O ano 2020 trouxe um esforço completamente diferente para todo o mundo médico. Enquanto os médicos estavam lidando com um grande número de pacientes com COVID-19, por um lado, eles tentaram realizar estudos para revelar as características do vírus, por outro. Embora tenhamos deixado metade do ano para trás e encontrado milhões de doentes, muitos pontos do vírus SRA-CoV-2 ainda não foram elucidados. A dinâmica do vírus em diferentes hospedeiros e diferentes amostras e a sua relação com a gravidade da doença não foram claramente reveladas.
Na literatura actual, embora existam estudos com um tamanho de amostra relativamente bom, são relatados resultados diferentes relativamente às taxas de positividade da PCR . Neste estudo, o SRA-CoV-2 foi detectado em diferentes amostras de 60 doentes com COVID-19. As taxas de positividade PCR foram 80%, 50%, 13,3%, 8,3% e 1,7% para NP+OP, saliva, cavidade oral, rectal, e amostras de urina, respectivamente. Wang et al. relataram que a taxa de positividade PCR para swaps nasais, faríngeos e fezes foi de 63%, 32% e 29%, respectivamente. Seu estudo consistiu de 1070 amostras de 205 pacientes com gravidade diferente e encontrou 1% de positividade no sangue e nenhuma positividade na amostra de urina. Não encontramos positividade de amostra de sangue, mas 1 amostra de urina PCR-positiva (1,7%) coletada de um paciente assintomático. Em alguns estudos, não foi detectada positividade PCR nas amostras de urina, apesar da existência de viremia . Existem demasiados pontos que necessitam de ser esclarecidos acerca da replicação extrapulmonar do vírus SRA-CoV-2 e alterações dependentes do tempo da positividade da PCR. Chen et al. reportaram que o RNA do SRA-CoV-2 foi detectado no sangue (6 em 57 doentes) e em esfregaços anais (11 em 28 doentes) . Eles concluíram um ponto bastante diferente do nosso estudo, que a presença do vírus fora do tracto respiratório como o sangue e o esfregaço anal está relacionada com doença grave. No entanto, encontramos positividade de PCR em amostras anal e de urina de pacientes assintomáticos. Zheng et al. relataram que a taxa de positividade PCR em amostras de fezes não diferiu entre pacientes com doença leve e pacientes com doença grave e detectaram apenas uma positividade PCR em um paciente criticamente doente entre 180 amostras de urina. Observe que, embora haja alguma evidência de que uma maior carga viral pode ser encontrada nas fezes de alguns pacientes, isto não fornece evidências substanciais para o uso de amostras de esfregaço anal como também pode ser visto nos resultados deste estudo onde apenas 5 de 60 amostras de pacientes foram encontradas positivas.
Outra questão relativa à positividade de PCR é sua relação com a infecciosidade. A positividade da PCR nem sempre indica infecciosidade. Estudos demonstraram que apesar dos resultados positivos da PCR, os pacientes têm menos probabilidade de serem infecciosos após 1 semana . Wölfel et al. relataram que todas as culturas virais foram negativas após o 8º dia. Para além de todos estes pontos, a infecciosidade pode ser afectada pela presença de anticorpos neutralizantes do SRA-CoV-2.
Desde o início da pandemia, existem opiniões controversas acerca da infecciosidade dos doentes assintomáticos. É relatado que aproximadamente 40-45% dos doentes infectados com SRA-CoV-2 permanecerão assintomáticos. Surpreendentemente no nosso estudo, verificou-se que as cargas virais dos doentes assintomáticos são significativamente mais elevadas (p = 0,0141). Zou et al. avaliaram a carga viral do SRA-CoV-2 em 18 amostras respiratórias superiores de doentes com SRA-CoV-19. Eles incluíram apenas um doente assintomático e descobriram que a carga viral da amostra NP+OP de doentes assintomáticos era semelhante à dos doentes sintomáticos. O período da doença em que as amostras para o teste PCR foram coletadas é importante tanto em termos de positividade da PCR como de carga viral. Esta correlação torna difícil a comparação dos resultados dos estudos. Em um estudo que incluiu 31 pacientes adultos que foram virologicamente confirmados com COVID-19 mas estavam assintomáticos na admissão, relata-se que os valores limiares do ciclo dos pacientes assintomáticos foram significativamente maiores que os dos pacientes assintomáticos que desenvolveram sintomas após a admissão no hospital, enquanto tiveram duração semelhante de descamação viral. Em nosso estudo, todas as análises de PCR e carga viral foram realizadas na admissão ao hospital para todos os pacientes.
