Constipația este un proces simptomatic datorat, în principal, unor obiceiuri alimentare și igienice deficitare. La copii, este esențial să se instituie un tratament cât mai devreme posibil pentru a preveni ca constipația să devină o tulburare cronică și să persiste până la vârsta adultă. Avantajul este că, de obicei, copiii răspund mai bine și mai repede decât adulții la tratamentul igieno-dietetic.
DEFINIȚIE ȘI PREVALENȚĂ
Constipația este definită ca retenție de materii fecale. Constipația se manifestă ca o situație în care frecvența mișcărilor intestinale este mai mică decât în mod normal. Se referă, de asemenea, la o dificultate în defecație, asociată cu o senzație permanentă de evacuare incompletă, chiar dacă frecvența mișcărilor intestinale este normală.
Constipația în copilărie este dificil de definit din cauza dificultății de a stabili frecvența normală a mișcărilor intestinale în această etapă. Această frecvență scade de la o medie de 4 scaune pe zi în prima săptămână de viață la 1,7 scaune pe zi până la vârsta de doi ani. Procesele intestinale ale bebelușilor depind în mare măsură de alimentația lor. Cei care sunt alăptați exclusiv la sân vor avea scaune din ce în ce mai lichide. Pe de altă parte, cei hrăniți cu formule adaptate au scaune mai ferme și mai puțin frecvente. Un bebeluș cu vârsta sub 6 luni ar trebui să aibă un scaun cel puțin o dată pe zi. De la vârsta de doi ani, copiii pot avea între una și două mișcări intestinale pe zi. În concluzie, ritmul scaunelor în copilărie variază în funcție de vârstă.
În mod obișnuit, constipația este cauzată de o acumulare de scaun dur și uscat în colonul descendent. Formarea scaunului cu un conținut scăzut de apă, care se deplasează lent prin intestinul gros, este rezultatul unui proces de reabsorbție a apei de-a lungul colonului. Reabsorbția apei este cauzată de o mișcare a ionilor (sodiu și clorură) prin membrana intestinală. Cu cât scaunul rămâne mai mult timp reținut, cu atât mai multă apă este reabsorbită și cu atât mai greu devine scaunul. Fecalele uscate și tari determină o evacuare dureroasă și o distensie permanentă a amputei rectale. Această distensie diminuează percepția presoreceptorilor (receptori sensibili la stimulii vasomotori), iar dorința de a defeca dispare. Acest lucru declanșează un cerc vicios care prelungește situația.
Constipația este o problemă foarte frecventă în copilărie. Reprezintă aproximativ 5% din vizitele de îngrijire primară pediatrică și peste 25% din trimiterile către specialiștii în gastroenterologie pediatrică.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul de constipație infantilă poate fi stabilit pe baza aspectului scaunelor copilului (tari și uscate) și a frecvenței scaunelor, în funcție de vârstă:
Mai puțin de două scaune pe zi la sugarii alăptați la sân.
Mai puțin de trei scaune pe săptămână la sugarii cu alimentație artificială (cu lapte adaptat)
Mai puțin de două sau trei scaune pe săptămână la copii și adolescenți.
ETIOLOGIE
În 95% din cazuri, etiologia constipației este de origine necunoscută. Sunt implicați factori constituționali, ereditari și psihologici. În unele cazuri, constipația a fost legată de intoleranța la proteinele din laptele de vacă.
Constipația poate fi cauzată de probleme organice sau, mai frecvent, poate fi constipație funcțională. Cauzele organice sunt următoarele:
Tulburări obstructive (stenoză anală congenitală, microcolon, stenoze congenitale sau dobândite ale colonului etc.).
Tulburări neurologice (boala Hirschsprung, hiper- și hipoganglioză, paralizie cerebrală, leziuni ale măduvei spinării etc.).
Tulburări endocrine (diabet, hipo- și hipertiroidism etc.).
Tulburări metabolice (deshidratare, hipercalcemie, hipocaliemie, porfirie, lupus etc.).
Tulburări psihiatrice (anorexie și depresie).
Droguri și substanțe toxice (hipervitaminoză D, codeină, abuz de laxative, fenotiazide, fier, intoxicații cu plumb etc.).
Droguri și substanțe toxice (hipervitaminoză D, codeină, abuz de laxative, fenotiazide, fier, intoxicații cu plumb etc.).).
Cauzele constipației funcționale se pot datora:
Lipsă de fibre în alimentație.
Ingestia insuficientă de alimente, apă și lichide.
Exces de alimente astringente: banane, orez, cartofi, alimente bogate în zahăr (ciocolată și dulciuri).
Tulburări în timpul meselor și gustări între mesele principale.
Îndepărtarea scutecelor care provoacă fobie de toaletă.
Deficit de atenție la copil.
Stres școlar la început de an școlar.
Evenimente familiale traumatizante: decesul unui membru al familiei sau mutarea casei sau a orașului.
Viață ocupată, activă, care îl împiedică pe copil să fie atent la nevoia de a defeca.
Sindromul colonului iritabil.
Vârsta
Etiologia constipației variază substanțial în funcție de vârstă.
