Free Press

A terapia lúdica é frequentemente usada com crianças, uma vez que não é provável que elas se sentem num sofá e recordem os seus sonhos ou se envolvam em terapia tradicional de conversação. Esta técnica utiliza um processo terapêutico de brincadeira para “ajudar os clientes a prevenir ou resolver dificuldades psicossociais e alcançar um crescimento ideal” (O’Connor, 2000, p. 7). A idéia é que as crianças joguem suas esperanças, fantasias e traumas enquanto usam bonecos, animais de pelúcia e figuras de caixa de areia (Figura 1). A terapia lúdica também pode ser usada para ajudar um terapeuta a fazer um diagnóstico. O terapeuta observa como a criança interage com os brinquedos (por exemplo, bonecos, animais e ambientes domésticos) num esforço para entender as raízes do comportamento perturbado da criança. A terapia lúdica pode ser não-diretiva ou diretiva. Na terapia lúdica não-direccional, as crianças são encorajadas a trabalhar os seus problemas brincando livremente enquanto o terapeuta observa (LeBlanc & Ritchie, 2001). Na terapia lúdica diretiva, o terapeuta fornece mais estrutura e orientação na sessão lúdica sugerindo tópicos, fazendo perguntas e até mesmo brincando com a criança (Harter, 1977).

Figure 1. Este tipo de terapia lúdica é conhecida como sandplay ou terapia de bandeja de areia. As crianças podem criar um mundo tridimensional usando várias figuras e objetos que correspondem ao seu estado interior (Kalff, 1991). (crédito: Kristina Walter)

Psicoterapia: Terapia comportamental

Na psicanálise, os terapeutas ajudam os seus pacientes a olhar para o seu passado para desvendar sentimentos reprimidos. Na terapia comportamental, um terapeuta emprega princípios de aprendizagem para ajudar os clientes a mudar comportamentos indesejáveis – em vez de mergulhar profundamente no inconsciente. Terapeutas com essa orientação acreditam que comportamentos disfuncionais, como fobias e fazer xixi na cama, podem ser mudados ao ensinar aos clientes novos comportamentos mais construtivos. A terapia comportamental emprega técnicas de condicionamento clássico e operante para mudar comportamentos.

Um tipo de terapia comportamental utiliza técnicas clássicas de condicionamento. Terapeutas que utilizam estas técnicas acreditam que comportamentos disfuncionais são respostas condicionadas. Aplicando os princípios de condicionamento desenvolvidos por Ivan Pavlov, estes terapeutas procuram recondicionar os seus clientes e assim mudar o seu comportamento. Emmie tem oito anos de idade e molha frequentemente a cama à noite. Ela tem sido convidada para várias dormidas, mas não vai por causa do seu problema. Usando um tipo de terapia condicionadora, Emmie começa a dormir em uma cama sensível a líquidos que está presa a um alarme. Quando a humidade toca na almofada, dispara o alarme, acordando a Emmie. Quando este processo se repete vezes suficientes, Emmie desenvolve uma associação entre o relaxamento urinário e o acordar, e isto pára o chichi na cama. Emmie já passou três semanas sem molhar a cama e está ansiosa por dormir pela primeira vez este fim-de-semana.

Uma técnica terapêutica de condicionamento clássico comum é o contracondicionamento: uma cliente aprende uma nova resposta a um estímulo que anteriormente provocava um comportamento indesejável. Duas técnicas de contracondicionamento são o condicionamento aversivo e a terapia de exposição. O condicionamento aversivo usa um estímulo desagradável para parar um comportamento indesejável. Os terapeutas aplicam esta técnica para eliminar comportamentos viciantes, tais como fumar, morder unhas e beber. Na terapia de aversão, as clientes normalmente se envolvem em um comportamento específico (como morder unhas) e ao mesmo tempo são expostas a algo desagradável, como um leve choque elétrico ou um mau gosto. Após associações repetidas entre o estímulo desagradável e o comportamento, a cliente pode aprender a parar o comportamento indesejado.

A terapia de aversão tem sido usada efetivamente durante anos no tratamento do alcoolismo (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Uma forma comum de isto ocorrer é através de uma substância de base química conhecida como Antabuse. Quando uma pessoa toma Antabuse e depois consome álcool, resultam efeitos secundários desconfortáveis, incluindo náuseas, vómitos, aumento da frequência cardíaca, palpitações cardíacas, dores de cabeça fortes e falta de ar. O Antabuse é repetidamente associado ao álcool até o cliente associar álcool com sentimentos desagradáveis, o que diminui o desejo do cliente de consumir álcool. Antabuse cria uma aversão condicionada ao álcool porque substitui a resposta de prazer original por uma desagradável.

Na terapia de exposição, um terapeuta procura tratar os medos ou ansiedade do cliente apresentando-lhe o objecto ou situação que causa o seu problema, com a ideia de que ele eventualmente se vai habituar a ele. Isto pode ser feito através da realidade, imaginação ou realidade virtual. A terapia de exposição foi relatada pela primeira vez em 1924 por Mary Cover Jones, que é considerada a mãe da terapia comportamental. Jones trabalhou com um rapaz chamado Peter, que tinha medo de coelhos. Seu objetivo era substituir o medo de Peter dos coelhos por uma resposta condicionada de relaxamento, que é uma resposta incompatível com o medo (Figura 2). Como ela fez isso? Jones começou colocando um coelho enjaulado do outro lado de uma sala com Peter enquanto ele comia seu lanche da tarde. Ao longo de vários dias, Jones aproximou cada vez mais o coelho de onde Pedro estava sentado com seu lanche. Depois de dois meses de estar exposto ao coelho enquanto relaxava com seu lanche, Peter foi capaz de segurar o coelho e acariciá-lo enquanto comia (Jones, 1924).

