Anxietatea pacientului dentar poate împiedica, întârzia sau preveni tratamentul. Un pacient anxios poate fi dificil de tratat și poate să nu răspundă la fel de bine la tratament ca un pacient neînfricat și relaxat. Poate fi necesar să se administreze medicamente sedative unor pacienți stomatologi pentru a permite desfășurarea tratamentului.1,2 Dentistul are la dispoziție multe medicamente care vor asigura sedarea în timpul tratamentului stomatologic. În mod ideal, pacientul care are nevoie de sedare pentru o procedură dentară scurtă (30 până la 90 de minute) ar trebui să fie tratat cu un medicament care asigură sedarea pentru această perioadă și își pierde efectul foarte curând după aceea. Două medicamente care pot satisface această cerință sunt triazolam (Halcion, Pfizer) și zaleplon (Sonata, Wyeth Laboratories). În acest articol sunt comparate triazolamul și zaleplonul, cu accent pe utilitatea lor ca sedative în timpul tratamentului stomatologic (tabelul 1).
| Tabel 1. Compararea triazolamului și a zaleplonului. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
TRIAZOLAM
Triazolamul este un sedativ/hipnotic benzodiazepinic cu acțiune scurtă, activ de obicei timp de mai puțin de 6 ore. 3 Este un membru al aceleiași clase de medicamente
ca diazepamul, midazolamul și lorazepamul. Triazolamul este utilizat pentru sedare conștientă în mediul stomatologic, pentru tratamentul pe termen scurt al insomniei și pentru persoanele care se confruntă cu jet lag. Este un medicament din Lista IV a Legii privind substanțele controlate, cu un risc scăzut până la moderat de dependență. Doza obișnuită de sedativ este de 0,125 mg sau 0,25 mg per os (administrată pe cale orală). Acest medicament nu este disponibil sub formă intravenoasă sau intramusculară.
Triazolamul deprimă toate nivelurile neuroaxei prin inhibarea receptorilor neurotransmițătorilor activați direct de aminoacidul gama-aminobutiric (GABA).4 Nu este dozat în mod obișnuit în funcție de calculele de greutate corporală; în schimb, triazolamul este administrat empiric ca o doză de 0,125 sau 0,25 mg. Doza medie eficientă este de 0,25 mg; cu toate acestea, se recomandă 0,125 mg pentru vârstnici, pacienți cu antecedente medicale complexe și persoane cu dimensiuni corporale mici. Pentru a minimiza riscul de reacții adverse, doza totală de triazolam nu trebuie să depășească 0,5 mg la o singură administrare.
Enzimele intestinale și microsomale hepatice metabolizează triazolamul. Familia enzimatică citocrom P450 este principalul catalizator pentru biotransformarea medicamentului. Există 12 subgrupe, dintre care cea mai predominantă este CYP3A. Triazolamul este metabolizat inițial prin cataliză de hidroxilare de către CYP3A și este foarte dependent de această enzimă pentru eliminare. Compusul părinte este transformat în alfa-hidroxitriazolam, un metabolit activ care este rapid conjugat cu acid glucuronic, împiedicând orice efect clinic rezidual apreciabil. Metaboliții glucuronizi conjugați inactivi sunt excretați în urină, iar o cantitate mică de medicament nemetabolizat este, de asemenea, excretată.4,5 O disfuncție hepatică severă va duce la o metabolizare redusă a triazolamului, putând crește concentrația plasmatică a acestuia. Timpul de înjumătățire prin eliminare plasmatică este de 1,5 până la 5,5 ore și atinge un maxim (1 până la 6 ng/mL) în decurs de 2 ore de la administrarea orală.4,5
