Free Press

Pietrele de acid uric, pentru mine, nu înseamnă doar pietre de acid uric pur, ci orice acid uric în pietre. Dacă acest lucru pare feeric, permiteți-mi să vă explic. Acidul uric este un tip special de cristal. Un pH urinar scăzut le provoacă, iar tratamentul care ridică pH-ul urinar le previne cu totul. Fie că se formează combinat cu calculi de calciu sau pur, tratamentul este același.

De ce atunci scrupulezi asupra procentelor? Dacă găsesc acid uric în orice calcul, mă uit cu ochiul galben la pH-ul urinei. Dacă este scăzut, îl tratez cu siguranță și pe moment pentru ca măcar acel cristal să fie alungat pentru totdeauna.

The Profligate Punished by Neglect, Edward Penny 1774 surprinde motivul comun al excesului alimentar, obezității, diabetului și gutei – manifestări comune ale cristalelor de acid uric. Observați grăsimea abdominală denotată de vesta sa prea strâmtă. Toate aceste stări pot scădea pH-ul urinei și pot duce la apariția pietrelor de acid uric.

Acest articol are o înclinație pragmatică și evită detaliile științifice excesive. Am scris un articol mai mecanicist care explorează modul în care pH-ul urinar scăzut ar putea apărea și provoca calculi de acid uric. Citiți-l mai întâi pe acesta, dacă nu sunteți deja expert în mod rezonabil.

Analiza pietrelor

Datorită raționamentului meu anterior, numesc pacienții care au orice acid uric în calculii lor formatori de calculi de acid uric, dar îmi rezerv dreptul de a folosi denumiri compuse atunci când este necesar. Dacă toate pietrele sunt numai acid uric, numesc astfel de pacienți formatori de pietre cu acid uric pur. Pe cei ale căror calculi conțin acid uric și alte cristale îi numesc formatori de calculi cu acid uric mixt /x: formatori de calculi cu oxalat de calciu cu acid uric mixt, formatori de calculi cu fosfat de calciu cu acid uric mixt, ca exemple.

Aceste subtilități de denumire au valoarea practică de a reaminti necesitatea perpetuă a tratamentelor duble sau multiple – pentru acidul uric, dar și pentru orice cristale ar putea fi prezente.

Evaluare radiografică

În mod obișnuit, calculii de acid uric se văd slab la radiografiile de rutină pe placă plană, având doar carbon, azot, oxigen și fără atomi mai grei, cum ar fi calciul. Pe tomografia computerizată nu arată diferit față de calculii de calciu, dar densitatea radiografică poate fi măsurată și tinde să fie mai mică. După cum subliniază acest articol, aparatele diferă în ceea ce privește rezultatele lor și, prin urmare, evaluarea poate fi mai puțin perfectă. Scanerele cu dublă energie sunt mai precise, dar, de asemenea, predispuse la multe artefacte potențiale. Mai multe rapoarte, în schimb, indică faptul că măsurătorile CT ale densității radiografice pot distinge în mod fiabil calculii de acid uric de calculii de calciu.

Un punct de vedere actual rezonabil este că densitatea radiografică mai mică este un indiciu excelent pentru acidul uric în calculi, dar departe de a fi definitiv, așa cum este analiza calculilor. Ezit să clasific un pacient doar pe baza dovezilor de scanare.

Pietre și cristale pigmentate

Fiind pietre, pietrele de acid uric cauzează problemele obișnuite de durere, obstrucție, sângerare și infecție. Dar ele au câteva caracteristici speciale. Cea mai evidentă este culoarea pietrelor – de la roșu la portocaliu, deoarece cristalele preiau o varietate de pigmenți derivați în principal din descompunerea hemoglobinei. Recent, oamenii de știință au determinat structura unuia dintre aceștia – uroroseina. Uneori, trec pietrișuri grosiere sau fine de culoare portocalie sau roșie, alcătuite din cristale de acid uric.

