Colegiul iubește hipertensiunea portală și ascita. Au întrebat despre aceste afecțiuni de mai multe ori (deși în ultimii șase ani sau cam așa ceva a fost neglijat). SAQ-urile din lucrările trecute includ următoarele:
- Întrebarea 14 din a doua lucrare din 2001 (informații derivate din analiza lichidului ascitic)
- Întrebarea 5.3 din prima lucrare din 2020 (acest lichid vi se pare infectat?)
Nu există o singură lucrare care să spună cu autoritate: „acestea sunt toate lucrurile posibile pe care le puteți face cu o probă de lichid ascitic”, care este în esență subiectul acestui capitol. O resursă FOAM care se apropie este pagina LITFL a lui Mike Cadogan pe această temă, iar candidatul la examen care nu are timp ar trebui, probabil, să meargă mai întâi acolo, deoarece are autoritate de nivel LITFL și este pe cât de cuprinzătoare, pe atât de scurtă. Pentru ceva dintr-o publicație peer-reviewed, s-ar putea apela la un articol vechi din 1982 al lui Ward, care este de o calitate ridicată, dar, din păcate, paywalled de Taylor & Francis. Tarn & Lapworth (2010) este, de asemenea, excelent, dar gratuit.
Rezultatele și semnificația lor vor fi discutate aici într-o ordine care este similară cu cea prezentată în întrebarea 5.3 din prima lucrare din 2020, în care cursanții au fost invitați să interpreteze lichidul ascitic al unui pacient cu o „exacerbare a bolii hepatice cronice”.
Aparența lichidului ascitic
A trecut mult timp de când un medic ar putea fi nevoit să examineze cu atenție aspectul lichidului ascitic cu speranța că va putea apoi să ia decizii precise de management în ceea ce privește pacientul pe baza acestei inspecții. În zilele noastre, astfel de clinicieni sunt aproape dispăruți. Berner et al, în editorialul lor din 1981 pentru BMJ, au reprezentat probabil ultimul din acest grup. „Multe se pot
învăța din aspectul cu ochiul liber al fluidului”, spun ei, fără a oferi referințe pentru ceea ce urmează:
.”…colorarea sângelui sugerează un traumatism sau un carcinom, lichidul chilos se găsește în obstrucția limfatică, iar diagnosticul este confirmat dacă chilomicronii se separă în lichidul supranatural; turbiditatea indică o infecție; colorarea bilei este asociată cu traumatisme, pancreatită, calculi biliari, neoplazii și intervenții chirurgicale biliare recente; iar lichidul limpede, de culoare pai, apare în boala parenchimatoasă a ficatului.”
Doar pentru a adăuga un strat de autoritate paternă suplimentară, trebuie adăugat că Charles Berner publica articole despre analiza ascitei încă din 1964, deci acesta a fost într-adevăr un om care a văzut mult lichid ascitic. Ne-am putea aștepta ca cineva ca el să guste proba cu atenție pentru un moment și apoi să raporteze cu exactitate numărul de celule.
În mod realist, cât de precis este aspectul brut al lichidului ascitic? Nu este surprinzător faptul că cel mai mare interes pentru a răspunde la această întrebare a venit din mediile cu resurse reduse. Potrivit lui Aminiahidashti et al. (2014), apariția unui lichid limpede, de culoare pai, nu exclude SBP. În rândul cohortei lor de pacienți, dintre cei cu o probă de lichid cu aspect frumos și normal, 29% aveau dovezi citologice de infecție.
pH al lichidului ascitic
Acest test este atât de obscur încât laboratorul local al autorului pare să anuleze automat proba, presupunând că testul este atât de absurd încât nimeni nu l-ar fi putut comanda în mod intenționat. În situația rară în care cineva este atât de interesat de rezultat încât chiar sună la laborator, se poate produce o situație în care pH-ul este, de fapt, raportat, dar prin metode nu mai sofisticate decât o înmuiată rapidă a unei burete pentru analiză de urină.