Medicamentele și substanțele chimice care afectează enzima CYP3A pot modifica efectele clinice ale triazolamului. Antibioticele macrolide, cum ar fi eritromicina și claritromicina, și cimetidina (un medicament pentru tratamentul ulcerului duodenal și gastric) pot determina creșterea nivelurilor plasmatice și, prin urmare, o creștere a efectelor clinice ale triazolamului. Nelfinavirul și ritonavirul, inhibitori ai proteazei virale utilizați în tratamentul virusului imunodeficienței umane, afectează clearance-ul triazolamului și cresc efectele clinice ale acestuia, inclusiv depresia respiratorie. 6-8 Agenții antifungici, cum ar fi ketoconazolul și itraconazolul, prelungesc durata de acțiune a multor benzodiazepine, inclusiv a triazolamului. Blocantul canalelor de calciu mibefradil este un inhibitor puternic al CYP3A4, determinând o creștere a nivelurilor plasmatice ale triazolamului. Alte blocante ale canalelor de calciu au efecte variabile asupra metabolismului triazolamului.9,10 În schimb, contraceptivele orale, inhibitorii pompei de protoni și ranitidina pot determina o creștere a efectului triazolamului, deși este posibil ca acest efect să nu fie legat de inhibarea CYP3A.11 Antibioticul antituberculos rifampicina și anticonvulsivantele carbamazepină și fenitoină cresc metabolismul benzodiazepinelor prin inducție enzimatică, reducând astfel efectele acestora.5
Utilizarea triazolamului poate afecta dezvoltarea fetală, în special în primul trimestru. Medicamentul trece prin bariera placentară și a fost implicat în dezvoltarea malformațiilor congenitale. Este contraindicat în timpul sarcinii și este clasificat ca medicament de categoria x în cazul în care studiile au demonstrat anomalii fetale sau există dovezi de risc fetal care depășește orice beneficiu.12,13 Nu este recomandat pentru utilizarea de către mamele care alăptează din cauza acumulării sale în laptele matern.13
S-a demonstrat că unele fructe și sucuri tropicale (de exemplu, grapefruit, mandarine, limete) afectează metabolismul medicamentelor. Multe benzodiazepine prezintă niveluri plasmatice crescute după ingestia de fructe, cum ar fi grepfrutul, lămâile verzi sau steluța.14,15 Inhibarea poate afecta activitatea enzimatică CYP3A enterică, dar nu și pe cea hepatică și este posibil să nu se recupereze timp de 2 până la 3 zile.16 Sucul de grapefruit poate determina o creștere cu 25% a concentrației plasmatice a triazolamului.13 Unele plante cu efect sedativ, cum ar fi kava, mușețelul, valeriana și melatonina, se pot adăuga la efectul de sedare al triazolamului. Deoarece au existat puține studii de interacțiune medicamentoasă pe bază de plante, se recomandă prudență atunci când se administrează sedative pe bază de plante concomitent cu triazolam.17
În plus, eritromicina produce o creștere cu 46% a concentrației plasmatice a triazolamului.13
La dozele utilizate pentru sedare, benzodiazepinele nu afectează, în general, respirația la pacienții sănătoși. De fapt, un studiu realizat de Skatrud a constatat că 2 până la 4 mg de triazolam nu deprimă dinamica cardiacă sau respiratorie.6 Cu toate acestea, în doze foarte mari, acest medicament poate provoca o reducere a impulsului hipoxic, ceea ce duce la acidoză respiratorie. La pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică, triazolamul poate induce hipoxie sau narcoză cu dioxid de carbon. Apneea de somn este o contraindicație pentru sedarea cu triazolam; acesta poate crește severitatea episoadelor apneice, determinând hipoxie, hipertensiune pulmonară și creșterea încărcăturii ventriculare cardiace.4
Triazolamul determină amnezie anterogradă. Pacientul sedat poate să nu aibă nicio amintire sau doar o amintire limitată a procedurii dentare. Pentru unii pacienți stomatologi, amintirea redusă a tratamentului dentar este de dorit, în timp ce alții o consideră deranjantă. Un pacient care simte o pierdere de control poate avea o teamă și o anxietate crescute.18 Mai mult, utilizarea triazolamului la copii nu este aprobată de FDA, dar a fost studiată în această cohortă.19-21
Efectele sedative aditive ale etanolului și triazolamului pot provoca suprasedare gravă, depresie a SNC și deces.22 Pacienții trebuie sfătuiți să evite alcoolul în timpul utilizării triazolamului. Disfuncția cognitivă poate apărea cu triazolam fără sedare și poate persista până la 6 ore.23,24 Conducerea unei mașini și alte astfel de activități trebuie amânate până a doua zi după sedare.