Cristalizare rapidă, și creștere a pietrelor

Pentru că cristalele nu se formează ca o rețea complexă precum calciul cu oxalat sau cu fosfat, ci pur și simplu ca acid uric care cristalizează cu el însuși, procesul poate fi rapid de început și necesită foarte puțină suprasaturație. Spus mai mult din punct de vedere tehnic, energia necesară pentru a crea cristalul este relativ scăzută. Aceasta înseamnă că limita superioară a metastabilității – suprasaturația necesară pentru a iniția formarea cristalului nu este departe de solubilitate, astfel încât valori peste 1, chiar dacă sub 2, ar putea fi suficiente. Practic, aceasta înseamnă că exploziile de suprasaturație din timpul zilei pot determina ploi de pietriș și creșterea pietrelor.

De asemenea, urina conține mult acid uric. Pierderile zilnice obișnuite de oxalat se aproximează poate la 25 – 50 mg, față de 600 – 1.000 mg de acid uric. Cantitățile foarte mari disponibile, atunci când sunt cuplate cu formarea și creșterea rapidă și ușoară a cristalelor, permit pietrelor să se mărească rapid și să atingă dimensiuni foarte mari, suficient pentru a umple pelvisul renal și calicile – așa numitele pietre staghorn.

Nefropatie acută cu acid uric

Mai rar, scăderea bruscă a pH-ului urinei, cuplată cu un volum scăzut de urină, poate provoca cristalizări în canalele colectoare terminale cu insuficiență renală acută. Acest lucru nu a fost cândva neobișnuit în timpul tratamentului tumorilor maligne, dar atenția modernă la creșterile de acid uric din cauza uciderii tumorilor a făcut ca acest lucru să fie într-adevăr rar. Astăzi, nu ne așteptăm să o vedem în afară de situații neobișnuite.

Subsaturația acidului uric

Am făcut cifrele pentru această secțiune din nou, dar dintr-un fișier de date minunat construit cu câțiva ani în urmă de Joan Parks, care a fost colega mea științifică din 1976 până la pensionarea ei acum aproximativ 8 ani. Moștenirea ei de fișiere de date îngrijite susține o mare parte din scrierile mele publice, acum, și ea merită un loc în ele.

Efecte ale pH-ului urinei

Cristalele de acid uric se formează ca toate cristalele din cauza suprasaturării. În acest caz, acea suprasaturație variază în mod remarcabil cu pH-ul urinei.

În figura, suprasaturația variază de la 0,01 la 10 ori. Linia punctată de la 1 reprezintă echilibrul, sau saturația, nivelul la care nu se formează și nici nu se dizolvă cristale. Axa orizontală arată pH-ul urinei. Liniile punctate de la 5,5 – urină acidă și 6 nici acidă, nici alcalină sunt pentru referință vizuală.

Puncturile minuscule reprezintă fiecare câte o urină de 24 de ore de la pacienți și persoane normale. Ca o veche cimitiră persană, punctele se curbează în jos de la 8 la 0,03 pe măsură ce pH-ul crește de la 4,5 la 7,5.

Efectele volumului de urină

Volumul urinei contează. Volumele mici (roșu) 0,5 până la 1 litru/zi dau o suprasaturație mai mare decât 1 până la 1,5 litri/zi (verde), iar 1,5 până la 2 și peste 2 litri/zi (albastru și negru) scad progresiv suprasaturația.

Dar pH-ul bate volumul. La un pH de 5,5, a cărui distanță de la roșu la negru variază suprasaturația între aproximativ 2 și 5 ori (folosiți liniile pentru medii), în timp ce creșterea pH-ului de la 5,5 la 6 aduce aproape toate punctele sub 1. Sub 5,5 practic niciun punct nu este sub 1 chiar și la peste 2 litri de volum de urină zilnic.

Efectele excreției acidului uric

În vorbind despre excreția acidului uric trebuie să inserăm o notă despre speciile moleculare implicate.

Forma acidului uric în urină

Acidul uric este un acid slab, ceea ce înseamnă că poate prelua sau dona un proton la apă. Când are protonul său, acel proton neutralizează o mare parte din sarcina sa, astfel încât moleculele de apă nu pot forma ele însele legături de sarcină cu el pentru a-l menține în soluție. Acest lucru înseamnă că molecula devine foarte puțin solubilă și tinde să se cristalizeze.

