Free Press

Abstract

Descriem o pacientă cu un istoric de 35 de ani de sindrom de durere pelvină cronică severă (CPPS) care nu a răspuns în mod adecvat la diverse terapii medicamentoase și alte tratamente efectuate de diferiți specialiști. În plus față de durerea cronică în curs de desfășurare, acesta suferea de episoade de o săptămână de durere crescută fără un factor declanșator perceptibil. La prima consultație cu noi, pacientul se afla într-o fază de durere deosebit de severă. El lua patru medicamente diferite eficiente din punct de vedere analgezic. În ceea ce privește anestezia locală terapeutică (terapie neurală), am efectuat o injecție suprapubiană de procaină 1% cu infiltrare a plexului vezicoprostatic. După doar câteva minute, durerea a scăzut semnificativ. Pentru a menține și a crește în continuare efectul, am efectuat injecția de încă șase ori. Pacientul a redus treptat și a oprit toate medicamentele și a rămas de atunci fără durere și disconfort. Acesta este primul raport al unei infiltrații terapeutice reușite a plexului vezicoprostatic cu ajutorul unui anestezic local (LA) la un pacient cu CPPS care a fost refractar la diferite tratamente timp de mulți ani. O posibilă explicație ar putea fi faptul că buclele de feedback pozitiv care mențin durerea și inflamația neurogenă sunt întrerupte de infiltrarea cu LA. Acest lucru poate duce la o nouă organizare (autoorganizare) a sistemelor de procesare a durerii.

1. Introducere

Sindromul durerii pelviene cronice (CPPS) – numit și prostatită cronică (abacteriană) (CP) la bărbați – este un sindrom clinic comun caracterizat prin durere și tulburări urogenitale funcționale. Institutul Național de Sănătate (NIH) atribuie CPPS la categoria III de prostatită ((I) prostatita bacteriană acută, (II) prostatita bacteriană cronică, (III) prostatita cronică/CPPS și (IV) prostatita inflamatorie asimptomatică).

Epidemiologie. Prevalența CP/CPPS este de 2-10% și cea mai mare în al cincilea deceniu de viață.

Simptomatologie. În mod obișnuit, durerea apare în profunzime la nivelul abdomenului, perineului, penisului și testiculelor. Poate determina simptome precum disurie, senzație de urină reziduală, urgență permanentă, polakiurie, nicturie, obstrucție vezicală cu tulburări de golire și urgență fecală patologică sau senzație de corp străin în anus.

Etiologie. Etiologia CPPS este necunoscută. Nu există o corelație a tulburărilor cu semnele histologice de inflamație a prostatei .

Diagnostic și diagnostic diferențial. CPPS este un diagnostic de excludere fără nici o procedură de diagnostic standardizată la nivel internațional. De exclus sunt, printre altele, prostatita bacteriană cronică, uretrita, malignitatea urogenitală, stenoza, tulburările neurologice cu afectarea funcției vezicale și factorii psihologici.

Opțiuni terapeutice. Nu există un consens internațional privind strategia terapeutică. Majoritatea pacienților primesc în mod empiric antibiotice la suspiciunea de prostatită bacteriană, adesea însoțite de alfa-blocante. Se aplică și alte medicamente și măsuri de reducere a simptomelor, precum și, în anumite cazuri, terapie fizică și îngrijire psihologică . Din punct de vedere al eficacității, niciuna dintre aceste terapii nu oferă vreun beneficiu semnificativ față de placebo și niciuna dintre ele nu poate fi recomandată ca monoterapie .

Anatomia sistemului nervos autonom în pelvisul inferior al bărbatului . Inervația ureterelor, a vezicii urinare, a veziculei seminale și a prostatei are loc în principal prin intermediul sistemului nervos autonom. Fibrele sale simpatice și parasimpatice se întrepătrund în plexul hipogastric inferior. Fibrele care se conectează la prostată și la vezica urinară formează, în apropierea organelor, plexul vezical și prostatic, strâns asociat („plexul vezicoprostatic”). În plus, aferențele simpatice nociceptive merg în paralel cu axonii eferentelor viscerale .