Manifestările supradozajului de triazolam sunt somnolență, confuzie, tulburări de coordonare, dificultăți de vorbire, convulsii și comă.25 Un supradozaj de triazolam se tratează cu flumazenil (Romazicon, Roche Laboratories). Triazolamul este antagonizat de acest medicament, care este un congener al benzodiazepinelor care acționează prin blocarea selectivă a situsurilor de legare a benzodiazepinelor în sistemul nervos central și astfel ameliorează efectele. Deși flumazenilul este aprobat pentru administrare intravenoasă, au fost studiate și alte căi, cum ar fi cea sublinguală, submucoasă și intranazală.26-28 Alte etape în tratamentul unui supradozaj includ: monitorizarea semnelor vitale, lavajul gastric, menținerea căilor respiratorii și administrarea de lichide intravenoase. Dacă se utilizează flumazenil, acesta trebuie administrat progresiv pe cale intravenoasă în doze de 0,2 mg pe o perioadă de 2 până la 3 minute, până la încetarea semnelor de supradozaj. Dacă pacientul nu răspunde cu o doză cumulativă de 1 până la 5 mg, atunci supradozajul nu este rezultatul unei benzodiazepine. Flumazenilul nu este eficient atunci când supradozajul se datorează barbituricelor, antidepresivelor triciclice sau etanolului.
Administrarea sublinguală a triazolamului poate fi avantajoasă pentru medicul dentist. Această cale de administrare evită o parte din metabolismul de primă trecere și poate produce un efect anxiolitic mai mare fără o creștere a efectelor secundare.29 Pentru rezultate mai eficiente și mai imediate, pacienții pot fi instruiți să ia 0,25 mg pe cale sublinguală la culcare în seara dinaintea intervenției dentare și din nou cu 1 până la 2 ore înainte de programare. Pacientul trebuie să fie condus la și de la cabinet și să i se interzică să conducă o mașină sau să opereze echipamente în ziua administrării. Pacientul trebuie să fie întrebat de către medicul dentist despre simptomele de slăbiciune, dureri de cap, vedere încețoșată, vertij, greață, vărsături, suferință epigastrică, diaree, dureri articulare, dureri toracice sau incontinență. Acestea pot fi simptome de supradozaj iminent sau de sensibilitate.
ZALEPLON
Zaleplon este un sedativ din clasa pirazolopirimidinelor, iar structura sa chimică nu este înrudită cu benzodiazepinele, barbituricele sau alte hipnotice.30 A fost aprobat pentru vânzare în Statele Unite în luna august a anului 1999. Zaleplon este furnizat în capsule de 5 și 10 mg. Doza uzuală pentru sedarea conștientă pe cale orală este de 10 mg, dar doza mai mică de 5 mg poate fi utilizată la persoanele cu greutate corporală mică, la vârstnici sau la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală. Nu se recomandă doze mai mari de 20 mg.
Similar benzodiazepinelor, zaleplonul acționează asupra receptorului acidului gama-aminobutiric (GABA). În mod specific, există dovezi că se leagă preferențial de receptorii omega-1 de pe subunitatea alfa a complexului de receptori GABA A din creier. Se crede că acest lucru conferă zaleplonului proprietățile sale sedative. Este înrudit din punct de vedere chimic și farmacologic cu zolpidemul (Ambien) și zopiclona (Imo-vane).31
Zaleplon este lipofil și se absoarbe rapid, concentrațiile plasmatice maxime fiind atinse la aproximativ 1 oră după administrarea orală. Medicamentul suferă un metabolism extins de primă trecere, cu o biodisponibilitate orală de aproximativ 30% din doza administrată. Zaleplon este metabolizat de ficat, mai puțin de 1% fiind excretat neschimbat în urină. Este distribuit uniform în tot volumul sanguin, cu o distribuție substanțială în țesutul extravascular. Zaleplon este transformat în principal în 5-oxo-zaleplon de către aldehidă oxidază, cu un procent mai mic metabolizat de către citocromul P450 (CYP) 3A4 în desethylzaleplon și 5-oxo-desethylzaleplon. Aceste entități oxidate sunt transformate în glucu-ronide și excretate prin urină. 32 Niciunul dintre acești metaboliți nu este activ din punct de vedere farmacologic.
