Em 1980, Albert Ellis,4 o fundador da terapia emocional racional, escreveu no Journal of Consulting and Clinical Psychology que havia uma relação causal irrefutável entre religião e doença emocional e mental. De acordo com a psiquiatra canadense Wendall Watters, “a doutrina e a liturgia cristãs têm demonstrado desencorajar o desenvolvimento de comportamentos adultos e as habilidades de relacionamento humano a humano que permitem às pessoas lidar de forma adaptativa com a ansiedade causada pelo estresse”.5(p148) No seu extremo, toda a experiência religiosa tem sido rotulada como psicose.6
Os psiquiatras são geralmente menos religiosos que os seus pacientes e, portanto, não valorizaram o papel dos factores religiosos para ajudar os pacientes a lidar com as suas doenças.7 Só nos últimos anos é que as atitudes em relação à religião têm mudado entre os profissionais de saúde mental. Em 1994, “problemas religiosos ou espirituais” foi introduzido no DSM-IV como uma nova categoria de diagnóstico que convidava os profissionais a respeitar as crenças e rituais do paciente. Recentemente, houve um florescimento de pesquisas sistemáticas sobre religião, espiritualidade e saúde mental. Uma pesquisa bibliográfica anterior a 2000 identificou 724 estudos quantitativos e, desde então, as pesquisas nesta área aumentaram dramaticamente.8 As evidências sugerem que, em geral, o envolvimento religioso é propício a uma melhor saúde mental. Além disso, os pacientes com distúrbios psiquiátricos usam frequentemente a religião para lidar com o seu sofrimento.9,10
Em estudos recentes, pelo menos 50% dos psiquiatras entrevistados endossam a opinião de que é apropriado perguntar sobre a vida religiosa dos seus pacientes.11-13 Que as preocupações religiosas dos pacientes têm sido levadas a sério é evidenciado pelo facto de a Associação Psiquiátrica Americana ter emitido orientações práticas relativas a conflitos entre as crenças religiosas pessoais dos psiquiatras e a prática psiquiátrica. O Conselho de Acreditação para a Educação Médica de Graduação inclui no seu requisito de formação psiquiátrica, instrução didáctica e clínica sobre religião e espiritualidade nos cuidados psiquiátricos.
Religião e depressão
Estudos entre adultos revelam relações bastante consistentes entre níveis de religiosidade e distúrbios depressivos que são significativos e inversos.8,14 Os factores religiosos tornam-se mais potentes à medida que o stress da vida aumenta.15 Koenig e colegas8 destacam o facto de que antes de 2000, mais de 100 estudos quantitativos examinaram as relações entre religião e depressão. De 93 estudos observacionais, dois terços encontraram menores taxas de transtornos depressivos com menos sintomas depressivos em pessoas que eram mais religiosas. Em 34 estudos que não encontraram uma relação semelhante, apenas 4 encontraram que ser religioso estava associado a mais depressão. De 22 estudos longitudinais, 15 encontraram que maior religiosidade previu sintomas leves e remissão mais rápida no acompanhamento.
Smith e colegas14 conduziram uma meta-análise de 147 estudos que envolveram quase 100.000 sujeitos. A correlação inversa média entre o envolvimento religioso e a depressão foi de 20,1, que aumentou para 0,15 em populações estressadas. Constatou-se que a religião aumenta a remissão em pacientes com doenças médicas e psiquiátricas que estabeleceram depressão.16,17 A grande maioria desses estudos tem se concentrado no cristianismo; há uma falta de pesquisas sobre outros grupos religiosos. Algumas pesquisas indicam um aumento da prevalência de depressão entre os judeus.18
Depressão é importante para tratar não apenas por causa do sofrimento emocional, mas também por causa do aumento do risco de suicídio. Em uma revisão sistemática que examinou 68 estudos, os pesquisadores buscaram uma relação entre religião e suicídio.8 Entre estes, 57 estudos relataram menos suicídios ou atitudes mais negativas em relação ao suicídio entre os mais religiosos. Em um recente estudo canadense transversal, a freqüência religiosa foi associada à diminuição das tentativas de suicídio na população em geral e naqueles com doença mental, independentemente dos efeitos dos apoios sociais.19 Os ensinamentos religiosos podem prevenir o suicídio, mas o apoio social, o conforto e o significado derivado da crença religiosa também são importantes.
