Free Press

Termenul de coagulopatie poate desemna probleme de hipercoagulabilitate sau diateze hemoragice. Acest capitol se va concentra pe acestea din urmă. Pentru mai multe informații despre stările de hipercoagulabilitate, a se vedea capitolele privind coagularea intravasculară diseminată, trombocitopenia indusă de heparină, sindromul anticorpilor antifosfolipidici și hipercoagulabilitatea venoasă.

Cascada coagulării este o interacțiune complexă a factorilor de coagulare, a cofactori și a complexelor enzimatice care, împreună, conduc la hemostaza secundară prin generarea unui cheag de fibrină pentru a solidifica dopul plachetar inițial format prin hemostaza primară. Fără o hemostază secundară reușită, are loc descompunerea cheagului și sângerare.

Pacienții cu tulburări ale factorilor de coagulare pot prezenta dificultăți în controlarea sângerării, în special după o provocare, cum ar fi intervenția chirurgicală sau nașterea. Alternativ, pacienții pot fi asimptomatici, dar să aibă anomalii detectate la laboratoare, cum ar fi prelungirea timpului de protrombină (PT) sau a timpului parțial de tromboplastină (PTT).

Abordarea diagnostică și managementul vor varia în funcție de contextul clinic. La un pacient cu teste de coagulare anormale la studiile de laborator accidentale, medicul trebuie să se întrebe mai întâi dacă rezultatul are relevanță clinică. Dimpotrivă, pacienții cu hemoragie acută vor avea nevoie de resuscitare intravasculară imediată în timp ce se urmărește un diagnostic rapid.

Dezordinele de coagulare pot fi fie congenitale, fie dobândite. La pacientul care sângerează, luați în considerare anomalii ale trombocitelor și ale endoteliului vascular, pe lângă tulburările factorilor de coagulare.

Nivelurile scăzute ale mai multor factori de coagulare, deficiențele unui singur factor de coagulare, procesele de consum care epuizează factorii de coagulare și inhibitorii factorilor de coagulare pot duce la formarea inadecvată a cheagului de fibrină și, prin urmare, la sângerare.

Este utilă gruparea generală a coagulopatiilor în procese care prelungesc PT, prelungesc PTT sau le prelungesc pe amândouă.

Reamintim că PT este utilizat pentru a evalua calea extrinsecă a cascadei coagulării și este influențat de nivelurile de factor VII. PTT evaluează calea intrinsecă și este influențat de factorii VIII, IX, XI și XII. Factorii II (protrombina), V și X sunt comuni atât căilor extrinseci, cât și celor intrinseci, iar procesele care afectează acești factori vor duce, în general, la perturbări atât ale TP, cât și ale PTT.

Fătul este locul principal de sinteză a factorilor de coagulare, cu excepția factorului VIII, care este produs și de celulele endoteliale și de celulele sistemului reticuloendotelial. Factorii II (protrombina), VII, IX și X sunt dependenți de vitamina K.

Sângerarea legată de defecte în hemostaza secundară (anomalii ale factorilor de coagulare) poate fi distinsă de defectele în hemostaza primară (anomalii ale trombocitelor) prin momentul și tipul de sângerare. De exemplu, problemele cu trombocitele implică adesea situsuri mucocutanate, în timp ce problemele cu factorii de coagulare implică de obicei țesuturi profunde și diateze sinoviale.

Datorită variabilității percepțiilor și descrierilor pacienților cu privire la sângerare, utilizarea unui instrument standardizat de evaluare a sângerării poate ajuta la evaluarea pacienților cu tulburări de hemostază.

La un pacient cu suspiciune de coagulopatie, întrebați despre provocările hemostatice anterioare, cum ar fi intervențiile chirurgicale, nașterea, procedurile dentare sau traumatismele. Pentru a ajuta la determinarea severității sângerărilor anterioare, întrebați în mod specific despre episoadele care au necesitat spitalizare, transfuzii sau reoperare.

Un istoric de sângerare încă din copilăria timpurie sugerează o tulburare ereditară de sângerare. În timp ce un istoric familial pozitiv de probleme de sângerare sugerează, de asemenea, o coagulopatie ereditară, absența unui istoric familial de sângerare nu exclude posibilitatea unei tulburări de sângerare ereditare.

La pacienții cu suspiciune de coagulopatie, este de o importanță centrală să se întrebe despre toate medicamentele, inclusiv cele prescrise, cele eliberate fără prescripție medicală și cele pe bază de plante. Aceasta include aspirina, AINS, clopidogrelul, ticagrelor, prasugrelul, ticlopidina și alte medicamente care exercită efecte antiplachetare. Warfarina și produsele cu heparină provoacă defecte iatrogene în hemostaza secundară.

