Abstract
Síndrome de Desmielinização Osmótica (SDS) ocorre após a rápida sobrecorreção da hiponatremia crônica grave, geralmente naqueles com predisposição como alcoolismo crônico, desnutrição, ou doença hepática. Raramente, os pacientes fazem uma recuperação completa. Relatamos um caso de ODS secundário à hiponatremia grave com sinais clínicos e radiológicos patognomônicos, fazendo uma recuperação neurológica completa. Um curso detalhado dos eventos, revisão da literatura e estratégias ótimas e agressivas de manejo são discutidos. Há alguma controvérsia na literatura em relação ao prognóstico destes pacientes. Nosso objetivo aqui é mostrar que, com terapia agressiva e cuidados a longo prazo, a recuperação é possível nestes pacientes.
1. Introdução
Síndrome de Desmielinização Osmótica (SDS) também conhecida como mielinólise pontina central (CPM) foi primeiramente descrita por Adams et al. em 1958 em alcoólatras e desnutridos que desenvolveram então quadriplegia espástica, pseudobulbar paralisia, e vários graus de encefalopatia ou coma a partir da desmielinização aguda e não-inflamatória das pons . A ODS ocorre principalmente com correção muito rápida de hiponatremia grave (soro de sódio <120 mEq/L) que tem estado presente por mais de dois a três dias. A maioria dos casos de ODS ocorre quando as concentrações iniciais de sódio são ≤105 mEq/L . Sterns et al. mostraram que a correção por >12 mEq/L em 24 horas ou >18 mEq/L em 48 horas foi associada a complicações neurológicas pós-terapêuticas quando a concentração inicial de sódio foi ≤105 mEq/L .
Factores transversais parecem aumentar a susceptibilidade à SDO incluindo alcoolismo, desnutrição, doença hepática e hipocalemia e a duração da hiponatremia . Estudos em animais mostraram que o dano cerebral não ocorre quando a hiponatremia de <1 dia de duração é rapidamente corrigida. Entretanto, o mesmo tratamento resulta em desmielinização fatal se a hiponatremia tiver persistido por >2 dias .
As manifestações clínicas da SDO são tipicamente atrasadas por 2-6 dias após a rápida sobrecorreção da hiponatremia grave . Os sintomas, frequentemente irreversíveis ou parcialmente reversíveis incluem disartria, disfagia, paraparesia ou quadriparese, distúrbios de movimento, confusão, desorientação, obtundação e coma . Os pacientes gravemente afetados podem ficar “trancados”; eles estão acordados mas não conseguem se mover ou se comunicar.
O tratamento freqüentemente envolve um relowering da concentração de sódio e um manejo de suporte agressivo, geralmente no ambiente de terapia intensiva . A morte é comumente secundária a complicações associadas (dependência ventilatória, pneumonia, trombose venosa, embolia pulmonar e desgaste muscular) com recuperação, muitas vezes parcial, após vários meses .
2. Apresentação do caso
Homem de 54 anos com alcoolismo crônico apresentado com estado mental alterado. Ele não tinha outra história médica passada, além de múltiplas apresentações em serviços de emergência por intoxicação/abolso de álcool. Ele não tomava nenhum medicamento. Na apresentação, seus sinais vitais estavam dentro dos limites da normalidade. Sua Escala de Coma de Glasgow (GCS) estava em 15. Ele estava alerta, desperto, mas desorientado para o tempo. O exame físico não era revelador. A tomografia computadorizada do cérebro foi negativa para qualquer patologia aguda. A avaliação laboratorial revelou nível sérico de álcool <10 mg/dL e a toxicologia da urina foi negativa.
O seu painel metabólico completo revelou uma concentração sérica de sódio de 102 mEq/L, potássio 2.4 mEq/L, cloreto 54 mEq/L, bicarbonato 38 mEq/L, nitrogênio uréico 8 mg/dL, creatinina 0,62 mg/dL, magnésio 2,2 mg/dL, fósforo 2,3 mg/dL, albumina 3,6 g/dL, fosfatase alcalina 116 U/L, aspartato aminotransferase 117 U/L, alanina aminotransferase 122 U/L, e bilirrubina 0,9 mg/dL. Sua osmolalidade plasmática foi 212 mOsm/kg.