Outros estudos recentes indicam que a relação entre religião e depressão pode ser mais complexa do que a mostrada anteriormente. Todas as crenças e variáveis religiosas não estão necessariamente relacionadas a uma melhor saúde mental. Fatores como denominação, raça, sexo e tipos de enfrentamento religioso podem afetar a relação entre religião ou espiritualidade e depressão.20,21 Enfrentamento religioso negativo (estar zangado com Deus, sentir-se decepcionado), endossar apoio negativo da comunidade religiosa e perda de fé correlacionam-se com escores de depressão mais altos.22 Como Pargament e colegas23(p521) afirmam, “Não é suficiente saber que o indivíduo reza, freqüenta a igreja ou assiste à televisão religiosa. Medidas de enfrentamento religioso devem especificar como o indivíduo está fazendo uso da religião para entender e lidar com os estressores”
Muitos poucos estudos têm abordado especificamente a relação entre espiritualidade e depressão. Em alguns casos, a espiritualidade (ao contrário da religião) pode estar associada a taxas mais elevadas de depressão.24 Por outro lado, existe uma associação negativa substancial entre a espiritualidade e a prevalência de doenças depressivas, particularmente em pacientes com câncer.25,26
Ansiedade, religião e espiritualidade
Dada a ubiqüidade da ansiedade e da religião, é surpreendente a pouca pesquisa que tem sido feita com relação à relação entre as duas. A investigação de questões religiosas e espirituais na ansiedade está atrasada em pesquisas sobre distúrbios mentais como a depressão e a psicose. Crenças religiosas, práticas e enfrentamento podem aumentar a prevalência da ansiedade através da indução da culpa e do medo. Por outro lado, as crenças religiosas podem proporcionar consolo àqueles que estão com medo e ansiedade. Estudos sobre ansiedade e religião têm produzido resultados mistos e muitas vezes contraditórios que podem ser atribuídos à falta de medidas padronizadas, maus procedimentos de amostragem, falha no controle de ameaças à validade, avaliação limitada da ansiedade, viés experimental e má operacionalização das construções religiosas.27
Alguns estudos examinaram as relações entre religiosidade e distúrbios específicos da ansiedade, tais como distúrbio obsessivo-compulsivo e distúrbio de estresse pós-traumático (TEPT). Ao contrário das opiniões de Freud28 , que via a religião como uma forma de neurose obsessiva universal, as evidências empíricas sugerem que a religião está associada a níveis mais elevados de traços de personalidade obsessiva, mas não a níveis mais elevados de sintomas obsessivos. A religião pode encorajar as pessoas a serem escrupulosas, mas não em uma extensão obsessiva.29,30 Embora a religião tenha sido considerada como afetando positivamente a capacidade de lidar com traumas e possa aprofundar a experiência religiosa, outros descobriram que a religião tem pouco ou nenhum efeito negativo nos sintomas de TEPT.31
As relações entre ansiedade generalizada e envolvimento religioso parecem ser complexas. Em uma revisão abrangente da relação entre religião e ansiedade generalizada em 7 ensaios clínicos e 69 estudos observacionais, Koenig e colegas8 descobriram que metade desses estudos demonstrou níveis mais baixos de ansiedade entre mais pessoas religiosas, 17 estudos não relataram associação, 7 relataram resultados mistos e 10 sugeriram aumento da ansiedade entre os mais religiosos.
As crenças religiosas fortes de uma pessoa podem facilitar o enfrentamento de questões existenciais, enquanto aqueles que têm crenças mais fracas ou questionam suas crenças podem demonstrar ansiedade elevada.32 Essas descobertas contraditórias podem ser explicadas pelo fato de que os pesquisadores têm usado diversas medidas de religiosidade. Outros estudos têm focado a ansiedade de morte. Pesquisas realizadas nos Estados Unidos e no exterior apontam para diferenças denominacionais, bem como para efeitos diferenciais de religião e espiritualidade e enfatizam as complexas relações entre fatores religiosos e culturais.33 Estudos sobre ansiedade e religião até o momento têm enfatizado aspectos cognitivos da ansiedade, em oposição aos aspectos fisiológicos. Estudos futuros devem incluir parâmetros fisiológicos.
Um número de caminhos tem sido discutido na literatura através dos quais religião/espiritualidade influenciam a depressão/ansiedade: maior apoio social; menos abuso de drogas; e a importância das emoções positivas, como altruísmo, gratidão e perdão na vida daqueles que são religiosos. Além disso, a religião promove uma visão positiva do mundo, responde a algumas das perguntas por que, promove o sentido, pode desencorajar o enfrentamento maladaptativo, e promove outras direções.