Viața de înjumătățire plasmatică de eliminare a zaleplonului este de o oră. Aproximativ 70% din zaleplon metabolizat se găsește în urină și 17% în fecale. Zaleplon este un sedativ dentar preferat datorită eliminării sale rapide și a incidenței scăzute a efectelor secundare reziduale după o singură doză. În ciuda biodisponibilității orale relativ scăzute și a metabolismului presistemic semnificativ, o doză de 10 mg este eficientă datorită potenței ridicate a zaleplonului.33
Zaleplon este contraindicat la pacienții cu hipersensibilitate cunoscută la acest medicament. Trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu depresie. Efectele pot fi crescute cu etanol sau cu alte deprimante ale sistemului nervos central, cum ar fi imiprimina și tioridazina. Din cauza lipofilicității ridicate, o masă bogată în grăsimi luată odată cu sau chiar înainte de administrarea orală de zaleplon prelungește absorbția și, comparativ cu administrarea la post, poate determina o reducere cu 35% a concentrației plasmatice și o reducere ulterioară a efectului său.
Doza de zaleplon trebuie redusă la 5 mg la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată. Pacienții cu insuficiență hepatică severă nu trebuie să fie tratați cu zaleplon. Clearance-ul administrat pe cale orală a fost redus cu 70% până la 87% la pacienții cirotici, ceea ce a condus la o creștere marcantă a disponibilității medicamentului. 30 Zaleplon nu a fost bine studiat la pacienții cu insuficiență renală. Chiar dacă numai 1% din zaleplon este excretat în urină sub formă neschimbată, acesta nu trebuie administrat la pacienții cu afecțiuni renale severe.
Zaleplon este clasificat ca medicament din Lista IV și prezintă factorul de risc C în utilizarea în sarcină. Medicamentul nu trebuie utilizat la femeile gravide fără a se lua în considerare riscul potențial pentru făt. Utilizarea sa la copii este contraindicată deoarece nu a fost stabilită siguranța.
Inhibitorii enzimelor aldehidă oxidază și CYP3A4 pot prelungi efectele zaleplonului. Medicamentele care potențează CYP3A4, cum ar fi fenitoina, carbamazepina, fenobarbitalul și rifampicina, îi pot reduce efectul sau îl pot face ineficient. Administrarea concomitentă cu eritromicină sau ketoconazol, medicamente care inhibă CYP3A4, poate produce o creștere cu 34% a concentrațiilor plasmatice ale zaleplonului.30 Cimetidina inhibă CYP3A4 și aldehidă oxidază și poate produce o creștere cu 85% a concentrației plasmatice a zaleplonului.
Riscul de accidente rutiere crește atunci când se utilizează sedative cu timpi de înjumătățire mai lungi.34 La patru ore după administrarea de zaleplon, capacitatea unui individ de a conduce un automobil nu este afectată.35 Cu toate acestea, medicamentul poate avea în continuare un efect negativ asupra memoriei pacientului.36 Zaleplon este prescris pentru tratamentul pe termen scurt al insomniei. Ca în cazul tuturor hipnoticelor, trebuie limitat la 7 până la 10 zile de utilizare.37-40
PROTOCOALE
Tabel 2. Protocol sugerat pentru utilizarea triazolamului sau a zaleplonului pentru premedicația pacienților dentare anxioși sau temători.
(1) Pacientul trebuie evaluat pentru adecvarea sedării orale. Aceasta include un istoric medical complet, cercetarea tuturor interacțiunilor medicamentoase potențiale, consultarea cu medicul pacientului, dacă este cazul, și consimțământul informat. Trebuie determinată amploarea tratamentului dentar.
(2) Se identifică un însoțitor adult responsabil pentru deplasarea la și de la cabinetul dentar în ziua sedării.
(3) Pacientul ia doza prescrisă de triazolam sau zaleplon cu 30 până la 60 de minute înainte de începerea tratamentului dentar. Pacienții sunt instruiți să nu mănânce sau să bea (cu excepția apei) timp de 6 ore înainte de sedare.
(4) După administrarea medicamentelor, în timp ce se află în cabinet, pacientul este monitorizat atât vizual, cât și cu ajutorul unui pulsoximetru. Pacienții care au primit medicamente pe cale orală nu sunt niciodată lăsați singuri.
