Atenționări
Trebuie evitată utilizarea diclofenac/misoprostol cu AINS sistemice concomitente, inclusiv cu inhibitori COX-2, cu excepția pacienților care necesită o doză mică de acid acetilsalicilic – se recomandă prudență la acești pacienți, cu o monitorizare atentă. Utilizarea concomitentă a unui AINS sistemic și a unui alt AINS sistemic poate crește frecvența ulcerelor și hemoragiilor gastro-intestinale.
La femeile cu potențial fertil (vezi și pct. 4.3)
Arthrotec 75 nu trebuie utilizat decât dacă acestea utilizează un mijloc de contracepție eficient și dacă au fost informate cu privire la riscurile administrării produsului în cazul în care sunt însărcinate (vezi pct. 4.6): „A nu se utiliza la femeile cu potențial fertil dacă nu folosesc un mijloc de contracepție eficace”.
Precauții
Efectele nedorite pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă durată necesară pentru controlul simptomelor (vezi punctul 4.2 și riscurile gastro-intestinale și cardiovasculare de mai jos).
Insuficiență renală/cardiacă/hepatică
La pacienții cu insuficiență renală, cardiacă sau hepatică și la vârstnici, este necesară prudență deoarece utilizarea AINS poate duce la deteriorarea funcției renale. În următoarele condiții, Arthrotec 75 trebuie utilizat numai în circumstanțe excepționale și cu o monitorizare clinică atentă: boală hepatică avansată, deshidratare severă
Într-un studiu amplu în care pacienții au primit diclofenac timp de 18 luni în medie, au fost observate creșteri ale ALT/AST la 3,1% dintre pacienți. Elevațiile ALT/AST apar de obicei în decurs de 1-6 luni. În studiile clinice, a fost observată hepatită la pacienții care au primit diclofenac, iar în experiența ulterioară introducerii pe piață au fost raportate alte reacții hepatice, inclusiv icter și insuficiență hepatică. În timpul tratamentului cu diclofenac/misoprostol, funcția hepatică trebuie monitorizată periodic. Dacă diclofenac/misoprostol este utilizat în prezența unei alterări a funcției hepatice, este necesară o monitorizare atentă. Dacă testele hepatice anormale persistă sau se agravează, dacă apar semne și simptome clinice compatibile cu boala hepatică sau dacă apar manifestări sistemice, tratamentul cu diclofenac trebuie întrerupt.
Metaboliții diclofenacului sunt eliminați în principal prin rinichi (vezi pct. 5.2). Măsura în care metaboliții se pot acumula la pacienții cu insuficiență renală nu a fost studiată. Ca și în cazul altor AINS, ai căror metaboliți sunt excretați de rinichi, pacienții cu funcție renală semnificativ afectată trebuie monitorizați mai atent.
În cazuri rare, AINS, inclusiv diclofenac/misoprostol, pot determina nefrită interstițială, glomerulită, necroză papilară și sindrom nefrotic. AINS inhibă sinteza prostaglandinei renale care joacă un rol de susținere în menținerea perfuziei renale la pacienții la care fluxul sanguin renal și volumul sanguin sunt diminuate. La acești pacienți, administrarea unui AINS poate precipita o decompensare renală evidentă, care este urmată, de obicei, de revenirea la starea de dinainte de tratament la întreruperea tratamentului cu AINS. Pacienții care prezintă cel mai mare risc de apariție a unei astfel de reacții sunt cei cu insuficiență cardiacă congestivă, ciroză hepatică, sindrom nefrotic cu boală renală manifestă și persoanele în vârstă. Astfel de pacienți trebuie monitorizați cu atenție în timp ce primesc tratament cu AINS.
Sunt necesare monitorizare și sfaturi adecvate pentru pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială și/sau insuficiență cardiacă congestivă ușoară până la moderată, deoarece au fost raportate retenție de lichide și edeme în asociere cu tratamentul cu AINS.
Ca și în cazul tuturor AINS, diclofenac/misoprostol poate duce la apariția unei noi hipertensiuni arteriale sau la înrăutățirea hipertensiunii preexistente, oricare dintre acestea putând contribui la creșterea incidenței evenimentelor cardiovasculare. AINS, inclusiv diclofenac/misoprostol, trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu hipertensiune arterială. Tensiunea arterială trebuie monitorizată îndeaproape în timpul inițierii tratamentului cu diclofenac/misoprostol și pe toată durata tratamentului.
Pacienții cu factori de risc semnificativi pentru evenimente cardiovasculare (de exemplu, hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat) trebuie să fie tratați cu diclofenac numai după o analiză atentă. Deoarece riscurile cardiovasculare ale diclofenacului pot crește odată cu doza și durata de expunere, trebuie utilizată cea mai scurtă durată posibilă și cea mai mică doză zilnică eficientă. Nevoia pacientului de ameliorare simptomatică și răspunsul la tratament trebuie reevaluate periodic.
Datele studiilor clinice și epidemiologice sugerează că utilizarea diclofenacului, în special la doze mari (150 mg zilnic) și în tratamentul pe termen lung, poate fi asociată cu un risc ușor crescut de evenimente trombotice arteriale grave (de exemplu, infarct miocardic sau accident vascular cerebral).
Medicii și pacienții trebuie să rămână atenți la apariția unor astfel de evenimente, chiar și în absența unor simptome cardiovasculare anterioare. Pacienții trebuie să fie informați cu privire la semnele și/sau simptomele de toxicitate cardiovasculară gravă și la măsurile care trebuie luate în cazul apariției acestora (vezi pct. 4.3).
