21 de setembro de 2011
Por Felix Martinez Jr, M.D.
Por muitos anos, o Incyte Diagnostics tem relatado “mudanças citológicas reativas” ou “mudanças celulares benignas” para células em um esfregaço de Papanicolaou tendo núcleos aumentados, não displásicos. Este achado de Papanicolaou é inespecífico e geralmente é secundário a um processo inflamatório ou reparador.
Nos dias anteriores ao relato de ASCUS e ao teste de HPV, achados “reativos” identificaram uma categoria de achado de Papanicolaou que não era inteiramente normal em sua aparência, e que não tinha células displásicas. Este achado não específico de ampliação nuclear foi denominado “Classe II” no antigo sistema de Classe Papanicolaou, e foi geralmente seguido por repetição do teste Papanicolaou para ter certeza de que as mudanças foram resolvidas. Este diagnóstico foi às vezes uma fonte de confusão tanto para os pacientes quanto para seus cuidadores, pois o achado não era normal nem anormal, e não era suficiente para justificar o tratamento. Além disso, não havia (e ainda há) diretrizes consensuais para o manejo clínico dos pacientes com este achado do Papanicolau.
| Terminologia Utilizada para Descrever Alargamento Nuclear Não Neoplásico Dentro de um Esfregaço de Papanicolaou: | |
| Papanicolaou Classe II | Atypia |
| Atypia Benigna | Mudanças Celulares Benignas |
| Aumento Nuclear Benigno | Não-Alterações Reativas específicas |
| Atypia inflamatória | Proplasia |
| Mudanças celulares reativas | Não-Aumento Nuclear específico |
| Atipias reactivas | |
Um velho e sábio ginecologista disse-me uma vez como explicou estes resultados aos seus pacientes: “Eu gosto de usar o velho sistema da classe Papanicolaou, porque os números são compreensíveis para o paciente. Eu lhes digo que, em uma escala de 1 a 5, sendo 1 normal e 5 câncer – e sendo 3 o ponto onde eu inicio a ação – o resultado deles foi um 2. Eu então lhes assegurei que os resultados da Classe 2 não eram motivo de preocupação e que esses resultados geralmente desapareceriam por si mesmos. Eu então lhes diria que – só para ter certeza – repetiríamos seu Papanicolau em 6 meses ao invés de um ano para monitorar o achado”
Desde 1989, houve vários desenvolvimentos significativos no campo da citologia que tornaram a categoria de mudanças reativas à obsolescência clínica.
Um desses desenvolvimentos foi a cunhagem dos termos “Células escamosas atípicas de significância indeterminada (ASCUS)” por um grande grupo de especialistas que se encontraram em Bethesda, Maryland, primeiro em 1988, depois novamente em uma conferência de atualização em 2001. As recomendações da primeira conferência tornaram-se “O Sistema Bethesda para Padronização de Relatórios de Citologia Cervical”.
Bethesda 2001 separou os resultados de ASCUS em duas categorias, ou “de significância indeterminada” (ASC-US) ou “não pode excluir HSIL” (ASC-H). O termo mais recente ASC-H representou aproximadamente 5-10% dos casos ASC gerais e mostrou ter valor preditivo positivo significativo para os achados que caem entre ASC-US e HSIL, de tal forma que a recomendação para ASC-H tornou-se colposcopia imediata, independentemente dos resultados de hrHPV.
Bethesda ’88 criou uma terminologia de categoria geral de “Alterações Celulares Benignas” (BCC) para abranger vários achados Pap, incluindo alterações reativas, a presença de organismos, e várias outras condições não-neoplásicas.
Tudo em 2001, o título da categoria anterior de “ASCUS, favor reativo” foi combinado na categoria anteriormente denominada “mudanças celulares benignas (BCC)” juntamente com a categoria “dentro dos limites normais”, formando uma única categoria chamada “negativa para lesão intra-epitelial ou malignidade” (NILM). A categoria BCC foi denominada opcional para relatar como um achado de linha separada no relatório citológico.
Uma das grandes realizações das conferências de Bethesda foi eliminar os termos “atípico” e “atipia” da terminologia utilizada para descrever alterações reativas, reservando estes termos apenas para achados onde há preocupação com a possibilidade de uma lesão neoplásica ou pré-neoplásica.
Outro desenvolvimento tem sido os rápidos avanços nos testes de HPV. O extenso Estudo de Seguimento a Longo Prazo ASCUS e LSIL (ALTS) publicado em 1995 pelo National Institutes of Health validou o teste do HPV reflexo como clinicamente eficaz, econômico e o método preferido para acompanhar mulheres com diagnóstico de ASCUS. É aprovado pela ASCCP (American Society of Colposcopy and Cervical Pathology), onde o teste do HPV reflexo desempenha um papel fundamental nos algoritmos de prática para pacientes com anormalidades descobertas no Papanicolau.
Em resumo, em laboratório, são identificadas alterações reativas em um Papanicolau, confirmadas como não neoplásicas, depois relatadas como um achado ‘Negativo’, com distinção clara do achado de ASCUS ou LSIL, sem o uso de testes de HPV.
O objetivo do Incyte Diagnostics é comunicar as interpretações citológicas ao clínico de forma clara e relevante, fornecendo orientações claras para o manejo clínico. Assim, o achado “Reativo” há muito relatado será agora relatado como “Negativo”, e o nosso cartão de educação do paciente (ver Figura 1) foi retirado. O cartão foi uma ferramenta de educação do paciente muito útil para muitos consultórios durante muitos anos, mas agora, numa nova era, foi “retirado do rack”.