último ano, quem é realmente o culpado?
Como qualquer intervenção terapêutica, quer seja ensinada a nível de graduação ou pós-graduação, qualquer questão sobre risco, segurança e perigo de danos deve começar com o padrão da formação e educação inicial.
Acima de tudo, o factor mais importante que determina o valor de um curso de Agulha Seca é uma cultura de segurança dentro da organização de ensino. Tudo o que é apresentado deve ter a segurança como consideração primordial antes da implementação.
A educação é onde e como aprendemos qualquer habilidade, quer estejamos aprendendo um esporte ou uma nova técnica de tratamento, o processo é o mesmo. Processo é a palavra-chave aqui, toda habilidade que é realizada perfeitamente segue um processo ou um sistema, uma ordem definida de eventos com uma meta e objetivo, projetado para atingir uma determinada meta.
No caso de uma intervenção terapêutica como o Agulha Seca, o objetivo é resolver um problema, o problema talvez dor ou restrição de movimento, e muitas vezes uma combinação de ambos.
O treinamento de Agulha Seca é como a maioria dos outros treinamentos de desenvolvimento profissional contínuo. Envolve o estudo de importantes conhecimentos teóricos, bem como a prática da agulhamento manual. Este formato de ensino é um processo bastante padrão.
A estrutura de um curso de agulhamento seco deve conter certos componentes que o tornem seguro, para os participantes que participam do treinamento e para os pacientes ou clientes que são posteriormente tratados.
Os educadores de agulhamento seco não devem falhar com seus alunos
Os educadores de agulhamento seco falham com seus alunos quando eles falham em mitigar o risco. O risco é inerente a qualquer intervenção de tratamento; quer seja o risco de uma irritação da pele após a aplicação de fita adesiva desportiva ou mesmo de um pneumotórax iatrogénico após um tratamento com agulhas secas. Estas reacções adversas estão em diferentes extremos da escala mas têm uma coisa em comum, uma falha em gerir e mitigar o risco.
O problema de não mitigar o risco quando se trata de agulhas secas é que as consequências são muito maiores do que em técnicas não invasivas.
O Agulha Seca é muito diferente de qualquer outra intervenção terapêutica hábil ensinada aos Terapeutas Manuais, é uma técnica invasiva que requer um forte conhecimento prévio da anatomia superficial e clínica.
É diferente dos tratamentos não invasivos, onde o terapeuta tem o luxo de talvez aplicar com segurança suas habilidades manuais em uma área, região ou grupo de tensão muscular ou restrição articular. Não só é diferente no que diz respeito à precisão em que é aplicado, mas também na forma como o tratamento é gravado.
Em vez de tratar a superfície extensora do antebraço com técnicas de tecidos moles destinadas a reduzir a tensão muscular no punho e extensores de dedos, um terapeuta de agulhas secas deve saber exactamente quais os músculos, e em que músculo inseriram a agulha.
Além disso, também deve saber a localização de estruturas importantes que se encontram no caminho da técnica de agulhas. Conhecendo esta informação, o terapeuta de agulhas secas pode agora ser capaz de registar com precisão várias referências-chave sobre o seu tratamento, incluindo o nome do músculo que tratou, a localização dentro desse músculo onde a agulha foi inserida, a profundidade da agulha, o calibre e o comprimento da agulha, bem como o resultado terapêutico.
Esta informação vital dá ao terapeuta a confiança de que o seu tratamento foi registado com precisão e fornece-lhe um ponto de referência em caso de reacções ou eventos adversos. O outro benefício importante de uma anotação tão precisa é que se pode modificar o tratamento de acordo com a resposta do paciente, com base em um entendimento detalhado do seu tratamento prévio.
O Agulha Seca não é apenas mais um curso de pós-graduação
Os terapeutas que frequentam um curso de Agulha Seca pela primeira vez devem estar conscientes de que as coisas vão mudar, assim que completarem com sucesso o seu treino, não só os seus conhecimentos anatómicos serão actualizados, mas também terão um papel central no seu raciocínio clínico e na gestão do paciente a partir de agora como terapeutas de Agulha Seca.
Estes dias há tantas maneiras de actualizar e rever os conhecimentos anatómicos necessários para a prática segura do Agulha Seca, quer vejamos vídeos, leamos livros, façamos o download de uma aplicação ou participemos em cursos. A questão que temos não é a disponibilidade ou acesso ao conteúdo, embora ambos os factores sejam importantes, o que é importante é o mensageiro. A capacidade de um professor de primeiro explicar a necessidade de aprender os conhecimentos necessários, ou o problema, e depois oferecer uma solução baseada em métodos de treinamento seguros com verificações e equilíbrios adequados não pode ser enfatizada demais.
O processo de treinamento deve ser baseado em raciocínio sadio e não em dogma. Todos os educadores de Dry Needling devem respeitar o facto de que estão a ensinar os seus pares que são alunos adultos, e não mais na escola. Os adultos aprendem de maneiras diferentes, mas aprendem mais rapidamente e retêm mais informações quando o professor é capaz de explicar uma razão por trás de cada instrução ou aquisição de habilidades necessárias.
