by Jonathan Abramowitz, PhD
Este artigo foi publicado inicialmente na edição de Outono de 2010 do Boletim Informativo do TOC.
Doença obsessivo-compulsiva (TOC) não é apenas um dos transtornos psicológicos mais comuns, é também um dos mais angustiantes e incapacitantes pessoalmente. O TOC pode ser devastador para as relações interpessoais, atividades de lazer, funcionamento da escola ou do trabalho, e para a satisfação geral da vida. Não é de surpreender que o TOC esteja comumente associado à depressão. Afinal, o TOC é um problema deprimente e é fácil entender como se pode desenvolver depressão clínica quando a sua vida diária consiste de pensamentos indesejados e impulsos para se envolver em comportamentos sem sentido e excessivos (rituais). Muitos estudos de pesquisa também confirmam isto. De fato, estudos sugerem que um quarto a metade das pessoas com TOC também preenchem os critérios diagnósticos para um episódio depressivo importante, o que inclui sentir-se constantemente azul por algumas semanas ou mais, ter problemas para desfrutar das atividades, ficar isolado, ter problemas com o apetite, dormir, ter desejo sexual, e aumentar o choro, a desesperança e a inutilidade. A maioria das pessoas com TOC e depressão relatam que suas dificuldades com o TOC começaram antes dos sintomas depressivos, e isto sugere que a depressão ocorre como uma resposta à angústia e devastação associadas com o TOC. Menos comumente, a depressão e o TOC começam ao mesmo tempo (ou a depressão começa antes do TOC).
Por que tudo isso é importante? O que há de tão importante em ter depressão e TOC juntos? Bem, acontece que ter depressão grave pode interferir com os efeitos do tratamento mais eficaz para o TOC: terapia cognitiva comportamental usando exposição e prevenção de resposta. Como você deve saber, a terapia de exposição envolve confrontar gradualmente as situações e pensamentos que desencadeiam suas obsessões; e a prevenção da resposta significa trabalhar para se abster dos rituais compulsivos correspondentes. Por exemplo, se você tem medo de contaminação e rituais compulsivos de lavagem das mãos, seu terapeuta pode ajudá-lo a praticar o toque em itens “contaminados” (por exemplo, um sapato), e então ajudá-lo a resistir a lavar as mãos até que seu nível de ansiedade diminua por si só. Como eu mencionei anteriormente, este tratamento é a terapia mais eficaz para o TOC, resultando em uma melhora significativa para 60% a 80% das pessoas que recebem esta forma de tratamento. Entretanto, isso ainda deixa muitas pessoas com TOC que não se beneficiam substancialmente, ou não se beneficiam de forma alguma, da terapia de exposição. Algumas das minhas próprias pesquisas têm sido focadas na tentativa de entender melhor quem fica bem e quem não fica com a terapia de exposição ao TOC. E neste trabalho, eu descobri que um dos melhores preditores do resultado do tratamento é o nível de depressão do paciente. Simplificando, em média, pessoas seriamente deprimidas com TOC não fazem tão bem quanto os pacientes não deprimidos ou menos deprimidos com TOC. Isto me fez pensar em maneiras de ajudar os pacientes com TOC em depressão.
Mas primeiro, você pode estar se perguntando porque pacientes deprimidos não se dão tão bem quanto pacientes não deprimidos. Como a depressão pode interferir com a exposição e a terapia de prevenção da resposta ao TOC? Existem algumas explicações. Para começar, quando você está muito deprimido é difícil manter um tratamento que é tão desafiador quanto a exposição e a prevenção da resposta. Na verdade, pode ser difícil ficar com qualquer coisa que exija muita energia e trabalho duro, porque a depressão o deixa letárgico. A depressão também faz você se sentir mal consigo mesmo e com seu futuro. Portanto, você pode sentir que nem vale a pena tentar superar o TOC. A depressão também pode deixá-lo tão perturbado que a redução normal da ansiedade e angústia que deveria ocorrer com a terapia de exposição não acontece, e portanto você não pode aprender que a ansiedade obsessiva diminui por si só durante o tratamento de exposição. O fato de que pessoas que têm TOC e também estão seriamente deprimidas não se beneficiam tão bem da terapia de exposição é um problema significativo dado o número de pessoas com TOC que também têm depressão.