Ce rost are acest lucru? Păi. Este un alt biomarker al peritonitei bacteriene spontane. Mai exact, se spune că un pH acid este asociat cu SBP. Bacteriile (ex. E.coli, E.faecalis) din lichidul ascitic modifică pH-ul prin secreția de metaboliți acizi (lactat, acetat, formiat, succinat), iar această modificare este aparent rezonabil de fiabilă. De exemplu, Gitlin și colab. (1982) au constatat că un pH mai mic de 7,31 a fost asociat cu TAS în seria lor. Din nefericire, ei au atins acest nivel de precizie a celui de-al doilea punct decmal folosind un analizor de gaze din sânge. Nici acesta nu este disponibil de obicei, deoarece reprezentantul local al Radiometer îl asigură pe autor că orice încercare de a introduce altceva decât sânge prin dispozitivele moderne va anula garanția acestora.
Contul de celule din lichidul ascitic
Contul de eritrocite din lichidul ascitic definește ascita ca fiind „hemoragică” dacă numărul este mai mare de 10.000 de celule pe μl. Acest lucru este suficient pentru ca lichidul să aibă un aspect roz identificabil. Ce înseamnă acest lucru? Nimic specific, se pare; cercetătorii nu au reușit să asocieze această constatare cu nicio formă specifică de nădușeală pentru care ar putea fi un marker sensibil sau specific. De asemenea, probabil că nu înseamnă nimic bun, adică nu ar fi primit-o ca pe o trăsătură veselă și pozitivă. Urrunaga et al. (2013) au constatat că acești pacienți, în comparație cu persoanele cu ascită nehemoragică, au avut un risc mult mai mare de a muri după o lună de urmărire, precum și un risc mai mare de a li se descoperi PBS și carcinom hepatocelular.
Este posibil ca o hematii să nu fie raportată deoarece tot sângele din probă s-a coagulat în timpul transportului și prelucrării. Prezența microcoagulării în lichid sugerează că hematii au fost acolo, dar apoi, din cauza unei influențe misterioase, toate s-au coagulat și numărul real de hematii nu poate fi raportat. „Misterios” se datorează faptului că lichidul peritoneal, în mod convențional, nu se presupune că se coagulează foarte mult, deoarece conține foarte puține proteine de coagulare (Pattinson et al, 1981). Prezența cheagurilor sugerează că este în desfășurare un fel de proces procoagulabil neplăcut și, în plus, că capilarele peritoneale sunt mult mai poroase decât ar trebui să fie și eliberează factori de coagulare în cavitatea peritoneală (ceea ce în mod normal nu s-ar întâmpla, deoarece sunt toate mult prea mari). Toate acestea seamănă foarte mult cu o tumoare malignă. Cu toate acestea, după o jumătate de oră de căutare pe Google, autorul nu poate confirma nimic din toate acestea, deoarece nu pare să existe nimic scris nicăieri despre această constatare. Ca atare, întregul paragraf nu constă decât în speculații.
Contul de leucocite ar trebui interpretat în funcție de faptul dacă cultura și colorația Gram au scos sau nu la iveală vreun microb și câte specii diferite au fost. Acest tabel a fost reconstruit din articolul din 2009 al lui Koulaouzidis și Such & Runyon (1998):
| Cultură | WCC <250\mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negativ | Lichid ascitic normal | Cultură-.negativă ascita neutrocitară |
| Un singur organism | Monomicrobial bacteracita neutrocitară |
Peritonită bacteriană spontană |
| Organisme multiple | Bacterascite polimicrobiene | Peritonită bacteriană secundară |
În lichidul ascitic se pot strecura potențial și alte celule, iar abundența lor ar putea să vă avertizeze asupra prezenței a ceva hidos:
- Un exces de limfocite ar putea duce la diagnosticul de limfom.
- O abundență neașteptată de macrofage ar putea însemna HIV.