Figure 2. A terapia de exposição procura mudar a resposta a um estímulo condicionado (SC). Um estímulo não condicionado é apresentado uma e outra vez logo após a apresentação do estímulo condicionado. Esta figura mostra o condicionamento como conduzido no estudo de Mary Cover Jones de 1924.

Trinta anos depois, Joseph Wolpe (1958) refinou as técnicas de Jones, dando-nos a técnica de terapia de comportamento da terapia de exposição que é usada hoje. Uma forma popular de terapia de exposição é a dessensibilização sistemática, onde um estado calmo e agradável é gradualmente associado a níveis crescentes de estímulos indutores de ansiedade. A idéia é que você não pode estar nervoso e relaxado ao mesmo tempo. Portanto, se você pode aprender a relaxar ao enfrentar estímulos ambientais que o deixam nervoso ou medroso, você pode eventualmente eliminar sua resposta indesejada ao medo (Wolpe, 1958) (Figura 3).

Figure 3. Esta pessoa sofre de aracnofobia (medo de aranhas). Através da terapia de exposição ele está aprendendo como enfrentar seu medo em um ambiente controlado e terapêutico. (crédito: “GollyGforce – Living My Worst Nightmare”/Flickr)

Como funciona a terapia de exposição? Jayden tem pavor de elevadores. Nunca lhe aconteceu nada de mal num elevador, mas ele tem tanto medo de elevadores que vai sempre pelas escadas. Isso não foi um problema quando Jayden trabalhou no segundo andar de um edifício de escritórios, mas agora ele tem um novo emprego no 29º andar de um arranha-céus no centro de Los Angeles. Jayden sabe que não consegue subir 29 lances de escadas para chegar ao trabalho todos os dias, por isso decidiu consultar um terapeuta comportamental para obter ajuda. O terapeuta pede a Jayden que primeiro construa uma hierarquia de situações relacionadas com elevadores que despertem medo e ansiedade. Elas vão desde situações de ansiedade leve, como ficar nervoso ao redor das outras pessoas no elevador, até o medo de ficar com um braço preso na porta, até situações que provocam pânico, como ficar preso ou o cabo quebrar. A seguir, o terapeuta utiliza o relaxamento progressivo. Ela ensina Jayden a relaxar cada um dos seus grupos musculares para que ele atinja um estado de espírito sonolento, relaxado e confortável. Uma vez que ele esteja nesse estado, ela pede a Jayden que imagine uma situação levemente provocadora de ansiedade. Jayden está em frente ao elevador pensando em pressionar o botão de chamada.

Se este cenário causar ansiedade a Jayden, ele levanta o dedo. O terapeuta diria a Jayden para esquecer a cena e voltar ao seu estado descontraído. Ela repete este cenário vezes sem conta até que Jayden possa se imaginar pressionando o botão de chamada sem ansiedade. Com o tempo, o terapeuta e Jayden usam o relaxamento progressivo e a imaginação para prosseguir através de todas as situações na hierarquia de Jayden até que ele se torna dessensibilizado para cada uma delas. Depois disso, Jayden e o terapeuta começam a praticar o que ele apenas imaginava anteriormente em terapia, passando gradualmente de pressionar o botão para realmente andar de elevador. O objetivo é que Jayden logo será capaz de pegar o elevador até o 29º andar do seu consultório sem sentir ansiedade.

Por vezes, é muito pouco prático, caro ou embaraçoso recriar situações geradoras de ansiedade, então um terapeuta pode empregar a terapia de exposição à realidade virtual, usando uma simulação para ajudar a vencer medos. A terapia de exposição à realidade virtual tem sido usada eficazmente para tratar numerosos distúrbios de ansiedade como o medo de falar em público, claustrofobia (medo de espaços fechados), aviofobia (medo de voar), e distúrbio de estresse pós-traumático (TEPT), um trauma e distúrbio relacionado ao estresse (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Algumas terapias comportamentais empregam condicionamento operante. Lembre-se do que você aprendeu sobre o condicionamento operante: Temos uma tendência para repetir comportamentos que são reforçados. O que acontece com os comportamentos que não são reforçados? Eles se extinguem. Estes princípios podem ser aplicados para ajudar pessoas com uma ampla gama de problemas psicológicos. Por exemplo, as técnicas de condicionamento operante concebidas para reforçar comportamentos positivos e punir comportamentos indesejados têm sido uma ferramenta eficaz para ajudar as crianças com autismo (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Esta técnica é chamada Análise de Comportamento Aplicado (ABA). Neste tratamento, reforços específicos para crianças (por exemplo, adesivos, elogios, doces, bolhas e tempo extra de brincadeira) são usados para recompensar e motivar crianças autistas quando elas demonstram comportamentos desejados, como sentar em uma cadeira quando solicitado, verbalizar uma saudação ou fazer contato visual. Castigos como um timeout ou um “Não!” afiado do terapeuta ou dos pais podem ser usados para desencorajar comportamentos indesejáveis, como beliscar, arranhar e puxar cabelos.

Uma intervenção popular de condicionamento operante é chamada de economia simbólica. Isto envolve um ambiente controlado onde os indivíduos são reforçados para comportamentos desejáveis com fichas, tais como uma ficha de poker, que podem ser trocadas por itens ou privilégios. A economia de fichas é frequentemente utilizada em hospitais psiquiátricos para aumentar a cooperação e os níveis de actividade dos pacientes. Os pacientes são recompensados com fichas quando se envolvem em comportamentos positivos (por exemplo, fazendo suas camas, escovando os dentes, chegando ao refeitório a tempo, e socializando com outros pacientes). Eles podem mais tarde trocar as fichas por tempo extra de TV, quartos privados, visitas à cantina, e assim por diante (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).