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O futuro do Affordable Care Act (ACA) continua incerto, pois a constitucionalidade da lei será novamente considerada pela Suprema Corte dos EUA na Califórnia v. Texas1 (conhecida como Texas v. EUA nos tribunais inferiores). A discussão oral está agendada para terça-feira, 10 de novembro de 2020. Este litígio em andamento desafia a provisão de cobertura mínima essencial da ACA (conhecida como o mandato individual) e levanta questões sobre a sobrevivência da lei como um todo. O mandato individual prevê que a maioria das pessoas deve manter um nível mínimo de cobertura de seguro de saúde; aqueles que não o fizerem devem pagar uma penalidade financeira (conhecida como o pagamento de responsabilidade compartilhada) ao IRS. O mandato individual foi mantido como um exercício constitucional do poder tributário do Congresso por uma maioria de cinco membros da Suprema Corte no NFIB v. Sebelius em 2012.

Na Lei de Cortes de Impostos e Empregos (TCJA) de 2017, o Congresso fixou o pagamento de responsabilidade compartilhada em zero dólares a partir de 1º de janeiro de 2019, levando ao litígio atual. Em dezembro de 2019, o Tribunal de Recursos da 5ª Circunscrição afirmou a decisão do tribunal de julgamento de que o mandato individual não é mais constitucional porque a penalidade financeira associada não “produz pelo menos alguma receita” para o governo federal.2 Mas, em vez de decidir se o restante do ACA deve ser derrubado, a 5ª Circunscrição enviou o caso de volta ao tribunal de julgamento para análise adicional. Entretanto, a Suprema Corte concordou agora em rever o caso.

A ACA permanece em vigor enquanto o litígio estiver pendente. No entanto, se toda ou a maior parte da lei for derrubada, isso terá consequências complexas e de longo alcance para o sistema de saúde do país, afetando quase todos de alguma forma. Uma série de disposições da ACA poderia ser eliminada, incluindo proteções para pessoas com condições pré-existentes, subsídios para tornar o seguro de saúde individual mais acessível, maior elegibilidade para o Medicaid, cobertura de jovens adultos até 26 anos de idade sob as apólices de seguro de seus pais, cobertura de cuidados preventivos sem compartilhamento de custos com o paciente, fechamento do buraco do donut sob o benefício de medicamentos do Medicare e uma série de aumentos de impostos para financiar essas iniciativas.

Esta edição responde brevemente a questões-chave sobre o litígio enquanto aguardamos uma decisão do Supremo Tribunal sobre a sobrevivência da ACA.

1. Quem está desafiando a ACA?

Um grupo de 20 estados, liderado pelo Texas, processou o governo federal em fevereiro de 2018, buscando a derrubada de toda a ACA (os “demandantes estaduais”).3 Esses estados são representados por 18 procuradores-gerais republicanos e 2 governadores republicanos. Após as vitórias democráticas nas eleições de meio-termo de 2018, dois desses estados, Wisconsin e Maine, se retiraram do caso no início de 2019, deixando 18 estados desafiando a ACA em recurso (Figura 1).4

Dois indivíduos juntaram-se ao processo no tribunal de julgamento em abril de 2018, como peticionários desafiando a ACA.5 Esses peticionários são residentes autônomos do Texas que alegam que o mandato individual exige que eles comprem seguros de saúde que de outra forma não comprariam, embora não haja penalidade se eles não comprarem a cobertura.

2. Qual é a posição do governo federal no caso, e como ela mudou com o tempo?

Embora o litígio, o governo federal não defendeu a constitucionalidade do mandato individual da ACA. Em vez disso, o governo federal concorda com os demandantes estaduais e individuais que o mandato individual não é mais constitucional sob o poder tributário do Congresso como resultado da disposição do TCJA que estabeleceu a penalidade financeira em zero.6 É incomum para o governo federal tomar uma posição que não procura manter uma lei federal.

ÀÀ semelhança dos demandantes, o governo federal argumentou na corte de julgamento que apenas as proteções da ACA para pessoas com condições pré-existentes, incluindo a garantia de emissão e classificação comunitária, deveriam ser derrubadas juntamente com o mandato individual. O governo federal assumiu a posição de que essas provisões não podem funcionar efetivamente sem o mandato individual, mas o resto da ACA deveria ser permitido para sobreviver.