Când își pierde protonul în soluție, are un loc încărcat cu care apa să se raporteze și are nevoie, de asemenea, de un contraion, care în urină va fi un ion de sodiu, potasiu și amoniu. Aceste „săruri” de urat – denumirea acidului uric atunci când a renunțat la protonul său și este un ion încărcat – pot forma ele însele cristale, la fel cum calciul și oxalatul formează o sare – oxalatul de calciu – care poate cristaliza. Dar toate cele trei săruri au o solubilitate mult mai mare decât acidul uric însuși.

Efectul excreției de acid uric asupra suprasaturației

Când măsurăm și raportăm excreția de acid uric în urină, arătăm suma tuturor sărurilor și a acidului într-un singur număr. Evident, acest total ar trebui să afecteze suprasaturația, dar efectul este relativ mic, deoarece depinde atât de mult de pH-ul care stabilește procentul de acid uric în sine – fracțiunea care are protonul său și, prin urmare, este slab solubilă.

Aici, roșu, verde, albastru și negru reprezintă sub 500, între 500 și 750, între 750 și 1.000 și, respectiv, peste 1.000 mg/zi de excreție de acid uric în urină. Ca și în cazul volumului de urină, cantitatea totală de acid uric contează; o creștere de cinci ori de la mai puțin de 500 mg la peste 1.000 mg/zi crește suprasaturația la pH 5,5 de la aproximativ 1,2 la aproximativ 3 ori.

Ph-ul urinar al formatorilor de calculi

Se presupune că pH-ul urinar al formatorilor de calculi cu acid uric trebuie să se situeze sub cel al altor tipuri de calculi, iar numeroase recenzii și descrieri de cazuri au dovedit că acest lucru este adevărat.

Datele culese de mine demonstrează acest lucru la fel de bine ca oricare altele.

Distribuția punctiformă de mai jos arată măsurătorile individuale ale pH-ului urinei din 24 de ore pentru formatorii de calculi de oxalat de calciu (albastru), fosfat de calciu (verde) și acid uric (roșu). Aici îi includ printre formatorii de calculi de acid uric pe cei cu calculi atât puri cât și amestecați.

Ph-ul formatorilor de calculi de oxalat de calciu variază foarte mult, cu o medie de aproximativ 5,8 unități pH. Formatorii de calculi cu fosfat de calciu au o medie mult mai mare – în jur de 6,4,

Formatorii de calculi cu acid uric se situează într-un interval acid. Media lor este de aproximativ 5,3 – 5,4 și doar o mică împrăștiere de puncte variază peste 6. Așadar, cei care formează calculi de acid uric produc o urină foarte acidă în comparație cu ceilalți formatori de calculi, iar pH-ul se află exact în intervalul care produce suprasaturația care poate conduce la formarea calculilor de acid uric și îi poate menține stabili sau îi poate face să crească.

Pentru a vedea acest lucru, este suficient să vă uitați înapoi la graficele care arată suprasaturația în funcție de pH-ul urinei. Sub valorile de 5,5 aproape toate valorile se situează peste 1 – solubilitate – ceea ce înseamnă că se pot forma și crește cristale.

Fracția de acid uric în calculi

Am spus că orice acid uric în calculi înseamnă că pH-ul ar trebui ridicat pentru că cel puțin acea porțiune din povara calculilor ar putea să se dizolve sau cel puțin să nu crească.

Figura de mai jos arată pH-ul urinei asociat nu cu tipul de pacient – oxalat de calciu, fosfat de calciu sau formator de calculi de acid uric, ci prin fracțiunea dintr-un anumit calcul alcătuită din acid uric.

Albastrul înseamnă că nu există deloc acid uric. Roșu înseamnă că 100% din calcul este acid uric, iar roz și verde cantități mai mici. Cu câteva puncte împrăștiate ca excepții, pietrele alcătuite în principal din acid uric merg cu valori ale pH-ului urinar în cea mai mare parte sub 5,5,

Graficul face o observație despre care vorbim adesea, dar pe care o arătăm rar. Acidul oxalic are un pKa foarte scăzut – este un acid slab puternic. Deci are sarcini disponibile pentru a se lega de calciu care foarte puțin cu pH-ul urinei până la 4,5, aproximativ cea mai mică valoare pe care o ating rinichii umani. Așadar, aceste cristale de piatră sunt indiferente la pH.