O raciocínio por trás da forma como fazemos as coisas em um determinado curso deve ser transparente e aberto ao escrutínio dos terapeutas que freqüentam um curso, e os corpos de acreditação.
Os sistemas e processos são fundamentos importantes para qualquer habilidade. Se os educadores não ensinarem os passos que compõem os sistemas e processos, e mais importante o raciocínio por trás deles, erros acontecem, o sistema se quebra, porque não há processo. Eventos adversos geralmente ocorrem quando um terapeuta é confundido pelo estresse, eles estão atrasados, estão muito ocupados, estão cansados e, é claro, má comunicação. O risco de ser afetado por estas variáveis é muito maior quando o treinamento inicial é mal administrado. O risco é minimizado se um terapeuta for treinado usando sistemas e processos construídos sobre uma cultura de segurança.
Estes sistemas e processos de segurança criam uma série de trampolins projetados para pegá-lo se você cair, quanto mais erros você comete, mais trampolins metafóricos você precisa para salvá-lo de bater no chão. Esta estratégia é utilizada em quase todos os tipos de treino, não só na saúde e educação médica, mas também na indústria da aviação, forças armadas e construção civil. Os trampolins são construídos em redundâncias que reduzem o risco. Somente perguntando se, podemos saber que redundâncias construir e como.
Um curso de agulhas secas que se preocupa com os padrões de segurança daqueles que investem seu tempo e dinheiro em sua educação é aquele que fez essas perguntas de si mesmo e depois construiu um processo de ensino seguro que protege o aprendiz.
A cultura de segurança começa com a primeira interação entre aluno e educador, isto constrói confiança, que cresce com prática e experiência.
A comparação entre os cursos de Agulha Seca não é fácil para os praticantes que desejam estudar Agulha Seca. Muitas vezes a decisão de começar o treinamento com um provedor de ensino é baseada no preço do curso e no número de pontos ou horas de educação continuada.
Embora estas sejam sem dúvida considerações importantes, nós como provedores de treinamento precisamos educar nossa demografia sobre quais fatores são dignos de igual, se não, maior consideração ao escolher um provedor de ensino de agulhas secas.
Um destes outros fatores é a forma pela qual as técnicas de agulhas de alto risco são ensinadas. Tendo apresentado mais de 400 cursos de agulhas secas nos últimos 5 anos e ajudado mais de 4500 praticantes a alcançar seu objetivo de se tornar um terapeuta de agulhas secas; o feedback mais importante é este: “Agora sinto-me seguro usando estas técnicas.”
Todos os músculos de alto risco devem ser ensinados usando uma proporção de 1:1 aluno para apresentador. Esta estratégia de ensino tem uma série de benefícios incluindo, aprender com outros na classe, observação repetida da técnica, construir uma memória muscular, e povoar uma biblioteca de pistas visuais e proprioceptivas.
NEED para saber versus DEVERÁ saber
Todos os cursos, quer se trate de Dry Needling, prescrição de exercícios, Pilates ou uma aula que você fez na escola, tem NECESSIDADE de saber informações e DEVERÁ saber informações.
Os alunos do curso de Agulha Seca devem concentrar-se na informação DEVEM saber, especialmente quando se trata de músculos que têm importantes pontos de precaução como a pleura, artérias, nervos e conteúdos abdominais.
Nada confunde um novo aluno com uma disciplina mais do que a cor cinza. O cinzento é uma ameaça à segurança e ao cumprimento.
Acupuncturista é um título protegido pela Lei Nacional (1), no entanto, a lei não impede o uso ou os termos ou práticas de acupunctura. Somente profissionais registrados no Conselho de Medicina Chinesa da Austrália podem usar o título. Há penalidades financeiras potencialmente severas para “segurar” e enganar os pacientes.
Não confunda as águas
A lei protege corretamente os Acupunturistas, como seria de se esperar, mas infelizmente, também permitiu o uso de termos de Acupuntura, nomenclatura e até mesmo a seleção de acupontos de uso para se infiltrar na linguagem dos cursos de agulhas secas. A lei não foi suficientemente longe para proteger a própria Acupuntura.
Esta situação cria confusão e não faz nada para estabelecer a Agulha Seca como uma intervenção de tratamento separada, distinta da Acupuntura. Também banalizou os ricos e complexos princípios de tratamento e diagnóstico que o Acupunturista leva anos para desenvolver e entender.
Os terapeutas de Agulha Seca devem procurar cursos que usem a linguagem da dor miofascial e pesquisa científica para descrever o conteúdo de seus cursos, ao invés da Medicina Tradicional Chinesa.
Termos como respostas de contracções locais, nódulos hiperirritáveis, bandas ensinadas, padrões de referência, pistões e a hipótese integrada de formação de pontos de gatilho são todos termos e definições importantes consistentes com um entendimento contemporâneo de Agulha Seca.
Pode perguntar porque não usar estes termos dada a abundante evidência para a sobreposição de localização de pontos de gatilho e acupontos na literatura. A resposta a isso é mais uma vez segurança e conformidade.