Notably, o governo federal mudou sua posição enquanto o caso estava em recurso na 5ª Circunscrição (Figura 2). Primeiro, o governo federal tomou o que a 5ª Circunscrição chamou de “mudança significativa na posição de litígio “7 ao decidir apoiar a decisão do tribunal de julgamento de que o mandato individual é inseparável de toda a ACA.8 Essa mudança veio depois que o governo federal apelou, pedindo à 5ª Circunscrição para rever a decisão do tribunal de julgamento. Em seguida, o governo federal levantou novos argumentos sobre o escopo do alívio que o tribunal deveria conceder, afirmando que o governo federal deveria ser intimado a não aplicar apenas as disposições da ACA que ferem os autores da ação. Por exemplo, o governo federal identificou “vários estatutos criminais usados para processar indivíduos que defraudam nosso sistema de saúde” que fazem parte da ACA que ele acredita que deve sobreviver.9 O governo federal também argumentou pela primeira vez na 5ª Circunscrição que qualquer injunção que proíba a aplicação da ACA deve ser aplicada apenas nos estados demandantes.10

O governo federal está pedindo à Suprema Corte que proíba a aplicação apenas das provisões da ACA que são consideradas como prejudicando os demandantes individuais. Embora o governo federal esteja argumentando que toda a ACA deve ser considerada inválida (porque o mandato individual não é mais constitucional e não pode ser separado do resto da lei), o governo federal não quer necessariamente que a Suprema Corte impeça que ela ainda imponha partes da lei. Em vez disso, o governo federal está buscando uma solução mais limitada: argumenta que “a reparação deve alcançar apenas a aplicação das disposições da ACA que prejudiquem os autores individuais”.11 O governo federal não identificou claramente quais disposições específicas da ACA se enquadram nessa categoria e está pedindo à Suprema Corte que envie o caso de volta para os tribunais inferiores para determinar essa questão.12

3. Quem está defendendo a ACA?

Outros 17 estados, liderados pela Califórnia, foram autorizados pelo tribunal de julgamento a intervir no caso e defender a ACA (os “interventores-defensores estaduais”). Posteriormente, a 5ª Circunscrição permitiu que mais quatro estados interviessem no caso em recurso, elevando o número total de estados defensores da ACA no caso para 21.13 Além disso, seis estados apresentaram um amicus brief na Suprema Corte em apoio à ACA (Figura 1).

A 5ª Circunscrição também permitiu que a Câmara dos Deputados dos EUA interviesse no caso para defender a ACA em recurso.14 No entanto, a 5ª Circunscrição não decidiu se a Câmara tem legitimidade para interpor o recurso.15 A legitimidade dos interventores-defensores estaduais e/ou da Câmara é particularmente importante neste caso, já que o governo federal não está defendendo a ACA (Figura 3). Na Suprema Corte, as partes não estão contestando, e a Suprema Corte não pediu informações sobre a capacidade da Califórnia de dar prosseguimento a um recurso (a Califórnia e a Câmara apresentaram ambas petições de cert levantando as mesmas questões, e a Câmara aceitou a petição da Califórnia).

4. O que a 5ª Circunscrição decidiu?

A 5ª Circunscrição emitiu uma decisão 2:1 declarando o mandato individual inconstitucional e enviando o caso de volta para o tribunal de julgamento para análise adicional sobre se o resto da ACA pode sobreviver. Há três questões principais no caso: (A) se as partes têm legitimidade para invocar a jurisdição do tribunal; (B) se o mandato individual da ACA, emendado pelo TCJA, é constitucional; e (C) se o mandato é inconstitucional, se pode ser separado do resto da ACA, ou, por outro lado, se outras disposições da ACA também devem ser invalidadas. A Figura 4 ilustra as questões legais e os possíveis resultados do caso.

(A) As partes têm legitimidade para litigar o caso.

A 5ª Circunscrição decidiu que o caso apresentou uma controvérsia ao vivo para que fosse resolvido, apesar do alinhamento incomum das posições das partes. Embora o governo federal esteja “em acordo quase completo sobre o mérito do caso” com os autores da ação, também indicou que continuará a aplicar a ACA, a menos que ou até que um tribunal emita uma ordem final que derrube a lei.16 Os interventores-defensores estaduais têm legitimidade para interpor um recurso porque seriam prejudicados pela perda do financiamento federal da ACA, como o financiamento para a expansão da Medicaid e o programa de atendimento da Medicaid Community First Choice, se a decisão do tribunal de julgamento for mantida.17