La nou-născuți și sugari, originea constipației este legată în principal de alimentație. Aceasta este uneori cauzată de vărsături repetate, de o dietă prea concentrată sau de un aport insuficient de apă (în special în anumite situații, cum ar fi căldura sau febra din mediul înconjurător). De asemenea, se poate datora consumului de formule adaptate, bogate în grăsimi și calciu, care contribuie la formarea de săpunuri de calciu în intestinul subțire. În acest stadiu, constipația se datorează, de asemenea, dezvoltării unei fisuri anale (care poate fi o cauză sau o consecință a acestui simptom) și gradului mic de stenoză anală la sugari. Alte cauze posibile includ prolapsul, fibroza chistică, hipotiroidismul, hipercalcemia, boala renală și neuropatiile intestinale.
La majoritatea pacienților de vârstă preșcolară sau școlară, cauza este idiopatică, dar alte cauze posibile includ boala celiacă, diabetul, boala Crohn și porfiria.
TRATAMENTUL
Există diferite abordări ale tratamentului constipației infantile: măsuri dietetice, măsuri igienice și, în unele cazuri, tratament farmacologic. În orice caz, tratamentul depinde de intensitatea afecțiunii și de vârsta copilului.
Tratamentul constipației necesită educarea părinților și a copiilor. Medicul de îngrijire primară și farmacistul comunitar joacă un rol important în această educație. Părinții și îngrijitorii ar trebui să fie conștienți de importanța dietei în constipație, de obligația de a completa corect planul terapeutic stabilit și de necesitatea de a fi calm și de a aștepta un răspuns adecvat la tratament. La copii, abordarea terapeutică nu trebuie să fie niciodată radicală. La copiii mai mari, stabilirea unui obicei intestinal regulat va necesita, în cele mai multe cazuri, încurajarea și răbdarea părinților.
Măsuri dietetice
Măsurile dietetice trebuie adoptate în funcție de vârsta copilului.
Laptele sub 6 luni
În alimentația cu lapte praf este important să se evite utilizarea de lactate adaptate cu cantități mari de calciu și grăsimi saturate. Se recomandă formulele cu cantități reduse de grăsimi saturate, care conțin în principal lipide sub formă de acizi grași polinesaturați. Trebuie evitată prepararea sticlelor concentrate și chiar și aportul de apă din sticle trebuie să fie ușor crescut. În timpul alăptării, se pot administra linguri mici de apă între mese. De la vârsta de 4 luni, sucul de portocale poate fi administrat copilului și în lingurițe.
Între 4 și 6 luni, medicul pediatru va include fructe în alimentația copilului. Introducerea trebuie să se facă treptat, fruct cu fruct, pentru a evita posibilele reacții alergice. Dintre fructe, pentru constipație, trebuie preferate portocalele și perele, iar bananele și merele trebuie evitate.
Copii începând cu vârsta de 6 luni
La copiii de peste 6 luni, se poate conta mult mai mult pe alimentație pentru eradicarea problemei constipației. Cantitatea de fibre și lichide administrate ar trebui să fie crescută. Sunt recomandate fructele (evitând merele și bananele) și legumele (fasolea verde, spanacul, sfecla și anghinarele). Odată ce glutenul a fost introdus în dieta lor, terciul de cereale trebuie să conțină ovăz sau cereale integrale. Porridge-urile de fructe și cereale pot fi îndulcite cu o lingură de miere. Apa este vitală pentru constipație, mai ales pe vreme caldă și dacă copilul are tendința de a transpira.
Copil preșcolar și de vârstă școlară
Pentru această grupă de vârstă se recomandă o dietă bogată în fibre și multe lichide. Fibrele alimentare cresc masa fecală, accelerând astfel tranzitul intestinal și prevenind constipația. Se disting două tipuri de fibre în funcție de solubilitatea lor în apă:
Fibre insolubile: se găsesc în principal în cerealele integrale. Este aproape complet excretată în fecale și, datorită capacității sale de a reține apa, crește masa fecală și favorizează motilitatea intestinală.
Fibre solubile: fibre vâscoase care se găsesc în fructe, legume și leguminoase. Aceste fibre, atunci când ajung în colon, sunt transformate, prin acțiunea bacteriilor intestinale, în acizi grași cu lanț scurt de natură volatilă, ceea ce conferă un miros special materiilor fecale. De asemenea, întârzie trecerea alimentelor din stomac în intestin.
Fibrele care ajută cel mai mult la rezolvarea problemei constipației sunt cele insolubile. Este indicat să înlocuiți produsele pe bază de carbohidrați rafinați, care sunt sărace în fibre, cu produse din cereale integrale care conțin un procent ridicat de fibre. De exemplu, pâinea rafinată conține 2,2 grame de fibre, în timp ce pâinea din făină integrală conține 8,5 grame. Din acest motiv, având în vedere că pâinea este un aliment de zi cu zi, este recomandabil ca aceasta să fie integrală. Popcornul este o altă modalitate ușoară de a încorpora fibre în dieta copiilor. Pe scurt, alimentele cele mai bogate în fibre și recomandate în dietele pentru constipație sunt: cerealele, legumele, leguminoasele și fructele (vezi tabelul I).