2. Raport de caz

Raportăm cazul unui bărbat de 55 de ani care a fost diagnosticat cu CPPS de către specialiștii în urologie de la spitalul universitar și care a fost trimis la noi pentru tratamentul durerii cu anestezice locale (terapie neuronală).

2.1. Istoric și constatări

La primul consult la noi, pacientul a relatat dureri și alte afecțiuni care au debutat cu 35 de ani înainte, după o petrecere într-un subsol umed, fără a dispărea de atunci. În aceeași noapte au apărut polakiurie și disurie, iar pacientul a notat o senzație de corp străin permanent dureroasă în zona prostatei și a anusului, precum și la nivel perineal. În plus, s-a plâns de o senzație de arsură la nivelul uretrei, de un flux urinar ușor redus și de o nocturie de frecvență variabilă. În plus față de durerea cronică continuă, pacientul suferea de episoade săptămânale până la lunare de durere crescută fără un factor declanșator vizibil. În general, durerea și celelalte simptome au progresat în timp.

De-a lungul anilor, au fost efectuate diverse examinări urologice de specialitate și s-au făcut mai multe încercări de tratament cu diverse terapii antibiotice empirice și analgezice. De asemenea, a fost aplicată terapia de stimulare nervoasă și s-a efectuat o extirpare chirurgicală probatorie a ambelor vezicule seminale și o intervenție chirurgicală de extensie a anusului. Niciuna dintre aceste măsuri nu a dus la o ameliorare a durerii sau a altor simptome. Pacientul a fost apoi trimis la noi de către urologi pentru un tratament probatoriu al durerii cu LA.

La primul consult cu noi, pacientul se afla într-o fază de durere deosebit de severă. El se plângea de dureri și disconfort permanent perineal și în zonele prostatei, anusului și uretrei, asociate cu polakiurie, disurie și nicturie (mai mult de zece ori pe noapte). Din această cauză, calitatea vieții a fost afectată în mare măsură. Pacientul era disperat și nu credea că mai poate fi ajutat.

Timp de nouă ani a luat un medicament antiepileptic eficient din punct de vedere analgezic, Gabapentin, precum și medicamentul antiinflamator nesteroidian Diclofenac, opioidul Oxicodonă și antidepresivul triciclic modificator al durerii, Amitriptilina.

Indicatorul National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) a rezultat în 39 de puncte (durere: 18; simptome urinare: 10; impactul asupra calității vieții: 11). La palparea rectală, pacientul a simțit durere în pelvisul inferior, în timp ce prostata era discretă, la fel ca și la ecografia recent efectuată, în care fuseseră detectați 50 ml de urină reziduală. Valoarea PSA s-a dovedit a fi de 0,4 ng/ml.

2,2. Tratament și evoluție ulterioară

Tratamentul nostru a constat în injectarea suprapubiană a câte 5 ml de procaină 1% la dreapta și la stânga, cu infiltrarea plexului vezicoprostatic (în conformitate cu terapia neurală). În această injecție, locul de puncție se află direct în spatele liniei pectineale (pecten ossis pubis), la 5 cm lateral față de centrul simfizei. Direcția de puncție este de 45° atât medial, cât și caudal. Vârful acului trebuie să rămână întotdeauna extraperitoneal în țesutul conjunctiv paravezical, în care se află fibrele nervoase vegetative. Adâncimea de pătrundere la pacientul descris a fost de 7 cm, calibrul acului fiind de 23,5 (0,6 mm).