(5) După terminarea tratamentului, pacienții primesc 6 oz de băutură bogată în carbohidrați pentru a începe procesul de recuperare.
(6) Toate instrucțiunile postoperatorii sunt date atât pacientului, cât și însoțitorului.
(7) După ce sunt îndeplinite criteriile de externare, pacientul este lăsat în grija însoțitorului său pentru a se deplasa acasă. Odată ajuns acasă, însoțitorul este instruit să sune la cabinetul stomatologic pentru a confirma sosirea.
(8) Pacientul este programat pentru o vizită de control în termen de 7 zile.
Atât triazolamul, cât și zaleplonul sunt adecvate pentru utilizarea ca premedicație a pacienților anxioși sau temători la stomatologie. În ambele cazuri, protocolul recomandat pentru utilizare este același. Diferența dintre triazolam și zaleplon constă în durata anticipată a tratamentului2 ore și, respectiv, 1 oră. Protocolul pentru sedarea orală cu oricare dintre medicamente este descris în tabelul 2. Analgezia cu protoxid de azot/oxigen poate fi utilizată împreună cu oricare dintre medicamente.
Preoperator, toți pacienții potențiali pentru sedare orală trebuie să fie supuși unei evaluări amănunțite a istoricului medical și a stării lor medicale. Această evaluare include evaluarea potențialelor interacțiuni medicamentoase, o consultare cu medicul pacientului și consimțământul informat pentru toate procedurile planificate. Deoarece toți pacienții, indiferent de medicația utilizată, trebuie să fie conduși la și de la cabinet pentru vizita de sedare, trebuie să fie identificat un însoțitor adult responsabil pentru călătorie. Postoperator, toți pacienții trebuie să îndeplinească criteriile de externare înainte de a fi concediați din cabinetul stomatologic. Criteriile de concediere pot include factori cum ar fi orientarea pacientului în ceea ce privește ora/locul/locația, starea de alertă, capacitatea de a se deplasa și adecvarea răspunsurilor verbale.41
SEMNALITĂȚI LEGALE
CONCLUZIE
Atât triazolamul cât și zaleplonul sunt sedative cu acțiune scurtă care sunt sigure pentru utilizare la dozele recomandate descrise. Zaleplon este un medicament mai nou (1999) și nu a fost la fel de bine studiat ca triazolamul. Un rezumat al caracteristicilor fiecărui medicament este prezentat în tabelul 1. Riscurile de efecte adverse sunt scăzute în cazul utilizării recomandate. Niciunul dintre medicamente nu are metaboliți activi semnificativi din punct de vedere clinic. Efectele triazolamului și ale zaleplonului pot fi modificate prin utilizarea concomitentă a altor medicamente, alimente sau plante medicinale. Utilizarea practică a unui medicament în detrimentul celuilalt se poate baza pe durata procedurii sau a consultației. Triazolamul poate fi mai potrivit pentru programări care durează până la 2 ore, în timp ce zaleplonul poate fi mai potrivit pentru utilizarea în programări scurte care durează până la 1 oră.
O modificare a protocolului enumerat în tabelul 2 este de a doza pacientul la culcare în seara dinaintea programării, urmată de o altă doză cu 1 oră înainte de programarea programată. Pacientul este întotdeauna condus la și de la programare.
Din moment ce nu au existat studii cinetice care să examineze utilizarea incrementală multiplă (titrare) a acestor medicamente, trebuie să se respecte precauția în cazul în care sunt necesare doze intraoperatorii suplimentare.
Dentiștii trebuie să revizuiască cerințele recomandate de ADA pentru predarea sedării conștiente orale, precum și cerințele consiliului stomatologic al propriului stat.
1. Dionne R. Sedarea orală. Compend Contin Educ Dent. 1998;19:868-870.
2. Dionne RA, Kaneko Y. Depășirea durerii și anxietății în stomatologie. În: D: Dionne RA, Phero JC, Becker DE, eds. Managementul durerii și al anxietății în cabinetul stomatologic. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2002:3-5.