Vitamina K este necesară pentru metabolismul factorilor de coagulare. Prin urmare, deficitul acestei vitamine datorat proceselor dietetice sau de malabsorbție poate contribui la coagulopatie. Exemplele includ: fibroza chistică, colangita biliară primară, colangita sclerozantă primară, atrezia biliară, boala celiacă, boala inflamatorie intestinală și sindromul intestinului scurt. Factorii de coagulare dependenți de vitamina K sunt sintetizați în ficat. Prin urmare, bolile hepatice avansate pot provoca, de asemenea, hemoragii.

Warfarina blochează absorbția hepatică a vitaminei K, inhibând carboxilaza dependentă de vitamina K, responsabilă de modificarea post-transcripție a factorilor II (protrombină), VII, IX și X. În timp ce factorul II (protrombină) și factorul X afectează atât TP cât și PTT, factorul VII afectează numai TP și are cel mai scurt timp de înjumătățire. Prelungirea PT este de obicei raportată ca raport internațional normalizat (INR) și este cea mai precisă măsurătoare a efectului terapeutic al warfarinei.

Heparina potențează acțiunea antitrombinei III, ducând la creșterea inactivării trombinei și a factorului Xa. PTT este foarte sensibil la heparina nefracționată și este utilizat pentru a monitoriza nivelurile terapeutice de heparină.

Coagulopatiile sunt de obicei suspectate pe baza caracteristicilor clinice de sângerare, așa cum au fost descrise mai sus, care determină apoi măsurarea PT și PTT.

În cazul unui PT sau PTT prelungit, plasma pacientului este combinată cu plasmă normală și testul este repetat (numit studiu de amestecare) pentru a face diferența între prezența inhibitorilor de factori (PT sau PTT nu se corectează) sau a deficitului de factori (PT sau PTT se corectează). Dacă studiile de amestecare corectează PT sau PTT prelungit, atunci se pot măsura nivelurile individuale de activitate a factorilor pentru a identifica deficitul.

La pacienții cu suspiciune de coagulopatie, primul pas în evaluare este măsurarea PT și PTT.

Când se investighează cauza unui PT sau PTT prelungit (în special la un pacient fără semne de sângerare) se iau în considerare artefactele. Prea puțin sânge în probă sau contaminarea cu heparină poate duce la prelungirea PT sau PTT. Probele de sânge care sunt hemolizate, icterice, lipemice sau recoltate de la pacienți cu policitemie pot avea PTT prelungit în mod artificial.

După ce artefactul este exclus, evaluați utilizarea de anticoagulante, cum ar fi Coumadin, heparină sau inhibitori direcți ai trombinei. Studiile de amestecare diferențiază între deficiențele de factori (care se corectează cu studii de amestecare) și inhibitori (care nu se corectează cu studii de amestecare).

Când se suspectează deficiențe factoriale, etiologia poate fi determinată, de obicei, prin verificarea unui număr limitat de factori, ținând cont de următoarele fapte:

• Factorii II (protrombină), VII, IX și X sunt dependenți de vitamina K.

• Factorul VII este singurul factor care afectează PT fără a afecta PTT.

• Fătul este locul principal de sinteză a factorilor de coagulare, cu excepția factorului VIII care este produs și de celulele endoteliale și de celulele sistemului reticuloendotelial.

De exemplu, la un pacient cu TP prelungit care se corectează cu un studiu de amestecare și care are dovezi de boală hepatică, dar și factori de risc pentru deficitul de vitamina K, verificarea factorului V și VII va face distincția între cele două posibile etiologii. Deficiențele fie ale factorului V, fie ale factorului VII pot duce la un TP prelungit, dar factorul V nu este dependent de vitamina K și, prin urmare, ar trebui să fie normal în cazul deficienței de vitamina K. Alternativ, o încercare de înlocuire a vitaminei K poate face distincția între aceste două entități.

În mod similar, la un pacient cu PT și PTT prelungite, factorul VIII poate fi util pentru a face distincția între coagularea intravasculară diseminată (CID) și boala hepatică severă. În CID, toți factorii sunt consumați, astfel încât factorul VIII va fi scăzut. Cu toate acestea, chiar și în cazul unei boli hepatice severe, nivelul factorului VIII ar trebui să fie normal, deoarece factorul VIII este produs și în endoteliu.