La doar câteva minute după prima injecție, durerea a scăzut semnificativ și persistent până la un nivel pe care pacientul nu-l mai experimentase de ani de zile (în termeni proprii: ameliorarea cu 90% a tuturor simptomelor). În zilele următoare, pacientul a înregistrat o reducere semnificativă suplimentară și de durată a durerii și a altor simptome. La următoarea consultație, după două săptămâni, rezultatul NIH-CPSI a fost de 11 puncte (durere: 3; simptome urinare: 4; impactul asupra calității vieții: 4). Pentru a menține și a crește și mai mult efectul, am efectuat injecția suprapubiană de procaină de încă șase ori în total, inițial o dată pe lună, iar ulterior bilunar. Cu fiecare injecție, durerile au continuat să scadă, până la eliminarea durerii și a disconfortului. Recidivele au apărut mai rar, au avut o intensitate semnificativ mai mică, iar durata a fost semnificativ mai scurtă, cu o medie de trei zile. Chiar și intervalele fără simptome erau din ce în ce mai lungi. Pacientul a redus Diclofenac și Oxicodona din proprie inițiativă și a renunțat complet la ambele medicamente după a cincea consultație. După șapte tratamente, a reușit să renunțe și la Gabapentin și Amitriptilină și a rămas fără disconfort (NIH-CPSI: 0 puncte), ceea ce a avut, de asemenea, un efect pozitiv asupra integrității sale mentale și sociale.

2.3. Efecte adverse

Nu s-au observat efecte adverse.

3. Discuții

3.1. Considerații fiziopatologice

Din câte știm noi, aceasta este prima descriere a unui tratament de succes al CPPS refractar prin infiltrarea plexului vezicoprostatic cu un LA.

În apariția și menținerea durerii cronice și a inflamației, sistemul nervos simpatic joacă un rol important. Sunt implicate diverse mecanisme care uneori se amplifică reciproc prin feedback pozitiv, rezultând modificări neuronale funcționale și structurale. Se crede că patomecanismele descrise mai jos sunt implicate și în CPPS.

3.1.1. Răspunsul reflex la stimuli nociceptivi

Aferențele nociceptive viscerale și somatice converg în măduva spinării la aceiași neuroni multireceptivi din cornul posterior (neuroni cu interval dinamic larg / neuroni WDR) . De acolo, circuitul următor este divergent: (1) prin cornul lateral către nucleii vegetativi cu activarea eferenților simpatici care inervează sistemul visceral, cutanat și muscular; (2) prin cornul anterior către musculatura scheletică; (3) către creier .

Procesele nociceptive declanșează un răspuns reflex care este mediat predominant de sistemul simpatic și are loc prin intermediul traiectelor cutivisceral, viscerocutanat, viscero-somatic-motor și reflex . În zonele de proiecție corespunzătoare, acest lucru poate duce la durere, creșterea tonusului muscular și dereglarea organului intern asociat, precum și la modificări ale circulației, creșterea turgescenței cutanate și hiperalgezie a anumitor zone cutanate (sensibilizare periferică). Acest lucru crește și mai mult activitatea simpatică (feedback pozitiv).

3.1.2. Cuplajul simpatic-aferentă și germinarea simpatică

Procesele descrise mai jos duc la amplificarea suplimentară a feedback-ului pozitiv menționat mai sus. Un factor important în dezvoltarea acestor bucle iterative este cunoscut sub numele de „cuplarea simpatic-aferentă” . În condiții patologice, cuplajul senzorial poate apărea între nervii periferici simpatici eferenți periferici și neuronii nociceptivi aferenți prin producerea unui fel de scurtcircuit. Aferenții nociceptivi exprimă receptori adrenergici și, astfel, pot deveni sensibili la norepinefrină, ca urmare, sistemul simpatic eferent se conectează cu sistemul nociceptiv aferent: acum, activitatea simpatică sporită determină excitarea aferenților nociceptivi, generând astfel percepția durerii.