Religião e enfrentamento na esquizofrenia
Pesquisa na esquizofrenia e religião tem examinado predominantemente delírios religiosos e alucinações com conteúdo religioso. Recentemente, no entanto, a religião como estratégia e fator de recuperação tem sido objeto de crescente interesse.34 As ilusões religiosas têm sido associadas a piores resultados, menor adesão ao tratamento e um curso mais severo da doença.35
Um número de estudos sugere que as crenças e práticas religiosas podem ser uma característica central no processo de recuperação e reconstrução de um sentido funcional do eu em psicose.36 Por outro lado, Mohr e colegas37 descobriram que embora a religião incutisse esperança, propósito e significado na vida de algumas pessoas com psicose, para outras, ela induzia ao desespero espiritual. Pacientes também relataram que a religião diminuiu os sintomas psicóticos e o risco de tentativas de suicídio, uso de substâncias, não aderência ao tratamento e isolamento social.
Sabuso de substâncias
Dado que a maioria das religiões desencoraja ativamente o uso de substâncias que afetam negativamente o corpo e a mente, não é surpreendente que estudos geralmente indiquem associações fortemente negativas entre abuso de substâncias e envolvimento religioso. Em uma revisão de 134 estudos que examinaram as relações entre o envolvimento religioso e o abuso de substâncias, 90% encontraram menos abuso de substâncias entre os mais religiosos.8 Essas descobertas são corroboradas por pesquisas e estudos nacionais mais recentes sobre o uso de álcool e drogas em afro-americanos, hispano-americanos e nativos americanos que, de forma semelhante, indicam associações negativas entre o envolvimento religioso e o abuso de substâncias.38-41
Os efeitos negativos do envolvimento religioso
Os efeitos psicológicos negativos do envolvimento religioso incluem a devoção excessiva à prática religiosa que pode resultar em uma ruptura familiar. As diferenças no nível de religiosidade entre os cônjuges podem resultar em desarmonia conjugal. A religião pode promover um pensamento rígido, uma excessiva dependência de leis e regras, uma ênfase na culpa e no pecado, e o desrespeito pela individualidade e autonomia pessoais. A dependência excessiva do ritual e da oração pode atrasar a procura de ajuda psiquiátrica e, consequentemente, piorar o prognóstico. No seu mais extremo, a adesão estrita à ideologia de um movimento pode precipitar o suicídio.
Impplicações clínicas
As questões religiosas são importantes na avaliação e tratamento dos pacientes e, portanto, os clínicos precisam estar abertos ao efeito da religião sobre a saúde mental de seus pacientes. É importante, porém, que os clínicos não ultrapassem os limites.
Como os clínicos podem então entrar na vida espiritual de seus pacientes? Blass42 e Lawrence e Duggal43 têm enfatizado a importância do ensino da espiritualidade no currículo psiquiátrico, com os residentes aprendendo sobre os princípios da avaliação espiritual. Há vários protocolos sobre como perguntar sobre espiritualidade, como o questionário da ESPERANÇA (Sidebar).44
Após tomar um histórico espiritual detalhado, os profissionais de saúde precisam ajudar os pacientes a esclarecer como suas crenças e práticas religiosas influenciam o curso da doença, em vez de dar conselhos sobre religião. Qualquer que seja a sua formação religiosa, a postura moral do profissional deve ser neutra, sem qualquer tentativa de manipular as crenças do paciente. Os médicos devem estar conscientes de como suas próprias crenças religiosas afetam o processo terapêutico.45 A intervenção religiosa direta, como o uso da oração, permanece controversa.46
Um terapeuta secular que não compartilha as crenças religiosas do paciente ainda pode ser eficaz, desde que esteja atento à necessidade de sensibilidade às questões religiosas e à necessidade de se educar sobre as crenças e práticas da religião. Às vezes, a visão religiosa do paciente pode entrar em conflito com o tratamento médico/psicoterapêutico, e os terapeutas devem procurar entender a visão de mundo do paciente e, se necessário, consultar o clero. Pode ser apropriado envolver membros da comunidade religiosa para dar apoio e facilitar a reabilitação.
Religião ou espiritualidade podem ter implicações terapêuticas para a saúde mental. Estudos aleatórios indicam que intervenções religiosas entre pacientes religiosos aumentam a recuperação da ansiedade e depressão.47,48 Grupos psico-educacionais que se concentram na espiritualidade podem levar a uma maior compreensão dos problemas, sentimentos e aspectos espirituais da vida.49
Um foco para futuras pesquisas
Além de ampliar o foco das pesquisas atuais sobre os efeitos das crenças cristãs na saúde mental, há uma série de outras questões que merecem um escrutínio empírico:
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– As relações entre ansiedade/depressão e tipos específicos de enfrentamento religioso
– As relações entre psicose e experiências religiosas normativas
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– O desenvolvimento de novas terapias religiosas e avaliação de sua eficácia
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– A ética do envolvimento clínico em assuntos religiosos
– Como a colaboração entre clínicos e clero pode ser facilitada
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