Puțini calculi amestecați

I face un alt punct, de asemenea, unul pe care un pacient l-a subliniat într-un comentariu la acest articol și pe care am omis să îl menționez în versiunea originală. Dintre toate pietrele care conțin ceva acid uric, cel puțin în colecția mea de date, majoritatea sunt compuse în principal din acid uric. Vedeți unde pietrele roșii – acid uric pur – alcătuiesc cea mai mare masă în figura de mai sus?

Aceasta nu înseamnă că sunt neobișnuiți pacienții care fac atât pietre de calciu, cât și de acid uric – formatori de pietre mixte. Graficul arată pietrele în sine. Persoanele care fac ambele tipuri de pietre au nevoie de tratament cu alcalin, astfel încât să nu mai facă cristale de acid uric. De asemenea, aceștia pot avea nevoie de tratament împotriva pietrelor de calciu. Pietrele care conțin atât acid uric, cât și calciu – de obicei oxalat de calciu – înseamnă că pacienții pot avea nevoie de tratament atât împotriva formării de pietre de acid uric – care ar fi alcalin, cât și pentru formarea de pietre de calciu.

Deci, în analiza finală, fie că pietrele sunt mixte, fie că pacienții formează atât pietre de acid uric, cât și pietre de calciu, răspunsul este același: Tratați împotriva ambelor cristale.

PH pH scăzut fără boală intestinală

Factori genetici

În studiile cu gemeni identici, pH-ul urinar a avut o concordanță de numai 60%, comparativ cu peste 90% pentru excreția de calciu. Într-un studiu mai amplu, pH-ul urinar pare la fel de ereditar ca și excreția de calciu în urină. Interesant este faptul că trăsături alimentare precum consumul de zahăr, calciu și proteine care ar putea influența formarea calculilor au avut, de asemenea, o heritabilitate semnificativă.

Dezordini sistemice

Istoric, calculii de acid uric au fost legați de gută. O recenzie recentă, dar scurtă, repetă acest fapt. La fel, o altă recenzie.

Din moment ce pH-ul scăzut al urinei conduce la cristalizarea acidului uric, trebuie să ne întrebăm dacă nu cumva ar fi de așteptat ca anumite tipuri de pacienți să producă urină acidă. Ca răspuns, cei mai frecvenți sunt cei obezi, mai în vârstă, diabetici, hipertensivi și predispuși la reducerea modestă a funcției renale. Obezitatea în sine, fără a avea neapărat un diabet manifest, se corelează cu un pH urinar mai mic într-o manieră progresivă – pe măsură ce obezitatea crește, pH-ul urinar scade.

Rezistența la acțiunile insulinei – așa-numita rezistență la insulină – este adesea invocată ca o paradigmă generală pentru a cuprinde clasa generală de anomalii care scad pH-ul urinar. Sindromul metabolic, un amestec de rezistență la insulină cu anomalii lipidice și vasculare, este legat de pietrele la rinichi. Dar nu la pietrele de acid uric în sine. Încercările de a lega calculii de acid uric de bacteriile intestinale – utilizarea biomului definit genetic – au eșuat într-un studiu minuscul de a dezvălui vreo specie unică pentru calculii de acid uric.

Fiziologia rinichilor

Cel puțin o anomalie specifică care produce pH-ul scăzut este o producție inadecvată de amoniac cu care rinichii pot elimina acidul. Am în plan un alt articol despre formarea calculilor de acid uric care va trece în revistă mecanismele de bază ale bolii și nu doresc să încarc acest text cu mai multe detalii. Articolele legate de grupul de la UT Southwestern Medical School oferă acces la cele mai bune lucrări actuale pe această temă. În esență, persoanele care formează calculi de acid uric răspund la sarcina acidă cu mai puțin amoniac decât persoanele normale. Rezistența la insulină produce probabil anomalia tubulilor renali.