Procesul cunoscut sub numele de sprouting simpatic, de asemenea, duce la un feedback pozitiv analog, în care fibrele simpatice formează structuri în formă de coș în ganglionii rădăcinii dorsale (DRG) aferenți nociceptivi în condiții inflamatorii . În termeni de feedback pozitiv (iterație), stimuli minori suplimentari (periferici sau centrali) pot fi suficienți în această situație pentru a evoca durere severă .

3.1.3. Potențializarea sinaptică pe termen lung (LTP)

Activitatea neuronală care este crescută în contextul proceselor nociceptive poate duce la potențarea sinaptică pe termen lung (LTP) la nivelul măduvei spinării și în ganglionii simpatici în sensul unui proces de sensibilizare. Transmisia sinaptică este alterată, astfel încât o stimulare presinaptică consistentă poate duce la o potențare a răspunsului postsinaptic. Astfel de modificări neuroplastice („memoria durerii”) pot face ca durerea să continue să fie generată chiar și după ce cauza durerii a dispărut. De fapt, pacientul a raportat că creșterile durerii au apărut din senin, adică fără declanșatori somatici sau psihici.

3.1.4. Mecanismele inhibitorii

Teoria controlului porților se ocupă de controlul de intrare al aferențelor în cornul posterior . Activitatea fibrelor Aβ groase inhibă, prin intermediul interneuronilor inhibitori, tranziția dintre aferențele nociceptive periferice și neuronii cornului posterior. Pe de altă parte, fibrele Aδ și C colaterale, mai subțiri, contracarează această inhibiție presinaptică, astfel încât stimulii nociceptivi sunt trecuți fără obstacole („poarta se deschide”). Căile descendente controlate de cortex și trunchiul cerebral exercită în mod normal inhibiția presinaptică asupra neuronilor cornului posterior („poarta se închide”).

Caracteristica comună a stărilor de durere inflamatorie este scăderea inhibiției descendente . Emoțiile negative, de asemenea, pot contracara inhibiția descendentă și astfel pot duce la creșterea transmiterii semnalelor nociceptive către creier .

3.1.5. Interacțiunea neuroimunologică

În plus față de durere, inflamația face parte din CPPS. Sistemul nervos simpatic influențează procesele imunologice. În anumite condiții, citokinele proinflamatorii pot induce, în anumite condiții, expresia adrenoreceptorilor α1A pe celulele imune, prin care norepinefrina induce o producție crescută de interleukină- (IL-) 6, IL-1β, factor de necroză tumorală (TNF) α și IL-8 . Aceasta, la rândul său, duce la o acumulare crescută de granulocite neutrofile și declanșează un răspuns imun umoral . Pe lângă norepinefrină, axonii simpatici postganglionari secretă, de asemenea, neuropeptide precum substanța P și diverse prostaglandine. Fibrele nociceptive C secretă, de asemenea, neuropeptide periferice, cum ar fi substanța P, neurokinina A și peptida legată de gena calcitoninei (CGRP) . Aceste neuropeptide induc vasodilatație și cresc permeabilitatea vasculară cu extravazarea plasmei , reglează tonusul celulelor musculare netede și au un efect proinflamator direct (inflamație neurogenă) . La rândul său, IL-1β crește sinteza de substanță P în ganglionii simpatici și stimulează secreția acesteia de la terminațiile nervoase aferente . La rândul lor, limfocitele și macrofagele produc și secretă substanța P , ceea ce duce la alte bucle de feedback pozitiv al inflamației neurogene.

3.2. Mecanismele de acțiune ale injecției terapeutice de anestezice locale

Injecția bine dirijată de anestezice locale (LA) (terapie neurală) poate fi utilizată pentru a interfera direct cu patomecanismele descrise la diferite niveluri .