Sistemul sangvin/gastrointestinal
AINS, inclusiv diclofenac/misoprostol, pot determina reacții adverse gastrointestinale (GI) grave, inclusiv inflamație, hemoragie, ulcerație și perforație a stomacului, intestinului subțire sau intestinului gros, care pot fi fatale. Atunci când apar hemoragii sau ulcerații GI la pacienții care primesc diclofenac/misoprostol, tratamentul trebuie întrerupt. Aceste evenimente pot apărea în orice moment în timpul tratamentului, cu sau fără simptome de avertizare sau la pacienții cu antecedente anterioare de evenimente gastrointestinale grave.
Pacienții cei mai expuși riscului de a dezvolta aceste tipuri de complicații GI cu AINS sunt cei tratați cu doze mai mari, vârstnicii, pacienții cu afecțiuni cardiovasculare, pacienții care utilizează concomitent acid acetilsalicilic, corticosteroizi, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, pacienții care consumă alcool sau pacienții cu antecedente sau cu afecțiuni gastrointestinale active, cum ar fi ulcerații, hemoragii GI sau afecțiuni inflamatorii.
De aceea, diclofenac/misoprostol trebuie utilizat cu prudență la acești pacienți și trebuie început tratamentul la cea mai mică doză disponibilă (vezi pct. 4.3).
AINS, inclusiv diclofenac, pot fi asociate cu un risc crescut de scurgere anastomotică gastro-intestinală. Se recomandă supraveghere medicală atentă și prudență la utilizarea diclofenacului după intervenții chirurgicale gastro-intestinale.
Pacienții cu antecedente de toxicitate gastro-intestinală, în special atunci când sunt vârstnici, trebuie să raporteze orice simptome abdominale neobișnuite (în special sângerări gastro-intestinale), în special în etapele inițiale ale tratamentului. Trebuie recomandată prudență la pacienții cărora li se administrează concomitent medicamente care ar putea crește riscul de ulcerație sau sângerare, cum ar fi corticosteroizi orali, , inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau agenți antiplachetarieni cum ar fi aspirina (vezi pct. 4.5). Utilizarea concomitentă a AINS, inclusiv Arthrotec 75, cu anticoagulante orale crește riscul de sângerare gastrointestinală și non-GI și trebuie administrată cu prudență. Anticoagulantele orale includ anticoagulantele orale de tip warfarină/cumarină și noile anticoagulante orale (de exemplu, apixaban, dabigatran, rivaroxaban). Anticoagularea/INR trebuie monitorizată la pacienții care iau un anticoagulant de tip warfarină/cumarină (vezi pct. 4.5).
Arthrotec 75, în comun cu alte AINS, poate scădea agregarea plachetară și prelungi timpul de sângerare. Se recomandă o supraveghere suplimentară în cazul tulburărilor hematopoietice sau în afecțiuni cu coagulare defectuoasă sau la pacienții cu antecedente de hemoragii cerebrovasculare.
Este necesară prudență la pacienții care suferă de colită ulcerativă sau de boala Crohn, deoarece aceste afecțiuni pot fi exacerbate (vezi pct. 4.8).
Trebuie să se acorde atenție la pacienții vârstnici și la pacienții tratați cu corticosteroizi, alte AINS sau anticoagulante (vezi pct. 4.5).
Reacții cutanate
Reacții cutanate grave, unele dintre ele fatale, inclusiv reacții medicamentoase cu eozinofilie și simptome sistemice (sindrom DRESS), dermatită exfoliativă, sindrom Stevens-Johnson și necroliză epidermică toxică, au fost raportate foarte rar în asociere cu utilizarea AINS, inclusiv diclofenac/misoprostol (vezi pct. 4.8). Pacienții par să prezinte cel mai mare risc de apariție a acestor evenimente la începutul tratamentului, debutul evenimentului având loc în majoritatea cazurilor în prima lună de tratament. Diclofenac/misoprostol trebuie întrerupt la prima apariție a erupției cutanate, a leziunilor la nivelul mucoaselor sau a oricărui alt semn de hipersensibilitate.
Hipersensibilitate
AINS pot precipita bronhospasmul la pacienții care suferă sau au antecedente de astm bronșic sau boli alergice.
Ca și în cazul altor AINS, reacțiile alergice, inclusiv reacțiile anafilactice/anafilactoide, pot apărea, de asemenea, în cazuri rare, cu diclofenac fără o expunere anterioară la medicament. Reacțiile de hipersensibilitate pot evolua, de asemenea, spre sindromul Kounis, o reacție alergică gravă care poate duce la infarct miocardic. Simptomele de prezentare ale unor astfel de reacții pot include dureri toracice apărute în asociere cu o reacție alergică la diclofenac.
Tratament pe termen lung
Toți pacienții care primesc tratament pe termen lung cu AINS trebuie monitorizați ca măsură de precauție (de exemplu, funcția renală, hepatică și hemoleucograma). În timpul tratamentului pe termen lung, în doze mari cu medicamente analgezice/antiinflamatoare, pot apărea dureri de cap care nu trebuie tratate cu doze mai mari de medicament.
– Arthrotec poate masca febra și astfel o infecție subiacentă.
– Pacienții cu probleme ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit total de lactază sau malabsorbție de glucoză-galactoză nu trebuie să ia acest medicament.
Conținut de sodiu
Arthrotec conține mai puțin de 1 mmol de sodiu (23 mg) pe comprimat. Pacienții care urmează o dietă săracă în sodiu pot fi informați că acest medicament este în esență „fără sodiu”.
.