- Eozinofilia ascitică ar putea fi asociată cu esofagita eozinofilică.
Proteinele din lichidul ascitic
Conținutul proteic al lichidului ascitic normal, determinat de ciroză, este consecința faptului că proteinele plasmatice sunt antrenate de solut prin membrana capilară peritoneală permeabilă împreună cu apa ultrafiltrată, împinse în exterior de-a lungul unui gradient de concentrație. Acest lucru ar trebui să producă un raport proteină:lichid scăzut, la fel ca un revărsat pleural transudativ. Cu toate acestea, dacă ar avea loc ceva neplăcut (de exemplu, o tumoare mezenterică sau o infecție bacteriană care să provoace o scurgere și mai mare a capilarelor), conținutul de proteine din lichid ar trebui să crească. Nivelul proteinelor ascitice poate fi, prin urmare, util ca un semnal de alarmă, anunțându-vă că trebuie să căutați neplăceri intraperitoneale.
În istoria clasică, proteinele totale din lichidul ascitic au fost variabila măsurată în mod obișnuit; dar, mai recent, măsurarea albuminei a devenit populară și, tot mai recent, gradientul sero-ascită-albumină (SAAG) a devenit standardul. Acesta este un gradient, mai degrabă decât un raport, și se calculează prin scăderea albuminei din ascită din albumina serică:
SAAG = (concentrația de albumină din ser) – (concentrația de albumină din lichidul ascitic)
Rezultatul este raportat (cel puțin la nivel local) ca g/L sau g/dL. Orice valoare mai mare de 11g/L identifică hipertensiunea portală ca fiind cauza ascitei (Pare et al, 1983); de exemplu, dacă albumina serică este de 20 (așa cum ar fi cazul multor pacienți de la terapie intensivă), concentrația albuminei ascitice ar trebui să fie sub 9. Orice concentrație de albumină care seamănă mai mult cu cea serică ar sugera că se întâmplă ceva teribil, dar nu v-ar spune exact despre ce este vorba. Un conținut ridicat de albumină ascitică ar putea fi la fel de probabil un semn de TAS, malignitate, tuberculoză și așa mai departe. Acest lucru este destul de sensibil; de fapt, chiar și ocluzia acută a venei porte produce lichid ascitic care are un SAAG de sub 11 (Spaander et al, 2010)
LDH din lichidul ascitic
Conținutul de lactat dehidrogenază din lichidul ascitic este un alt biomarker care are o specificitate diagnostică redusă, în afară de faptul că poate separa ascita în categoriile de „ciroză” și „ceva mai rău”. Atunci când pragul este lăsat la 400 U/mL, sensibilitatea sa la depistarea malignității peritoneale este de aproximativ 70 % (Banerjee et al, 2011, și Ekpe et al, 2018). Pe vremuri, se făcea, de asemenea, un nivel seric de LDH și apoi se compara raportul (a’la criteriile lui Light). Boyer et al. (1978) au determinat că un raport LDH ascită/serum mai mare de 0,6 era adesea întâlnit la pacienții cu ascită tuberculoasă sau bacteriană, precum și pancreatită și malignitate.
O serie de alte teste pe care ați putea concepe să le comandați
Într-un scenariu extravagant în care practica dvs. nu este examinată foarte atent și toți cei care lucrează cu dvs. sunt prea juniori pentru a vă pune la îndoială procesul decizional, ce fel de teste nebunești ați putea comanda pe o probă de lichid ascitic?
- Amilază/lipază – pentru a lua în considerare pancreatita ca și cauză a ascitei
- Colorație Gram – pentru bacterii
- Colorație cu cerneală de India – pentru hifă
- Colorație ZN pentru acid…fast bacilli (tuberculoză)
- Cultură/sensibilități
- Citologie – prezența celulelor maligne
- Trigliceride – crescute în ascita chiloasă
- Alfa-foetoproteină – pentru a investiga pentru HCC
- Creatinină (este de fapt urină?)