Problema este complexă, așa cum este ilustrată de o publicație recentă care nu a găsit nicio dovadă pentru un nivel scăzut de amoniac în urină la cei care formează calculi de acid uric. Dar condițiile acelui studiu – simple măsurători făcute la cei care formează calculi de acid uric, cu comparații cu intervalele normale – nu au aproape nicio putere de a testa ipoteza amoniacului.

Într-o analiză elegantă a unui singur pacient, Kamel și colegii săi subliniază două aspecte pe care eu le folosesc în propria mea activitate. Amoniacul din urină trebuie privit în raport cu sulfatul din urină – sarcina acidă netă. De asemenea, amoniacul urinar scăzut din cazul lor a fost însoțit de un citrat urinar ridicat – acest lucru apare atunci când celulele tubulilor proximali se consideră într-o stare alcalină care ar determina o scădere a producției de amoniac.

Mi-am permis un pic mai mult despre pH-ul urinar decât este poate ideal și voi încheia aici. Fie voi scrie un alt articol pe această temă, fie îl voi extinde pe acesta cu propriile mele date despre amoniac și citrat.

Cauze intestinale

Boli intestinale

Carecare cauză organică de diaree poate scădea pH-ul urinei, deoarece lichidele conțin bicarbonat apreciabil, principalul tampon al sângelui. La rândul lor, rinichii cresc excreția acidă în compensare. Acest lucru necesită atât o creștere a excreției de amoniac, cât și o scădere a pH-ului urinar. Situațiile obișnuite includ rezecția intestinului subțire pentru afecțiuni precum boala Crohn și pierderea parțială sau completă a colonului. Aceasta din urmă, ileostomia, poate provoca pierderi marcante de alcali cu urină acidă și pietre de acid uric.

Pierderile cronice de lichid intestinal epuizează, de asemenea, sodiul și potasiul din organism. Urina de 24 de ore este foarte valoroasă pentru evaluarea ambelor, deoarece ratele de excreție scad odată cu astfel de pierderi. Reumplerea cu un amestec de alcalin de sodiu și potasiu este adesea valoroasă.

Chirurgie bariatrică

Cu toate acestea, oricât de valoroase ar fi, acestea pot duce atât la hiperoxalurie enterică, cât și la pierderi cronice de alcalin, astfel încât apar calculi de oxalat de calciu și de acid uric. Cele dintâi sunt mai frecvente. Această recenzie recentă și excelentă detaliază noile frecvențe ale pietrelor, dar analizele pietrelor nu sunt raportate pe scară largă, așa că nu pot preciza echilibrul între cristalele de oxalat de calciu și cele de acid uric. Tratamentul cu alcalin de potasiu este recomandat pentru a crește citratul și pH-ul.

Utilizarea excesivă a laxativelor

Prin creșterea pierderilor de lichide Gi și de alcalii s-ar putea crede că aceste medicamente ar provoca calculi de acid uric. De fapt, o analiză recentă a cazurilor raportate – nu multe! – sugerează că, în principal, volumele scăzute de urină din cauza pierderilor de lichide cauzează pietre de calciu. Nu acidul uric, de fapt, dar au fost documentate pietre de urat de amoniu. Presupun că acestea reprezintă inducerea producerii de amoniac prin epuizarea potasiului din diaree. Pe măsură ce amoniacul crește, pH-ul urinei poate crește în ciuda pierderii de alcalin și pH-ul mai ridicat ar favoriza sarea acidă de urat de amoniu.

Ce se întâmplă cu tratamentul

În principiu, alcalinul de potasiu, în doză adecvată, va crește pH-ul urinei și va aboli formarea acidului uric. Realitatea practicii are ceva mai puțină perfecțiune.

Acestea sunt date din propria mea lucrare.

Valorile originale ale pH-ului urinei înainte de tratament sunt în partea de sus a figurii, pentru referință, cu roșu. Sub ele, în pătrate roz, datele de tratament arată o schimbare mare spre un pH urinar ridicat, astfel încât majoritatea valorilor se situează deasupra celor de dinaintea tratamentului. Dar unii pacienți nu și-au luat medicamentele, iar la unii am calculat greșit doza necesară.