3. Flanagan DF. Sedarea orală cu triazolam în implantologia dentară. J Oral Implantol. 2004; 30(2):93-97.
4. Hobbs WR, Rall TW, Verdoon TA. Hipnotice și sedative; etanolul. În: Etalon: Goodman and Gilman’s The Pharmacologic Basis of Therapeutics. Ediția a 9-a. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:362-373.
5. Nissen D, Ed. Mosby’s Drug Consult. St. Louis, Mo: Mosby Inc; 2003:3171-3174.
6.Skatrud JB, Begle RL, Busch MA. Efectele ventilatorii ale unei singure doze mari de triazolam în subiecți umani treji. Clin Pharmacol Ther. 1998;44:684-689.
7. Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS, et al. Afectarea diferențială a clearance-ului triazolamului și zolpidemului de către ritonavir. J Aquir Immune Defic Syndr. 2000;24:129-136.
8. Bardsley-Elliot A, Plosker GL. Nelfinavir: o actualizare privind utilizarea sa în infecția cu HIV. Drugs. 2000;59:581-620.
9. Yuan R, Flockhart DA, Balian JD. Consecințele farmacocinetice și farmacodinamice ale interacțiunilor medicamentoase bazate pe metabolism cu alprazolam, midazolam și triazolam. J Clin Pharmacol. 1999;39:1109-1125.
10. Backman JT, Wang JS, Wen X, et al. Mibefradilul, dar nu și isradipina, ridică substanțial concentrațiile plasmatice ale substratului CYP3A4 triazolam. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:401-407.
11. Takahashi H, Yoshimoto M, Higuchi H, et al. Efecte diferite ale blocantelor canalelor de calciu de tip L și de tip T asupra potenței hipnotice a triazolamului și zolpidemului la șobolani. Eur Neuropsychopharmacol. 1999;9:317-321.
12. Arky R, Ed. Physicians Desk Reference. Montvale, NJ: Medical Economics Press; 2002:2490-2493.
13. Halcion marca Halcion de triazolam tablete prospect de ambalaj. Kalamazoo, Michigan: Pharmacia & Upjohn Company; ianuarie 2003. Disponibilă la adresa:
14. Bailey DG, Dresser GK. Interacțiuni între sucul de grapefruit și medicamentele cardiovasculare. Am J Cardiovasc Drugs. 2004;4:281-297.
15. Bailey DG, Dresser GK, Dresser GK, Bend JR. Bergamotina, sucul de lime și vinul roșu ca inhibitori ai activității citocromului P450 3A4: comparație cu sucul de grapefruit. Clin Pharmacol Ther. 2003;73:529-537.
16. Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS, et al. Evoluția în timp a recuperării funcției citocromului P450 3A după doze unice de suc de grapefruit. Cin Pharmacol Ther. 2003;74:121-129.
17. Dresser GK, Bailey DG. O trecere în revistă conceptuală și practică de bază a interacțiunilor cu medicamente foarte prescrise. Can J Clin Pharmacol. 2002;9:191-198.
18. Pawlicki RE. Tehnici psihologice/comportamentale în gestionarea durerii și anxietății la pacientul stomatolog. Anesth Prog. 1991;38:120-127.
19. Raadal M, Coldwell SE, Kaakko T, et al. Un studiu clinic randomizat al triazolamului la copii cu vârsta cuprinsă între 3 și 5 ani. J Dent Res. 1999;78:1197-1203.
20. Tweedy CM, Milgrom P, Kharasch ED, și colab. Farmacocinetica și efectele clinice ale triazolamului sublingual la pacienții stomatologi pediatrici. J Clin Psychopharmacol. 2001;21:268-272.
21. Karl HW, Milgrom P, Domoto P, et al. Farmacocinetica triazolamului oral la copii. J Clin Psychopharmacol. 1997;17:169-172.
22. Holdstock L, de Wit H. Diferențe individuale în răspunsurile subiective la etanol și triazolam. Behav Pharmacol. 1999;10:283-295.
23. Hayakawa T, Uchiyama M, Urata J. Efectele unei doze mici de triazolam asupra P300. Psihiatrie Clin Neurosci. 1999;53:185-187.
24. Matear DW, Clarke D. Considerații privind utilizarea sedării orale la pacientul geriatric instituționalizat în timpul intervenției dentare: o analiză a literaturii de specialitate. Spec Care Dentist. 1999;19:56-63.