Deși ghidurile recomandă să nu se efectueze teste de coagulare de rutină înainte de operație, pacienții planificați pentru proceduri invazive sunt deseori „depistați” pentru riscul de sângerare cu numărătoarea trombocitelor și testele PT/PTT… Cu toate acestea, acest „screening” de laborator nu ar trebui să ia niciodată locul obținerii unui istoric de sângerare de la pacient. O anamneză completă a sângerării este recomandată pentru toți pacienții, chiar și pentru cei cu teste de „screening” normale, deoarece există tulburări de sângerare în care PT și PTT sunt normale, dar în urma unui traumatism apare o sângerare întârziată care pune în pericol viața (deficit de factor XIII). Dovezile sugerează că istoricul hemoragiilor este la fel de slab în predicția sângerărilor perioperatorii. Măsurătorile preoperatorii ale hematocritului și ale nivelului trombocitelor sunt recomandate de Society of Thoracic Surgeons și Society of Cardiovascular Anesthesiologists.

După cum s-a discutat mai sus, abordarea pacientului va depinde de contextul clinic. Pacienții care sângerează acut cu suspiciune de coagulopatie au nevoie de acces intravenos (IV) de calibru mare, resuscitare agresivă și transfuzie de sânge în timp ce se planifică abordarea pentru controlul sângerării, care poate implica chirurgie, radiologie intervențională sau endoscopie.

Când rezultatele studiilor de coagulare de bază susțin prezența unei coagulopatii (sau în contextul unei transfuzii masive), pot fi luate în considerare următoarele produse:

• Plasma proaspătă congelată (FFP): Începeți cu o doză de 10-15 ml/kg, ceea ce reprezintă de obicei 3-5 unități pentru un adult mediu. Reamintim că fiecare unitate este de 250 ml, astfel încât supraîncărcarea volumului poate deveni o problemă atunci când sunt necesare mai multe unități. PFC conține toți factorii prezenți în plasmă și nu ar trebui să fie utilizat atunci când sunt cunoscute deficiențe de factori specifici (de exemplu, dacă se cunoaște deficiența de factor VIII, utilizați factor VIII concentrat), cu excepția cazului în care este necesar în regim de urgență. Complicațiile includ infecția, reacția hemolitică la transfuzie, leziunea pulmonară acută legată de transfuzie (TRALI) și supraîncărcarea de volum.

• Crioprecipitat: Crioprecipitatul este bogat în fibrinogen, factor VIII și factor von Willebrand. O unitate de crioprecipitat conține cantitatea de fibrinogen prezentă într-o unitate întreagă de sânge (aproximativ 200 până la 400 mg) și va crește în mod obișnuit fibrinogenul plasmatic cu 7 până la 10mg/dL (nivelul țintă de fibrinogen pentru o hemostază normală este de 75 până la 100 mg/dL). Fiecare unitate de crioprecipitat este de aproximativ 15 ml.

• Vitamina K: Se utilizează în caz de suspiciune de deficiență nutrițională de vitamina K sau în contextul utilizării warfarinei care trebuie inversată. La pacienții stabili fără hemoragie acută, administrarea orală nu este recomandată sub un nivel INR de 10. La pacienții care iau antagoniști ai vitaminei K cu INR >10, se preferă administrarea orală de vitamina K datorită riscurilor potențiale de hipersensibilitate și reacții anafilactoide. În cazul hemoragiilor acute majore cu orice creștere a INR, ghidurile ACCP din 2012 recomandă administrarea de concentrat de complex protrombinic cu patru factori (PCC) și vitamina K intravenos 5-10 mg (Guyatt, 2012). Singurul PCC cu patru factori disponibil în S.U.A. este Kcentra. Prin urmare, se administrează de obicei PFC. Zece miligrame IV ar trebui să îmbunătățească INR-ul în 4-6 ore.

Prezența PT și PTT prelungite cu trombocitopenie ar trebui să ridice suspiciunea de CID, care trebuie recunoscută rapid, iar cauza subiacentă (de exemplu, sepsis, malignitate) trebuie identificată și tratată. Îngrijirea de susținere cu trombocite, crioprecipitat (pentru fibrinogen) și plasmă proaspătă congelată (pentru factorii de coagulare) este adesea necesară.

Din cauza volumului asociat cu mai multe unități de FFP, supraîncărcarea volumică este un efect secundar cunoscut al tratamentului cu FFP. Aceasta poate fi gestionată prin administrarea concomitentă de diuretice la pacientul cu funcție renală adecvată.

Deși niciun studiu prospectiv randomizat nu a abordat definitiv eficacitatea transfuziei de PFC pentru prelungirea ușoară până la moderată a TP, studiile retrospective ale transfuziei de PFC în această situație nu au arătat un beneficiu în ceea ce privește normalizarea INR sau scăderea pierderilor sanguine estimate. De exemplu, într-un studiu retrospectiv al pacienților cu INR între 1,1 și 1,85, transfuzia de PFC a normalizat INR doar la 0,8% dintre pacienți.

Considerând beneficiile neclare și reacțiile adverse cunoscute asociate transfuziei de PFC (TRALI, suprasarcină de volum), terapia cu plasmă trebuie analizată cu atenție la pacienții cu INR minim crescut.

.