Inclusiv cu această variație naturală a intenției medicului și a voinței pacientului, schimbarea pH-ului odată cu tratamentul a fost drastică în practica mea.

Datorită dominației puternice a pH-ului față de suprasaturație, am decis să nu adaug o figură care să arate că suprasaturația a scăzut – ar fi fost redundantă.

Complexități de tratament

Potasiu

Deși preparatele alcaline de potasiu – citrat de potasiu sau bicarbonat de potasiu sunt un tratament evident și utilizat pe scară largă, tipul de pacienți implicați – adesea în vârstă, diabetici – pot să nu tolereze cantități mari de potasiu suplimentar fără a crește potasiul seric. În special, medicamentele comune și eficiente pentru tensiunea arterială, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocantele receptorilor, pot agrava riscul. De obicei, majoritatea clinicienilor sunt conștienți de problemă și procedează în funcție de nivelul de potasiu seric și de faptul că funcția renală este normală sau nu. Uneori folosesc o doză mică de diuretic tiazidic împreună cu citrat de potasiu – diureticul pentru a favoriza pierderea renală de potasiu. Acest lucru poate permite pacienților să primească mai mult alcalin fără riscul de a crește potasiul seric.

Sod

În bolile intestinale, depleția de sodiu poate fi suficient de mare încât să se dorească folosirea alcalinului de sodiu. Eu prefer comprimatele ieftine de bicarbonat de sodiu cumpărate fără prescripție medicală, fiind ieftine și ușor de folosit. Două asigură aproximativ 13 mEq de bază.

Dosare

Încep aproape întotdeauna cu 40 mEq pe zi și repet măsurătorile de urină din 24 de ore. Testarea punctuală a pH-ului urinei cu hârtie pH nu mă impresionează niciodată ca fiind foarte utilă, deoarece rezultatele se împrăștie și, la urma urmei, ceea ce contează cel mai mult este suprasaturația medie pe parcursul zilei. Aceste cristale se pot forma și dizolva destul de rapid și se speră să se obțină un SS mediu pe 24 de ore sub 1. Noaptea este în mod clar un risc ridicat din cauza volumelor mai mici de urină, astfel încât o doză de alcalin pe timp de noapte înainte de culcare pare rezonabilă. Dacă este nevoie, cresc doza în trepte de 20 mEq/zi.

Efectul asupra calculilor de acid uric

Acidul uric în calculi are o semnificație diferită de cea pe care o atribuim oxalatului de calciu sau fosfatului de calciu, sau chiar cistinei. Acest cristal poate fi prevenit prin ridicarea pH-ului urinar în intervalul fiziologic comun între 4,5 și 6. Aceasta înseamnă că un simplu tratament alcalin ar trebui să prevină și va preveni astfel de cristale în pietre. De asemenea, scăderea suprasaturației sub 1 trebuie să reducă în cele din urmă masa calculilor renali. Altfel spus, nu viclenia sau cunoștințele speciale, ci pur și simplu persistența în utilizarea alcalinelor trebuie să oprească inevitabil cristalizarea acidului uric.

Chiar și așa, datele sunt greu de găsit. Acest mic raport spune că 91% din 24 de formatori de calculi de acid uric tratați cu citrat de potasiu nu au avut recidive după o medie de 31 de luni.

Nici un studiu oficial

O căutare pe PubMed nu a găsit niciun studiu prospectiv de prevenire a calculilor de acid uric.

(Pentru puriști, aceasta a fost căutarea mea: (((„prevention and control” OR („prevention” AND „control”) OR „prevention and control” OR „prevention”) AND („uric acid” OR („uric” AND „acid”) OR „uric acid”) AND „uric acid”) AND („calculi” OR „calculi” OR „stones”)))) AND Clinical Trial)

Nu sunt surprins. Având în vedere tot ceea ce știm, putem repartiza astfel de pacienți într-un grup de control care să nu primească alcalii? Având în vedere ușurința de utilizare, ar trebui măcar să încercăm să facem acest lucru?

Eu zic că nu.

.