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Uma coorte de mulheres grávidas no Canadá que foram tratadas demais para hipotiroidismo com levothyroxina tinham mais probabilidade de ter um parto prematuro do que mulheres com hormônio estimulante da tireóide normal, de acordo com um estudo publicado na Thyroid.
“O tratamento excessivo com levothyroxina na gravidez foi associado com o parto prematuro entre mulheres grávidas usando terapia de reposição da tireóide antes da concepção”, disse Patricia Lemieux, MD, departamento de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Calgary Cumming em Alberta, Canadá, à Healio. “Todas as mulheres grávidas em terapia de reposição da tireóide antes da gravidez devem ter seu TSH verificado durante a gravidez”. Isto não está acontecendo, mas deveria estar”
Lemieux e colegas realizaram um estudo de coorte retrospectivo de mulheres de 15 a 49 anos que fizeram o parto em Alberta, Canadá, de Outubro de 2014 a Setembro de 2017. Foram incluídas mulheres que tiveram uma prescrição preenchida para qualquer medicação de substituição da tiróide nos 2 anos anteriores à concepção.
Pesquisadoras coletaram dados de parto do banco de dados do Programa de Saúde Perinatal de Alberta. Os dados foram vinculados à Base de Dados de Abstratos de Alta para dados de hospitalização e bases de dados de toda a província e à Base de Dados da Rede de Informação Farmacêutica para informações sobre medicamentos sujeitos a receita médica e consultas ambulatoriais. A frequência dos testes de TSH foi discriminada por trimestre.
Um nível de TSH normal foi definido como 0,1 mIU/L a 4 mIU/L com base nas directrizes da Associação Americana de Tiróide. As mulheres foram definidas como sobretratadas com levothyroxina se tivessem uma medida de TSH inferior a 0,1 mIU/L durante a gravidez, e o grupo subtratado incluiu mulheres com pelo menos uma medida de TSH de 10 mIU/L ou superior.
Existiram 10.680 partos com mulheres com hormônio tireoidiano antes da concepção durante o período do estudo. Da coorte, 82,2% tiveram pelo menos uma medida de TSH durante a gravidez, e 62,8% tiveram dois ou mais testes realizados.
De 9.869 mulheres incluídas na análise da dosagem de levothyroxina, 43,7% tiveram pelo menos um ajuste durante a gravidez, sendo o momento mais comum para o primeiro ajuste durante as semanas 5 e 6 de gestação. A dosagem de levothyroxina aumentou à medida que a gravidez progredia. Em comparação com a dosagem de levothyroxina pré-concepção, os aumentos medianos foram de 17,9% no primeiro trimestre, 35,7% no segundo trimestre e 43,6% no terceiro trimestre.
Das 8.774 mulheres que fizeram testes de TSH durante a gravidez, 4% estavam no grupo de supertratamento com levothyroxina e 9,1% estavam no grupo de subtratamento. Após o ajuste para confundir, o grupo com sobretratamento teve maior probabilidade de ter parto prematuro comparado com aquelas com nível de TSH normal (OR ajustado = 2,14; IC 95%, 1,51-2,78). Não houve associação entre admissão na UTI neonatal e sobretratamento ou subtratamento com levothyroxina na análise ajustada. Entretanto, quando os pesquisadores restringiram a análise a mulheres com duas ou mais prescrições preenchidas antes da gravidez, houve uma associação entre a admissão na UTI neonatal e o tratamento excessivo (aOR = 1,49; IC 95%, 1,03-2,16).
As mulheres tinham maior probabilidade de cair no grupo de sobretratamento se a TSH pré-gestacional fosse inferior a 1,5 mIU/L ou se a dosagem de levothyroxina fosse de pelo menos 100 µg por dia no ano anterior à gravidez (P < .001). As mulheres diagnosticadas com cancro da tiróide ou tratadas para a doença de Graves tinham maior probabilidade de ter supressão da TSH, enquanto as diagnosticadas com hipotiroidismo primário tinham menor probabilidade de cair na coorte de tratamento excessivo.
