O Sr. Biden pode fazer alterações nas margens. Ele pode expandir ObamaCare adicionando períodos especiais de inscrição, proibindo planos de saúde de curto prazo, automatizando a inscrição de beneficiários de baixa renda em estados que não expandiram o Medicaid, ou tornando os subsídios mais generosos. Os republicanos provavelmente continuarão desafiando a lei no tribunal.
Oposição ao ObamaCare e um sistema de saúde de um único pagador manteve os republicanos unidos, mas despreparados para agir quando eles controlaram a Casa Branca, a Casa e o Senado em 2017. O Partido Republicano revogou a penalidade do mandato individual, o imposto de seguro de saúde, o imposto sobre dispositivos médicos e o imposto Cadillac, mas o Affordable Care Act permanece em grande parte intacto. Os conservadores devem agora usar o seu tempo para se prepararem, para não serem apanhados de pés chatos da próxima vez que estiverem no comando. Considere três questões:
– Os conservadores continuam a lutar por uma revogação total dos gastos e impostos ObamaCare, ou eles aceitam os gastos atuais como linha de base? Os republicanos têm um histórico de dizer que querem revogar ObamaCare, mas usando alguns dos dólares em outras prioridades de saúde, e gastando o resto no equilíbrio do orçamento. Sens. Lindsey Graham e Bill Cassidy propuseram que o bloco concedesse os gastos da Medicaid da lei aos estados. Alguns republicanos propuseram a redistribuição dos subsídios cambiais do ObamaCare e do financiamento do Medicaid em créditos fiscais reembolsáveis mais favoráveis ao mercado e pools de alto risco.
É mais fácil politicamente gastar dinheiro de forma diferente do que gastar menos, ou tentar compensar parte dos gastos com economias em outros lugares do orçamento. O Gabinete do Orçamento do Congresso não vai conseguir poupanças suficientes através de várias iniciativas de fraude e desperdício para financiar os subsídios significativos de cobertura que muitos republicanos querem oferecer aos eleitores acostumados ao ObamaCare. Assim, os conservadores têm sugerido políticas como a reforma litigiosa, a poupança com prescrição médica, o apoio premium no Medicare, e a poupança no Medicaid através de subsídios em bloco com taxas de crescimento mais lentas e flexibilidade estatal.
Uma grande, e controversa, fonte de receita seria a reforma da exclusão do código fiscal do seguro patrocinado pelo empregador. Enquanto o Presidente Obama tentou impor um imposto de 40% sobre os planos de saúde de alto custo do empregador – o imposto Cadillac – alguns conservadores propuseram a conversão da exclusão em uma dedução fixa. Os defensores argumentam que essas mudanças desencorajariam gastos ineficientes com saúde e tornariam o código mais justo para as pessoas que não obtêm seguro através dos empregadores. Os sindicatos querem preservar a exclusão, porque ficam com o crédito de negociar planos generosos com os empregadores. Alguns conservadores preocupam-se em desestabilizar um pilar do sistema de saúde privado.
– Os conservadores lutam por metas aspiracionais ou negociam por ganhos incrementais? Os republicanos poderiam delinear como reformar o sistema de saúde segundo princípios de autonomia do paciente. Eles poderiam oferecer políticas para expandir as contas de poupança em saúde, criar cobertura portátil para incentivar a mobilidade profissional e geográfica, permitir competição e compras de seguros interestaduais, fornecer cobertura universal e acessível para catástrofes e reduzir o escopo dos programas governamentais em favor da cobertura privada. Estas apólices são improváveis de serem promulgadas pelo Sr. Biden, mas o Partido Republicano pode oferecer uma visão contrastante aos eleitores.
Os conservadores poderiam, em vez disso, procurar encontrar uma base comum com o Sr. Biden sobre mudanças mais modestas. Eles poderiam escrever políticas para desencorajar os indivíduos de abandonar a cobertura privada em favor da cobertura subsidiada pelos contribuintes, expandir o uso de compras “baseadas em valor” em programas governamentais para reduzir custos e melhorar os resultados de saúde, reduzir a carga da pesquisa farmacêutica e os custos de desenvolvimento pagos pelos pacientes americanos, expandir o uso da telesaúde, acabar com o faturamento surpresa, promover a transparência de preços e qualidade e facilitar o acesso dos pacientes e proteger seus dados de saúde.
Republicanos poderiam ter como objetivo preservar o sistema de saúde privado existente, fazendo causa comum com os democratas interessados em proteger ObamaCare e opondo-se ao Medicare for All e a outros planos administrados pelo governo. Tal aliança, nascida do expediente, desfrutaria de forte apoio de lobistas.
– Os conservadores preocupam-se mais com a redução de custos ou cobertura? O Sr. Obama comercializou seu plano como dobrando a curva de custo para baixo, sabendo que os americanos se preocupavam mais com a acessibilidade, mas depois fizeram da cobertura seu verdadeiro objetivo. O resultado desta isca e troca foi a expansão da Medicaid e planos ACA com altas franquias e redes skinny. Ignorar o imperativo político de reduzir os custos causou a reação e a luta prolongada para revogar o ObamaCare. A maioria dos americanos gostava de seus médicos e cobertura, mas achava que estava pagando demais. ObamaCare teve mais sucesso na transferência de custos para os contribuintes do que na redução de custos.
Democratas atacaram republicanos com sucesso nos cuidados de saúde em 2018 e 2020 e transformaram ObamaCare em um positivo político ao enfatizar as proteções para pessoas com condições pré-existentes. Eles vão repetir este livro de jogo político até que ele pare de funcionar. Os republicanos, incluindo o presidente Trump, prometeram repetidamente que iriam fornecer proteções sem oferecer detalhes. A mídia vai medir os planos republicanos em relação aos níveis de cobertura existentes.
Republicanos devem aprender a ganhar eleições sobre assistência médica, e não apenas evitar perder. Eles podem começar descobrindo o que eles apoiam, não apenas o que eles se opõem.
O Sr. Jindal foi governador da Louisiana, 2008-16, e candidato à nomeação presidencial republicana de 2016.
Wonder Land: Os cientistas da indústria farmacêutica que criaram as vacinas do coronavírus merecem o Prémio Nobel da Paz. Imagens: Getty Images Composite: Mark Kelly The Wall Street Journal Interactive Edition