A 5ª Circunscrição decidiu que tanto os demandantes individuais quanto os estaduais têm legitimidade para contestar a ACA no tribunal. A Standing assegura que os tribunais federais estão decidindo casos reais ou controvérsias, conforme exigido pela Constituição dos EUA. A legitimidade é essencial para que o tribunal tenha jurisdição para decidir um caso e, portanto, não pode ser renunciada. Para estabelecer a posição, uma parte deve sofrer um dano concreto e real ou iminente; razoavelmente rastreável à conduta contestada; e susceptível de ser corrigido por uma decisão favorável do tribunal. A 5ª Circuitada concordou com a corte de julgamento que os autores individuais têm legitimidade porque gastaram dinheiro que de outra forma não teriam gasto, sem o mandato individual, para adquirir seguro de saúde.18 A 5ª Circuitada também decidiu que os autores estaduais têm legitimidade porque estão incorrendo em custos do mandato individual por terem que verificar quais funcionários estaduais têm cobertura mínima essencial.19

A dissidência chegou à conclusão oposta, concluindo que nem o indivíduo nem os autores estaduais têm legitimidade para trazer o caso. De acordo com a dissidência, qualquer dano sofrido pelos queixosos individuais “é inteiramente auto-infligido” porque “absolutamente nada” lhes acontecerá se eles não comprarem um seguro para cumprir o mandato individual, agora que a pena é fixada em zero.20 A dissidência também concluiu que os queixosos estaduais não estão de pé porque não apresentaram provas mostrando que “pelo menos alguns funcionários estaduais se inscreveram em um seguro de saúde patrocinado pelo empregador” ou que “qualquer pessoa se inscreveu em seus programas Medicaid apenas por causa da exigência de cobertura não aplicável “21

(B) O mandato individual é inconstitucional após o TCJA ter fixado a penalidade financeira em zero.

O 5º Circuito decidiu que o mandato individual conforme emendado pelo TCJA é inconstitucional. A corte concordou com os demandantes estaduais e individuais e com a afirmação do governo federal de que a exigência de produzir alguma receita é “essencial” à decisão anterior da Suprema Corte no NFIB de que o mandato individual poderia ser salvo como um exercício válido do poder tributário do Congresso.22 Sem essa característica, o mandato é um comando para a aquisição de seguro de saúde, o que, como a Suprema Corte decidiu no NFIB, é um exercício inconstitucional do poder do Congresso para regular o comércio interestadual.

A dissidência concluiu que o mandato individual permanece constitucional porque a emenda do TCJA é “uma lei que nada faz “23 . Ao contrário, o Congresso “alterou os parâmetros” da escolha sobre a compra do seguro de pagar uma penalidade fiscal para “nenhuma conseqüência “24

(C) A análise do tribunal de primeira instância sobre se o mandato individual é separável do restante da ACA foi incompleta.

A 5ª Circunscrição enviou o caso de volta ao tribunal de primeira instância para análise adicional sobre quais disposições da ACA deveriam sobreviver sem o mandato individual. O tribunal de julgamento se concentrou incorretamente na intenção do Congresso em 2010 ao aprovar o ACA e, em vez disso, deveria ter considerado a intenção do Congresso ao decretar o TCJA e estabelecer o pagamento de responsabilidade compartilhada em zero em 2017.25 Ao fazer isso, o tribunal de julgamento deveria “empregar um pente de dentes finos”. . e conduzir uma investigação mais aprofundada sobre quais disposições do Congresso da ACA pretendiam ser inseparáveis do mandato individual. . nós seu melhor julgamento para determinar como melhor dividir a ACA em grupos constituintes, segmentos ou provisões a serem analisados”.26

A 5ª Circunscrição também orientou o tribunal de julgamento a considerar o novo argumento do governo federal de que qualquer ordem proibindo a aplicação da ACA deveria se estender apenas às provisões que ferem os autores da ação e se aplicar apenas nos estados dos autores. O tribunal de julgamento pode considerar se o governo federal levantou esse argumento em tempo hábil e se o precedente da Suprema Corte apóia a limitação do recurso dessa forma.27

A dissidência criticou a falha da maioria em enviar o caso de volta ao tribunal de julgamento, em vez de resolver a questão da separabilidade. A separabilidade é uma questão de lei, que a 5ª Circunscrição poderia ter resolvido sem enviar o caso de volta para o tribunal de julgamento. A dissidência concordou com a maioria que a análise de separabilidade deveria olhar para a intenção do Congresso ao aprovar o TCJA em 2017. Entretanto, a dissidência concluiu que o fato de o Congresso ter alterado o valor da penalidade fiscal para zero, deixando o restante da ACA em vigor, indica que o Congresso pretendia que todas as outras disposições permanecessem em vigor.28

5. O que está acontecendo na Suprema Corte?

A Suprema Corte concordou em rever quatro questões legais no caso. Primeiro, a Suprema Corte considerará se o Texas e os autores individuais têm legitimidade para interpor o processo para contestar o mandato individual. Se assim for, a Suprema Corte determinará se o TCJA tornou o mandato individual inconstitucional. Se o mandato for inconstitucional, a Corte decidirá se o resto da ACA pode sobreviver. Finalmente, se toda a ACA for considerada inválida, a Suprema Corte decidirá se toda a lei deve ser inexeqüível em todo o país ou se deve ser inexeqüível apenas na medida em que as disposições prejudiquem os autores individuais.