Se um terapeuta frequenta um curso e é ensinado a agulhar pontos de gatilho em adductor pollicis mas também é ensinado que agulhar este “ponto” pode ser chamado de LI 4 ou He Gu, o que deve o terapeuta escrever nas suas notas a fim de registar o seu tratamento?
Se escreverem que trataram LI 4, pior ainda, registam que o fizeram para tratar uma dor de cabeça na tentativa de um diagnóstico e tratamento de quase acidente, as preocupações de conformidade e segurança devem ser levantadas.
O enlameamento das águas continua mesmo dentro das directrizes da prática profissional para a terapia com agulhas secas por terapeutas manuais. Estas publicações de aconselhamento não conseguem distinguir entre duas disciplinas completamente separadas e a mensagem resultante torna-se opaca e ameaça a segurança.
Se compararmos os requisitos que somos obrigados a cumprir em relação à manutenção do nosso certificado de primeiros socorros com os requisitos de actualização para os terapeutas de Agulha Seca, é evidente que há uma fenda no sistema.
A probabilidade de ter de fazer RCP num dos seus pacientes é muito pequena, mas a capacidade e os conhecimentos necessários para salvar as suas vidas não podem ser tomados como garantidos. Devemos estar prontos para aplicar primeiros socorros como profissionais de saúde ou membros do público, razão pela qual a obrigação de se manter atualizado é importante e justificada.
A probabilidade de um terapeuta de agulhas secas ferir um paciente é relatada como sendo bastante baixa. Em um estudo de Brady et al (2013), 39 fisioterapeutas participaram e 1463 (19,18%) eventos adversos leves foram relatados em 7629 tratamentos com agulhas secas de ponto de gatilho. Nenhum evento adverso significativo foi relatado dando uma taxa de risco superior estimada para eventos adversos significativos menor ou igual a (≤) 0,04%. (2)
Pneumotórax após agulhas secas inseguras é um evento adverso mais comum do que se pensa
Um evento adverso grave relacionado com a terapia com agulhas secas inclui um pneumotórax iatrogênico traumático. No valor facial, estes números parecem bastante reconfortantes. O problema é que, como em todas as pesquisas, os resultados devem ser tomados em contexto.
No estudo (2), 183 fisioterapeutas foram convidados a participar. Destes, 51 se voluntariaram para participar, e 39 participaram de fato.
A outra questão é uma que afetará todas as pesquisas sobre os riscos de reações adversas devido à terapia com agulhas secas. Muitas reações adversas graves, incluindo pneumotórax não são relatadas e estão faltando em qualquer revisão da literatura.
Pneumotórax como resultado de agulhas secas acontece, mas pode ser completamente evitado juntamente com todos os outros eventos adversos graves com o treinamento correto do curso certo.
Então, para responder à pergunta original; é perigoso, certamente NÃO!
Não se o treinamento inicial marcar as caixas em relação à segurança, processo, verificações e equilíbrios. Não há nada de novo nesta abordagem, ela resistiu ao teste do tempo.
Que características você deve procurar em um Curso de Agulha Seca?
Vejamos o que faz um provedor de educação confiável que ensina técnicas seguras de Agulha Seca…
- Existem uma cultura de segurança na forma como eles estruturam e apresentam seus cursos?
- Quais são os sistemas e processos que são incorporados para garantir a segurança dos participantes e seus pacientes/clientes?
- É o provedor alguém que completou um curso de Agulha Seca tal como você está prestes a participar, ou alguém que tem experiência de ensino e uma Certificação de Agulha Seca?
- Como é ensinada a agulhada seca a pontos de gatilho de alto risco muscular?
- Que músculos são cobertos no Curso Introdutório? Existe um grau de desafio gradualmente crescente e uma introdução lenta de músculos desafiadores à medida que se passa dos níveis Introdutório para os Avançados?
- Quais são os mecanismos de apoio em vigor para ajudar os praticantes antes e depois do seu curso de Agulha Seca?
- Que corpos acreditadores recomendaram um curso de Agulha Seca?
- Se nos lembramos de fazer ou não o juramento Hipocrático, é irrelevante. O que é relevante é que devemos nos perguntar, é o que eu aprendi ou o que eu gostaria de aprender com base no mais alto nível de segurança a fim de gerenciar & mitigar o risco?
Apenas fazendo esta pergunta podemos evitar danos e o potencial para eventos adversos.
1. Usando um título protegido, como ‘acupuncturista’, sob a Lei Nacional. http://www.chinesemedicineboard.gov.au/Codes-Guidelines/Position-statements/using-a-protected-title.aspx
2. Eventos adversos após agulhas secas de ponto de gatilho: uma pesquisa prospectiva de fisioterapeutas contratados. Brady S, McEvoy J, Dommerholt J, Doody C. J Manip Ther. 2014 Ago; 22(3): 134-40. doi: 10.1179/2042618613Y.0000000044.
Por – Dr Wayne W Mahmoud
(Osteopata & Acupunturista)
M.App Sci (Acupuntura)
Terapeuta certificado de ponto de gatilho miofascial (EUA)
Diretor – CPD Cursos de Saúde