25. Wynn RL, Bergman SA. Efecte adverse raportate și interacțiuni medicamentoase ale triazolamului (Halcion). Gen Dent. 2004;52:378-381.
26. Scheepers LD, Montgomery CJ, Kinahan AM, et al. Concentrațiile plasmatice ale flumazenilului în urma administrării intranazale la copii. Can J Anaesth. 2000;47:120-124.
27. Heniff MS, Moore GP, Trout A, et al. Compararea căilor de administrare a flumazenilului pentru a inversa depresia respiratorie indusă de midazolam într-un model canin. Acad Emerg Med. 1997;4:1115-1118.
28. Oliver FM, Sweatman TW, Unkel JH, et al. Farmacocinetica comparativă a flumazenilului submucosal vs. intravenos (Romazicon) într-un model animal. Pediatr Dent. 2000;22:489-493.
29. Berthold CW, Dionne RA, Corey SE. Compararea triazolamului administrat sublingual și oral pentru premedicația înainte de chirurgia orală. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;84:119-124.
30. Nissen D, Ed. Mosby’s Drug Consult. St. Louis, Mo: Mosby Inc; 2003:3290-3295.
31. Wang JS, DeVane CL. Farmacodinamica și interacțiunile medicamentoase ale hipnoticelor sedative. Psychopharmacol Bull. 2003;37(Winter):10-29.
32. Horstkotter C, Schepmann D, Blaschke G. Separarea și identificarea metaboliților zaleplonului în urina umană utilizând electroforeza capilară cu detecție prin fluorescență indusă de laser și cromatografie lichidă-spectrometrie de masă. J Chromatogr A. 2003;1014:71-81.
33. Drover DR. Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of short-acting hypnosedatives: zaleplon, zolpidem and zopiclone. Clin Pharmacokinet. 2004;43:227-238.
34. Vermeeren A. Efectele reziduale ale hipnoticelor: epidemiologie și implicații clinice. CNS Drugs. 2004;18:297-328.
35. Verster JC, Veldhuijzen DS, Volkerts ER. Efecte reziduale ale medicamentelor pentru somn asupra capacității de conducere. Sleep Med Rev. 2004;8:309-325.
36. Whitmore JN, Fischer JR, Barton EC, Storm WF. Performanța după o trezire bruscă din somnul de zi indusă de zaleplon. Aviat Space Environ Med. 2004;75:29-36.
37. Beaumont M, Batejat D, Coste O, et al. Efectele zolpidemului și zaleplonului asupra somnului, modelelor respiratorii și performanței la o altitudine simulată de 4.000 m. Neuropsihobiologie. 2004;49:154-162.
38. Ancoli-Israel S, Walsh JK, Mangano RM, Fujimori M. Zaleplon, un nou hipnotic nonbenzodiazepină, tratează eficient insomnia la pacienții vârstnici fără a provoca efecte de revenire. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999;1:114-120.
39. Wiegand MH. Internist (Berl). 2003;44:1187-1192. (În germană.)
40. Sabbatini M, Crispo A, Pisani A, et al. Zaleplon îmbunătățește calitatea somnului la pacienții cu hemodializă de întreținere. Nephron Clin Pract. 2003:94:c99-103.
41. Feck AS, Goodchild JH. Reabilitarea unui pacient dentar temător cu sedare orală: utilizarea tehnicii de administrare orală incrementală. Gen Dent. 2005;53:22-26
42. Poziții ale ADA & Declarații. The Use Of Conscious Sedation, Deep Sedation, and General Anesthesia In Dentistry (Utilizarea sedării conștiente, a sedării profunde și a anesteziei generale în stomatologie). Adoptată de Camera Delegaților Asociației Dentare Americane, octombrie 1999. Disponibil la: http://www.ada.org/prof/resources/positions/statements/useof.asp. Accesat la 8 martie 2005.
43. Poziții ale ADA & Declarații. Guidelines For Teaching the Comprehensive Control of Anxiety and Pain in Dentistry (Orientări pentru predarea controlului cuprinzător al anxietății și durerii în stomatologie). Adoptată de către Asociația Dentară Americană
.