No departamento de emergência, ele recebeu dois bolus de 1 litro de 0,9% de soro fisiológico por via intravenosa. Seu soro de potássio estava repleto de cloreto de potássio 40 mEq intravenoso e 80 mEq por via oral. Ele foi então iniciado em infusão intravenosa de 0,9% de soro fisiológico a uma taxa de 100 mL/h. As concentrações séricas de sódio e outros eletrólitos foram monitoradas periodicamente (Tabela 1). Sua concentração sérica de sódio foi de 106 mEq/L por 8 horas, mas aumentou para 112 mEq/L por 16 horas, quando a taxa de infusão salina de 0,9% foi reduzida para 60 mL/hr. O paciente tinha permanecido na linha de base, e foi iniciada uma dieta regular. Em 24 horas, a sua concentração sérica de sódio tinha atingido 118 mEq/L. Tentativas de re-infusão da concentração de sódio foram feitas iniciando-se 5% de dextrose na água intravenosa a 200 mL/hora. A concentração de sódio flutuou na faixa de 114-119 mEq/L durante as 48 horas seguintes. A concentração sérica de sódio aumentou gradualmente de 3-4 mEq/L por dia para 123-128 mEq/L a partir do 4º-7º dia antes dos valores normais serem observados até o 12º dia.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Durante os 6 dias iniciais da apresentação, o paciente permaneceu acordado, alerta, orientado para a pessoa e local. Entretanto, tornou-se sonolento e não cooperou com o exame físico, experimentou incontinência urinária e por fim desenvolveu alterações na fala, aumento do tônus das extremidades superiores e paraplegia no 13º dia da apresentação. Durante este tempo, ele também falhou na avaliação da deglutição que requeria a colocação da sonda nasogástrica (NGT). A TC do cérebro sem contraste foi repetida e não mostrou nenhuma patologia aguda. A RM do cérebro não pôde ser realizada inicialmente devido a razões técnicas. Nos dias seguintes, ele perdeu a capacidade de vocalizar qualquer palavra, só conseguia responder acenando com a cabeça e era incapaz de elevar as extremidades superiores inicialmente antes de perder a capacidade nas extremidades inferiores. A RM do cérebro realizada na terceira semana de apresentação revelou alterações patognomônicas para a mielinólise pontina central, poupando a periferia das pons, confirmando a suspeita clínica.
Durante as semanas e meses seguintes, a fisioterapia agressiva, a fonoaudiologia e o suporte nutricional foram continuados na ala neurológica geral. A um mês do início dos sintomas, ele gradualmente começou a mostrar sinais de melhora e, inicialmente, só foi capaz de formar palavras únicas, depois frases, e depois sentenças. Em um mês e meio, com exceção da disfagia, para a qual ele dependia da alimentação NGT, ele mostrou uma melhora acentuada na tetraparese. A deglutição de bário modificada revelou aspiração silenciosa com líquidos sem resposta reflexiva aos eventos de aspiração, exigindo a colocação de tubo gástrico endoscópico percutâneo (PEG) a 2 meses da apresentação. Ele falhou repetidas avaliações da deglutição e o tubo de PEG permaneceu no lugar por um período de 80 dias até que ele finalmente foi capaz de tolerar a dieta de purê oral.
3. Discussão
ODS é uma condição neurológica rara descrita por Adams et al. na década de 1950. A SDO é mais comumente vista após a rápida sobrecorreção do sódio sérico em pacientes com hiponatremia crônica grave (sódio sérico <120 mEq/L). A maioria dos casos de ODS ocorre com concentrações iniciais de sódio sérico de <105 mEq/L. Alcoolismo, desnutrição, doença hepática, hipoxia e hipocalemia predispõem esses pacientes para o desenvolvimento da SDO. Em nosso paciente, o alcoolismo crônico e a desnutrição foram provavelmente fatores contribuintes.
