Em Outubro de 2010, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a terapia por injecção de onabotulinumtoxinA (Botox-A) para o tratamento da enxaqueca crónica, e o Botox-A continua a ser o único tratamento assim aprovado para essa indicação específica. O primeiro conhecimento desta intrigante opção para o tratamento da dor de cabeça, os pacientes tendem naturalmente a ter muitas perguntas sobre o uso de Botox-A.
1. Quantas injeções cada tratamento envolve, e quais são as áreas injetadas? O protocolo de uso da terapia por injeção de Botox-A para o tratamento da enxaqueca crônica é baseado nos estudos de pesquisa clínica que obtiveram a aprovação da FDA e as diretrizes subseqüentes fornecidas pela FDA. Cada tratamento envolve 31 injeções (5 unidades de Botox-A por injeção, para um total de 155 unidades). As áreas injetadas incluem a ponte do nariz, a testa, as têmporas, a parte posterior da cabeça, o pescoço e a parte superior das costas (logo acima das omoplatas).
2. Dói? Uma agulha muito pequena, muito afiada é usada para realizar as injeções, e o processo de injeção em si não é especialmente doloroso. O Botox-A misturado com água salgada pode produzir uma breve sensação de queimadura no local da injecção. Quando o tratamento é realizado por um injector experiente, todo o processo não requer mais do que 10-15 minutos e é tipicamente bem tolerado. Imediatamente após o tratamento, a grande maioria dos pacientes é capaz de voltar às suas actividades diárias de rotina.
3. Quando posso esperar uma melhoria? Especialmente com o primeiro conjunto de injeções, qualquer melhora na sua dor de cabeça pode ser adiada por até 10-14 dias. Alguns pacientes que não conseguem sentir qualquer melhoria após o primeiro tratamento com Botox-A podem responder bastante bem quando o tratamento é repetido. Mesmo assim, os pacientes que não notam qualquer melhoria no seu distúrbio de cefaléia após 2 (ou talvez 3) tratamentos, provavelmente não se tornarão respondedores se o tratamento for continuado.
4. Quais são os efeitos colaterais potenciais da terapia por injeção de Botox-A para enxaquecas crônicas? Embora a Botox-A seja um tratamento notavelmente “limpo” para a prevenção e supressão da dor de cabeça, podem ocorrer efeitos secundários. O mais comum é a dor e rigidez no pescoço, muitas vezes acompanhada pelo que se tornou conhecido como “pescoço trêmulo” ou “cabeça de bobble”. A injecção de Botox-A nos músculos do pescoço e ombros superiores pode causar fraqueza parcial temporária nesses músculos, e acredita-se que a dor e rigidez que os pacientes experimentam resulta desses músculos (e de outros músculos adjacentes que não foram injectados) trabalhando “horas extraordinárias” para ajudar a manter a cabeça direita. Independentemente disso, a fraqueza relacionada com o Botox e a dor/estigmentação resolvem dentro de dias a semanas e, entretanto, o tratamento sintomático com um medicamento anti-inflamatório pode ser bastante eficaz para a dor. Os relaxantes musculares devem ser evitados, pois podem agravar o problema (fraqueza muscular) que precipitou a dor em primeiro lugar.
Os menos efeitos secundários comuns incluem uma queda temporária da pálpebra, e raramente sintomas semelhantes aos da gripe (dores musculares difusas, febre, uma sensação geral de doença); o risco da primeira pode ser reduzido pelo seu médico usando a técnica de injecção óptima, e a segunda é auto-limitada, durando normalmente apenas alguns dias no máximo e é pouco provável que se repita com futuros tratamentos por injecção. Quando ocorre a queda das pálpebras, o efeito colateral se inverte em semanas.
5. Com que frequência devo ter injeções, e por quanto tempo os tratamentos continuarão? Os estudos em que a FDA baseou a sua aprovação do Botox-A envolveram um calendário em que os participantes receberam conjuntos de injeções a cada 3 meses, com um total de 5 tratamentos ao longo de 15 meses. Os riscos associados à administração mais frequente de Botox-A para enxaquecas crónicas são desconhecidos, e o intervalo de 3 meses entre as injecções continua a ser o padrão de cuidados. Na prática clínica, parece que alguns pacientes que recebem Botox-A irão melhorar a ponto de interromper a terapia por injeção sem recidiva da enxaqueca crônica, mas ainda não temos meios para identificar esses pacientes com antecedência.
6. Posso tomar outros medicamentos para dor de cabeça enquanto estou recebendo a terapia por injeção de Botox-A? Sim. O tratamento agressivo da enxaqueca aguda com medicamentos apropriados, utilizados de forma apropriada e com uma frequência que não provoque o uso excessivo de medicamentos (“ricochete”), ajudará o Botox-A no esforço para conseguir uma remissão da sua enxaqueca crónica de volta à forma episódica desse distúrbio da dor de cabeça. Quanto aos medicamentos orais destinados à prevenção da enxaqueca, muitos clínicos descobriram que são complementares à Botox-A na supressão da enxaqueca crónica, e não há provas convincentes de que o uso de medicamentos destinados à prevenção da enxaqueca irá bloquear o efeito positivo da Botox-A.
7. Quanto custa? O custo da terapia por injecção de Botox-A varia ligeiramente de região para região e de prática médica para prática médica. Em qualquer caso, o medicamento é relativamente caro, e o custo não ajustado do medicamento mais o procedimento pode exceder $3000. Felizmente, a maioria das seguradoras (incluindo Medicare e Medicaid) agora “cobrem” o tratamento, e você será responsável apenas por um co-pagamento, o que equivale a uma pequena fração do custo não ajustado. Esteja ciente de que praticamente todas as seguradoras privadas requerem pré-certificação; receber a terapia de injeção Botox-A sem pré-certificação pode resultar em você ser responsabilizado por toda a carga.
8. Quanto tempo levará o procedimento de injeção, e como eu me sentirei depois? Novamente, quando o tratamento é realizado por um injetor experiente e qualificado, o procedimento não deve requerer mais do que 10-15 minutos e pode ser realizado em uma sala de exame padrão. Depois disso, você deve ser capaz de retomar imediatamente suas atividades rotineiras. As injecções de Botox-A sobre a sua testa irão levantar pequenas “pancadas”, mas estas irão desaparecer espontaneamente em poucas horas e mais rapidamente se você aplicar gelo na região. Com relativa infrequência, o procedimento de injeção pode precipitar uma dor de cabeça que pode variar de intensidade de leve a grave. Por outro lado, não espere que a terapia por injeção de Botox-A seja eficaz no tratamento agudo de qualquer dor de cabeça que você possa ter no momento do tratamento; como indicado na pergunta número 3, e especialmente com o conjunto inicial de injeções, a resposta terapêutica ao Botox pode ser adiada por até 2 semanas.
John F. Rothrock, MD
Universidade do Alabama,
Birmingham, AL, EUA