“Os médicos devem considerar o exercício de precaução para evitar o tratamento excessivo com levotiroxina na gravidez em mulheres com substituição da tiróide antes da concepção”, disse Lemieux. “O tratamento habitual do hipotiroidismo pré-existente é aumentar a dosagem de levothyroxina em 25% a 30% em todas as mulheres grávidas, como recomendado pela Associação Americana de Tiroideia. No entanto, um subgrupo de mulheres grávidas com pré-concepção TSH inferior a 1,5 mIU/L ou dose de levothyroxina superior a 100 µg por dia pode se beneficiar de uma abordagem mais conservadora dos incrementos de levothyroxina durante a gravidez”
Para mais informações:
Patricia Lemieux, MD, pode ser contactada em [email protected].
Perspectiva
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Terry F. Davies, MBBS, MD, FRCP, FACE
Substituição da levotiroxina durante a gravidez é um processo simples, dependente da vontade da paciente de ter avaliações TSH frequentes ao longo dos seus três trimestres. No entanto, o hábito comum de ajustar as doses antes de uma mudança na TSH (como recomendado por algumas associações profissionais) pode de facto levar a uma sobredosagem significativa. Neste estudo exaustivo, retrospectivo e canadiano de mais de 10.000 gravidezes, realizado pela Dra. Lemieux e colegas, constatam que quase 18% das mulheres que tomaram substituição da tiróide antes da gravidez não foram sequer testadas! Algo está seriamente errado com os cuidados de saúde que estas pacientes receberam. É possível que um estudo baseado em prescrição tenha incluído mulheres que não precisaram de terapia de substituição, mas é pouco provável que isto explique um défice tão grande nos testes.
A questão que se coloca é se esta falha colocou estas mães e bebés em risco. Os riscos de hipotiroidismo clínico na gravidez estão bem documentados, desde o aumento das complicações da gravidez, incluindo a perda da gravidez, até aos bebés que desenvolvem mais TDAH ou um QI mais baixo do que o esperado. No entanto, os dados sobre as consequências dos aumentos ligeiros de TSH continuam a ser controversos devido à dificuldade em estudar e tratar suficientemente cedo na gravidez quando o desenvolvimento cerebral está no seu auge e antes da maioria das mulheres presentes para avaliação.
Informação sobre as consequências da hiperatividade da tiróide é menos impressionante e, de facto, o hipertiroidismo leve de Graves é muitas vezes deixado sem tratamento, o que permite ao sistema imunitário lidar com ele à medida que a gravidez avança. Assim, outra descoberta importante do estudo de Lemieux e colegas é a sua demonstração de um aumento no parto prematuro entre as mulheres que receberam tratamento excessivo com tiroxina na gravidez, levantando a questão de um pecado de comissão (OR = 2,14). Esse é o problema do tratamento de um hipotiroidismo muito leve. Estudos têm demonstrado que uma proporção significativa de pacientes não grávidas acaba com uma TSH reprimida e é um argumento importante contra o tratamento de uma falha leve da tireóide – um pouco dependendo da adesão da população de seus pacientes. No entanto, 10% ou mais das mulheres saudáveis apresentam uma TSH baixa no início da gravidez secundária à influência altamente variável da gonadotropina coriónica humana na tiróide – o chamado hipertiroidismo gestacional – e ainda não existem dados que sugiram que este fenómeno tenha efeitos adversos. Isto certamente precisa de ser reavaliado à luz deste estudo.
Embora os anticorpos da tiróide tenham sido consistentemente associados a um aumento da taxa de abortos espontâneos, a falta de dados sobre a perda de gravidez neste estudo populacional e a ausência do estado de anticorpos da tiróide nas mulheres irá requerer uma abordagem diferente para a sua avaliação, uma vez que estes parâmetros não estavam disponíveis nas bases de dados acessadas.
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