Utilizarea repetată poate permite autoreglarea sistemelor de procesare a durerii datorită întreruperii pe termen scurt a arcurilor reflexe neuronale prinse patologic în feedback pozitiv . Observațiile clinice sugerează că acest lucru poate rezolva, de asemenea, cuplarea structurală simpatic-aferentă . S-a demonstrat că LA, inclusiv procaina, reduc germinarea simpatică în ganglionii spinali cu activitate spontană crescută și previn indirect inducerea potențării sinaptice pe termen lung prin inhibarea proteinei kinaza reglată de semnalul extracelular . Blocarea repetată indusă de LA a neuronilor aferenți nociceptivi sensibilizați permite, de asemenea, modularea modificărilor plastice în centrii neuronali („memoria durerii”) .

În cazul sistemelor de inhibare a durerii (controlul porții), scopul trebuie să fie închiderea porții. Acest lucru poate fi realizat cu ajutorul tratamentului injectabil prin intermediul a două mecanisme: (1) înțepătura care activează fibrele groase și (2) LA care inhibă fibrele subțiri . În plus, lidocaină și procaina la concentrații mici îmbunătățesc funcția receptorilor de glicină, a receptorilor inhibitori predominanți în măduva spinării, și a receptorilor care mediază inhibiția presinaptică în măduva spinării .

LA au, de asemenea, proprietăți antiinflamatorii și pot regla inflamația neurogenă mediată simpatic descrisă mai sus . Efectul lor se desfășoară la diferite niveluri ale cascadei inflamatorii și influențează sinteza și eliberarea diferiților mediatori inflamatori .

În cele din urmă, LA sunt, de asemenea, antibacterieni, antivirali și antifungici . Cu toate acestea, acest lucru intră în vigoare în CPPS doar ca o excepție, deoarece, de obicei, nu există nicio infecție implicată.

3.2.1. Avantajele procainei

Utilizăm procaina pentru tratamentele injectabile deoarece oferă unele avantaje față de alte LA. Ca urmare, nu au fost raportate efecte secundare pe termen lung în peste 100 de ani . LA mai noi, cu acțiune îndelungată, au un profil de efecte secundare mai puțin favorabil . În plus, efectele tratamentului prin injectare nu depind de durata farmacologică de acțiune a LA. Dimpotrivă, pentru a permite o autoreglare timpurie a organismului, este important să se întrerupă cât mai scurt posibil feedback-ul pozitiv în durere și inflamație . În plus, spre deosebire de LA cu structură amidică, procaina cu structură esterică favorizează microcirculația la locul injectării nu doar prin efectul simpatolitic, ci și prin acțiune farmacologică.

Datorită capacității scăzute de difuzie a procainei, efectul este limitat local și, prin urmare, ușor controlabil . 95% din procaină este degradată local de pseudocolinesteraza, astfel încât metabolismul este greu încărcat .

4. Concluzie

Constatările și considerațiile noastre sugerează că în fiziopatologia CPPS numeroase bucle de feedback pozitiv („circuli vitiosi” întreținute de sistemul nervos simpatic) joacă un rol important în durere și în procesele inflamatorii neurogene. Buclele de feedback pozitiv pot fi rupte prin intermediul tratamentelor injectabile cu procaină (terapie neurală), ceea ce oferă sistemului de procesare a durerii posibilitatea de a se reorganiza. Patomecanismele descrise și mecanismele de acțiune ale tratamentului injectabil cu anestezic local prezintă o congruență izbitoare, astfel încât acesta din urmă pare a fi tratamentul logic pentru CPPS. Aceasta trebuie să fie confirmată prin studii clinice, dacă eficacitatea noii opțiuni de tratament prezentate poate fi generalizată.

Abbreviații

CGRP:	Calcitonin gene-related peptide
CP:	Postratită cronică
CPPS:	Sindromul durerii pelviene cronice
DRG:	Ganglionii rădăcinii dorsale
IL:	Interleukina
LA:	Anestezice locale
LTP:	Potențializare pe termen lung
TNF:	Factorul de necroză tumorală.

Consimțământ

Autorii confirmă că pacientul descris în raportul de caz și-a dat consimțământul în cunoștință de cauză pentru ca raportul de caz să fie publicat.

Conflicte de interese

.