O caso será discutido na Suprema Corte em 10 de novembro de 2020. A Suprema Corte atribuiu uma hora e vinte minutos para a argumentação oral, com 40 minutos para cada lado. A Califórnia vai argumentar durante 30 minutos do tempo atribuído às partes que defendem a ACA, sendo os restantes 10 minutos argumentados pela Câmara. O tempo atribuído às partes que contestam a ACA será dividido igualmente entre o governo federal e o Texas, com 20 minutos para cada um. A Corte negou a moção de Ohio e Montana para participar da discussão oral como amici curiae em apoio a nenhum dos lados. A decisão poderia chegar tão tarde quanto o final do mandato, em junho de 2021.

Looking Ahead

Se a Suprema Corte considerar que o mandato individual é inconstitucional e invalida apenas essa disposição, o resultado prático será essencialmente o mesmo que a ACA existe hoje, sem um mandato executável. Se a Suprema Corte adotar a posição que o governo federal assumiu durante o processo judicial e invalidar o mandato individual, bem como as proteções para pessoas com condições preexistentes, então o financiamento federal para subsídios de prêmios e a expansão da Medicaid permaneceriam, e caberia aos estados se restabelecessem as proteções de seguros. A Suprema Corte também poderia decidir que o Texas e os demandantes individuais não têm legitimidade para intentar a ação, o que permitiria que a ACA, tal como existe hoje, permanecesse em vigor.

As consequências mais abrangentes, afetando quase todos os americanos de alguma forma, ocorrerão se a Suprema Corte finalmente decidir que toda ou a maior parte da ACA deve ser derrubada, como o governo federal argumenta agora. O número de indivíduos não-soldados que não têm seguro diminuiu em 18,6 milhões entre 2010 e 2018, com a entrada em vigor da ACA. A ACA fez mudanças significativas no mercado de seguros individuais, inclusive exigindo proteções para pessoas com condições pré-existentes, criando mercados de seguros e autorizando subsídios de prêmios para pessoas com renda baixa e modesta. A ACA também fez outras mudanças radicais em todo o sistema de saúde, incluindo a expansão da elegibilidade Medicaid para adultos de baixa renda; exigindo seguro privado, Medicare, e expansão Medicaid cobertura de serviços preventivos sem partilha de custos com o paciente; eliminando gradualmente a lacuna de cobertura do buraco de donuts de medicamentos prescritos Medicare; reduzindo o crescimento dos pagamentos de Medicare a prestadores de cuidados de saúde e seguradoras; estabelecendo novas iniciativas nacionais para promover a saúde pública, qualidade de cuidados e reformas do sistema de prestação de serviços; e autorizando uma variedade de aumentos de impostos para financiar essas mudanças. Todas essas provisões poderiam ser derrubadas se toda ou a maior parte da ACA fosse derrubada pelos tribunais, e seria extremamente complexo separar essas provisões do sistema geral de saúde.

Por enquanto, a ACA permanece em vigor. A decisão original do tribunal de julgamento de que toda a ACA deveria ser invalidada nunca foi implementada e foi posta de lado pela 5ª Circunscrição. Além disso, a Trump Administration indicou que pretende continuar a aplicar a ACA enquanto o recurso estiver pendente. Embora a decisão da Suprema Corte no caso possa vir já em junho de 2021, a decisão da Corte de revisar o caso agora, sem esperar que os tribunais inferiores concluam sua revisão, minimizará a quantidade de tempo que o futuro da ACA permanece incerto.29 Se a Suprema Corte não tivesse concordado em revisar o caso agora, o litígio provavelmente teria continuado por vários anos, enquanto o tribunal de julgamento emitiu uma nova decisão sobre a separabilidade e essa decisão foi então revisada pela 5ª Circunscrição, antes de retornar à Suprema Corte. Ainda assim, 10 anos após sua promulgação, a única certeza para a ACA no futuro previsível é que há incerteza contínua sobre sua sobrevivência final.