Hiponatremia é definida pelo excesso relativo de água em relação à concentração sérica de sódio. A hiponatremia hipotônica afeta o cérebro ao causar a entrada de água no cérebro, resultando em edema cerebral. Entretanto, a adaptação celular pelo cérebro restaura o volume cerebral, causando inicialmente a perda de eletrólitos em poucas horas (“adaptação rápida”) e, em seguida, normalizando o volume cerebral através da perda de osmólitos orgânicos durante vários dias (“adaptação lenta”) . No caso de hiponatremia crônica, a correção rápida do sódio sérico leva a um aumento da tonicidade extracelular, mudança do líquido para o compartimento extracelular e desidratação das células cerebrais devido ao pouco tempo de ajuste. Como o oligodendrócito é mais suscetível a este tipo de dano, leva à degeneração e destruição da mielina .
As manifestações clínicas da SDO são tipicamente retardadas por 2-6 dias após o insulto. Como no nosso paciente, os sintomas iniciais podem se apresentar com nível depressivo de consciência, disartria ou mutismo, e início de sintomas adicionais durante as 1-2 semanas seguintes, incluindo quadriparese, sensação de comprometimento e dificuldade de coordenação. No seu estado mais grave, a mielinólise pode levar ao coma, síndrome de “locked-in” e morte.
RMRI é muitas vezes a imagem de escolha. Em nosso paciente, a RM em T2 revelou hiperintensidade clássica ou áreas de desmielinização das pons consistentes com a ODS. Infelizmente, inicialmente não pudemos realizar a RM até a terceira semana de início dos sintomas, devido a razões técnicas. No entanto, nossa suspeita permaneceu alta e continuamos com medidas agressivas de apoio, tendo em vista os sintomas. Atraso de imagem é preferível para confirmar o diagnóstico, uma vez que as manifestações clínicas de imagem convencional (RM e TC) atrasam nas primeiras duas semanas .
A apresentação única do nosso paciente faz com que este caso seja digno de nota no que diz respeito ao tempo detalhado dos eventos. Após os sintomas patognomônicos iniciais descritos, ele gradualmente apresentou melhora e, em última instância, fez uma notável recuperação total da tetraparese em um mês e meio. Apesar das melhorias marcantes na fala e motor, a disfagia persistiu por quase quatro meses e meio e ele permaneceu dependente da alimentação com NGT e posteriormente com tubos de PEG. No entanto, repetidas avaliações de deglutição foram realizadas periodicamente, apesar de múltiplas tentativas fracassadas. Como Louis G et al. demonstraram em uma coorte de 36 pacientes com SDO administrados em ambiente de cuidados críticos, 32 dos pacientes necessitaram de ventilação mecânica, 69% sobreviveram e 56% dos sobreviventes ficaram apenas com seqüelas neurológicas mínimas. Além disso, a gravidade inicial da doença não foi um preditor de prognóstico a longo prazo. Singh et al. realizaram uma pesquisa minuciosa da literatura usando múltiplas bases de dados para identificar todas as séries de casos de pacientes com SDS publicadas de 1959 a janeiro de 2013. Foram identificados 2602 artigos, compreendendo 541 pacientes com SDO, dos quais 51,9% tiveram recuperação favorável e morte em 24,8% .
Por isso, independentemente da gravidade inicial dos sintomas, urge um tratamento agressivo precoce, incluindo fisioterapia diária, fonoaudiologia e suporte nutricional ideal, incluindo a colocação precoce do tubo de PEG, em oposição à busca de medidas de conforto precoce. As melhorias incrementais na mentação e na capacidade funcional levam meses para serem notadas. Sugerimos fortemente que pacientes similares precisam ser tratados de forma agressiva, já que a recuperação completa é possível.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.