Em um estudo da China, He et al. avaliaram padrões temporais de descamação viral em 94 pacientes COVID-19 confirmados em laboratório e relataram que a infecciosidade começou a partir de 2,3 dias antes do início dos sintomas, atingiu seu pico em 0,7 dias antes do início dos sintomas, e diminuiu rapidamente em 7 dias . Portanto, os pacientes realmente começam a ser infecciosos antes do início do sintoma e do isolamento. Provavelmente, este é um dos pontos importantes que torna difícil o controle da epidemia. Pacientes assintomáticos talvez outro ponto importante. Embora os pacientes assintomáticos sejam intuitivamente considerados menos infecciosos devido à produção de menos aerossóis, já que não tossem tanto quanto os pacientes sintomáticos, seus altos níveis de carga viral podem indicar uma infecciosidade maior do que o esperado. Também é preciso ter em mente que os pacientes assintomáticos raramente são detectados e isolados. Portanto, seu papel exato na pandemia pode ser mais importante do que se pensava inicialmente.
Existe um número limitado de estudos na literatura avaliando a relação entre a carga viral e a gravidade da doença. Shi et al. descobriram que os casos de pneumonia tiveram as menores cargas virais, seguidos pelos casos de não pneumonia, e os casos de pneumonia grave tiveram as maiores, sem diferenças estatisticamente significativas. Zheng et al. relataram que a carga viral de amostras respiratórias foi significativamente maior em pacientes graves do que em pacientes com doença leve . Mas as amostras respiratórias em seu estudo foram expectoração e saliva. Eles constataram que, no grupo de doença leve, a carga viral foi maior durante a fase inicial, atingindo o pico na segunda semana a partir do início da doença, e diminuiu em seguida. No entanto, eles também descobriram que a carga viral permaneceu elevada no grupo da doença grave. Encontramos uma diminuição significativa na carga viral com o aumento da gravidade da doença. Para interpretar corretamente os estudos, é absolutamente necessário considerar quando as amostras são coletadas. Em nosso estudo, os pacientes estavam em fase relativamente precoce da doença, já que o tempo médio desde o início da doença até a admissão foi de 3 (1-14) dias. A razão da baixa carga viral em pacientes graves pode ser interpretada como admissão tardia ao hospital. Entretanto, não é o caso em nosso estudo, pois não foi encontrada diferença significativa no dia de admissão desde o início da doença até a admissão de pacientes pertencentes a diferentes grupos de gravidade (p = 0,805). et al. não relataram diferença entre as cargas virais medianas de casos graves e leves. Como visto nestes exemplos, há estudos que encontram a carga viral em pacientes graves menor, maior ou igual (ou seja, sem diferença significativa) em comparação aos pacientes leves.
Em nosso país, a idade média dos casos de COVID-19 é de 42 anos . A média de idade dos pacientes em nosso estudo foi de 33,9 anos. De acordo com os dados publicados, os pacientes mais jovens têm maior probabilidade de serem assintomáticos do que os pacientes mais velhos . Estudos demonstraram que a idade mais avançada e o sexo masculino estão associados a doenças graves . Mas pouco se sabe sobre a correlação da carga viral com a idade e o sexo. Constatamos que o sexo não é um fator que afeta a positividade da PCR e a carga viral. Mas a carga viral teve uma tendência negativa significativa com o aumento da idade. Zheng et al. relataram que a duração da descamação viral foi significativamente maior nos homens do que nas mulheres e aumentou com a idade avançada. Para et al. encontraram resultados semelhantes com Zheng et al. e concluíram que a idade mais avançada está associada a uma maior carga viral .
Os pontos fortes do nosso estudo foram avaliar 6 diferentes tipos de amostra (OP+NP, cavidade oral, saliva, rectal, urina e sangue) de doentes com diferentes idades e clínicas, revelando a relação entre o curso da doença e a carga viral SRA-COv-2, e diferenças nas cargas virais de doentes assintomáticos e sintomáticos. O nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, realizamos os testes de PCR e carga viral apenas na admissão. A amostragem seriada seria muito melhor para ver a dinâmica das cargas virais em diferentes tecidos e padrões de descamação viral. Segundo, não avaliamos as amostras respiratórias inferiores. Em terceiro lugar, nem todas as amostras PCR-positivas foram submetidas a análise de carga viral. Finalmente, um maior número de doentes teria reforçado o estudo.
Em conclusão, este estudo demonstra que os doentes assintomáticos têm cargas virais mais elevadas da SRA-CoV-2 do que os doentes sintomáticos e, ao contrário dos poucos estudos da literatura, foi observada uma diminuição significativa da carga viral com o aumento da gravidade da doença. Factores associados a um mau prognóstico como a baixa contagem de linfócitos, opacidade bilateral de vidro fosco na tomografia do tórax e idade mais avançada estão significativamente correlacionados com a baixa carga viral do SRA-CoV-2. O COVID-19 é um puzzle complicado com peças de muitas cores e formas. Mais estudos virológicos e imunológicos são urgentemente necessários para juntar todas as peças e ver o quadro geral.