Quando eu me interessei em trabalhar com pacientes com TOC deprimidos, eu li pela primeira vez sobre as estratégias de tratamento que tinham sido descritas no passado. A estratégia mais comum tinha sido usar medicação antidepressiva junto com terapia de exposição para estes pacientes. Isto parecia fazer sentido, já que inibidores seletivos de recaptação de serotonina (por exemplo, Prozac, Luvox, Zoloft) podem ser úteis tanto para a depressão quanto para o TOC. Houve até mesmo alguns estudos (a maioria mais antigos) examinando se a adição de antidepressivos à terapia de exposição facilitou a melhora dos sintomas do TOC para pacientes deprimidos. Entretanto, os resultados destes estudos não foram muito encorajadores: embora os antidepressivos pareçam melhorar os sintomas da depressão, eles não parecem acrescentar aos efeitos da terapia de exposição sobre os sintomas do TOC. A outra observação interessante que eu fiz foi que a maioria das pessoas com TOC que também estavam deprimidas já haviam experimentado muitos medicamentos diferentes antes mesmo de virem para receber tratamento em nossa clínica. Isto me disse que tal estratégia não estava funcionando para a satisfação deles (afinal, eles ainda estavam procurando mais ajuda!) e que era hora de considerar tratamentos sem medicação para ajudar a reforçar os resultados para os pacientes com TOC deprimidos.
O meu grupo de pesquisa na Universidade da Carolina do Norte, e anteriormente na Clínica Mayo, teve a sorte de receber financiamento da Fundação Obsessivo-Compulsivo (hoje COIDF) para desenvolver e testar uma forma de tratamento psicológico (terapia cognitiva comportamental) que poderia ser usada para pessoas com TOC severamente deprimidas para ajudá-las a se beneficiar da exposição e prevenção da resposta. Este tratamento inclui elementos de terapia cognitiva e terapia comportamental para depressão junto com a exposição e prevenção de resposta para o TOC. Especificamente, durante as primeiras sessões de terapia ensinamos aos pacientes novas estratégias de pensamento e comportamento que os ajudam a superar alguns de seus sentimentos depressivos o suficiente para aumentar sua motivação para se envolver com sucesso na exposição e prevenção de resposta ao TOC.
Por exemplo, quando muito deprimidos, as pessoas têm crenças extremamente negativas e pessimistas sobre si mesmos (por exemplo “Eu sou um fracasso e não mereço melhorar”), o mundo (“Ninguém gosta de mim; o mundo é um lugar terrível”), e o futuro (por exemplo, sentimentos de desesperança; “Eu nunca vou melhorar; não há esperança para mim”). A terapia cognitiva para a depressão ajuda os indivíduos a desafiar estas crenças e a mudar a forma como pensam. O objetivo é desenvolver crenças mais realistas – mas não necessariamente apenas positivas. Por exemplo, ver as forças e limitações de cada um, ao invés de ver a si mesmo como um fracasso “total”. Para uma pessoa que acredita, “Eu sou um completo fracasso”, a terapia cognitiva pode ajudar essa pessoa a mudar a crença para “Todos têm forças e limitações”. Ter TOC é um dos meus problemas, mas isso não significa que eu seja um completo fracasso. Há algumas coisas que eu posso fazer bem”. A terapia comportamental para a depressão ajuda as pessoas a reforçar suas novas formas de pensar, agindo de acordo com elas. Assim, nós ajudamos a pessoa a programar atividades agradáveis – interagindo com os outros, se engajando em hobbies, etc. – no seu dia-a-dia. Nós descobrimos que algumas semanas de estilos de pensamento negativos desafiadores e atividades agradáveis ajudam muitas pessoas deprimidas com TOC a se sentirem mais confiantes e prontas para lidar com suas obsessões e compulsões.
Após termos abordado o que os pacientes sentem sobre si mesmos e os termos motivado a trabalhar duro para reduzir seu TOC, nós introduzimos as técnicas de exposição e prevenção de resposta, que são praticadas repetidamente até o final do tratamento – normalmente cerca de 16 a 20 sessões (incluindo a prática do dever de casa). Os resultados foram encorajadores, com cerca de dois terços dos pacientes mostrando uma redução maior que 50% em seus sintomas de TOC. Em comparação, um estudo que realizamos há vários anos indicou que mais da metade dos pacientes com TOC muito deprimidos não apresentavam melhora significativa quando sua depressão não era especificamente abordada.
Em nosso programa de TOC na Universidade da Carolina do Norte, nós usamos esta terapia quando pessoas com TOC querem começar o tratamento, mas estão passando por uma depressão grave. Embora nossa terapia tenha sido muito bem sucedida em ajudar muitos pacientes que poderiam não ter se beneficiado de outra forma, ela reconhecidamente não tem ajudado a todos. Em alguns casos, nossos pacientes com TOC deprimidos tiveram que ser hospitalizados ou mesmo colocados em medicamentos antidepressivos para estabilizar seus sintomas depressivos antes de poderem trabalhar com TOC.
Um dos trabalhos mais importantes de um pesquisador é disponibilizar quaisquer descobertas que possam ser úteis para os clínicos e pacientes. Desta forma, nós fizemos o nosso melhor para divulgar este programa abrangente para depressão e TOC dando workshops, apresentando os resultados dos nossos estudos em conferências, e escrevendo artigos de pesquisa. Estou muito satisfeito em contribuir com este artigo para a Newsletter do TOC, e também estou disposto a disponibilizar minhas apresentações e artigos de pesquisa anteriores sobre este tópico.