Se recomandă administrarea a 30 de grame de fibre alimentare sau 14,4 grame de fibre brute pe zi, timp de cel puțin o lună, înainte de a verifica răspunsul la tratament.
Creșterea cantității de fibre trebuie să fie treptată pentru a evita efectele secundare precum flatulența, balonarea, durerile și crampele. Pe de altă parte, ingestia unor cantități mari de fibre (mai mult de 30 de grame pe zi) poate scădea absorbția anumitor micronutrienți, cum ar fi calciul, zincul și fierul, pe lângă faptul că produce efectele nedorite menționate mai sus.
În general, se recomandă ingerarea zilnică a unui litru până la un litru și jumătate de apă pentru a favoriza acțiunea fibrelor. Copilul trebuie să bea multe lichide, mai ales în timpul lunilor calde.
Copiii cu constipație nu trebuie să abuzeze de lapte și produse lactate și nici să consume cantități mari de carne. De asemenea, trebuie să evite alimentele astringente, cum ar fi orezul, morcovii, bananele, merele, ciocolata și cozonacul.
Măsuri igienice
Înființarea unor obiceiuri corecte de igienă la defecație va fi, împreună cu măsurile dietetice, tratamentul de elecție în constipația infantilă.
La copiii cu vârsta sub doi ani, trebuie evitate măsurile disciplinare. În acest stadiu, cel mai bun sfat este ca măsurile dietetice să fie însoțite de un program regulat de hrănire, de un mediu plăcut adecvat acestei vârste și de o igienă adecvată în zona scutecului. Uneori, dacă există leziuni locale, va fi necesară aplicarea de unguente antiiritante și cicatrizante de două sau trei ori pe zi.
La copiii care nu mai poartă scutece, se recomandă ca acesta să stea 5-10 minute la toaletă în fiecare zi, la aceeași oră, după una dintre mesele principale, profitând de refluxul gastrocolic. Pentru copiii mai mici este de preferat să se folosească olițe sau altele similare. Dacă stau pe toaletă, este foarte practic să plasați un scaun sub picioarele lor pentru a le ridica picioarele și a-i ajuta să forțeze scaunul, dându-le astfel un sentiment de joacă mai degrabă decât de pedeapsă. Recompensele și laudele pot fi folosite dacă copilul reușește să-și facă nevoile, dar trebuie evitate mustrările dacă nu reușește. La un copil mai mare, stabilirea unui obicei intestinal regulat poate fi încurajată prin realizarea unui calendar sau a unui grafic cu autocolante colorate pentru a înregistra succesele și eșecurile în acest demers.
Părinții și îngrijitorii trebuie să împiedice copilul să rețină nevoia de a merge la toaletă. Nevoia de a defeca trebuie să fie satisfăcută imediat. În acest sens, jocurile și televizorul amână adesea acest impuls inițial de a defeca.
Copilul trebuie să mănânce corect, să mestece bine mâncarea și să respecte orele regulate de masă. Exercițiile fizice moderate, cum ar fi mersul pe jos sau cu bicicleta, sunt, de asemenea, benefice pentru constipație.
După defecație, zona în cauză trebuie curățată cu apă călduță. Dacă sunt prezente leziuni locale, trebuie folosite unguente special formulate, de două sau trei ori pe zi.
Câțiva copii cu constipație cronică au asociate tulburări de personalitate și pot necesita, de asemenea, tratament psihologic.
Tratament farmacologic
Tratamentul farmacologic al constipației implică administrarea de laxative. Laxativele pot fi împărțite în diferite categorii în funcție de mecanismul lor de acțiune: formatoare de volum, emoliente, lubrifiante, osmotice și stimulente (a se vedea tabelul II).
Laxative formatoare de masă
Laxativele formatoare de masă conțin fibre și sunt indicate în constipația cronică idiopatică. Mecanismul lor de acțiune se aseamănă cel mai mult cu procesul natural de încărcare a materiilor fecale. Din acest motiv, ele reprezintă tratamentul farmacologic inițial pentru constipația funcțională. Acestea încep să acționeze la 12-24 de ore de la administrare și pot dura două-trei zile pentru a-și face efectul. Părinții ar trebui să fie avertizați că efectul lor nu este imediat. Va fi necesar un aport suplimentar de lichide pentru a le face să funcționeze corect.
Principalele efecte secundare sunt datorate fibrelor pe care le conțin. Acestea pot provoca senzație de sațietate și flatulență, motiv pentru care se recomandă începerea utilizării lor cu doze mici și creșterea treptată a acestora până când se găsește doza ideală pentru a obține regularizarea intestinală. De asemenea, se recomandă creșterea aportului de lichide și chiar schimbarea preparatelor dacă efectele nedorite nu sunt reduse. Acestea pot interfera cu absorbția calciului, a fierului și a altor substanțe (salicilați, digoxină, teofilină etc.), astfel încât trebuie respectat un interval de timp (cel puțin o oră) între ingestia laxativului și alte medicamente.
Trebuie ținut cont de faptul că acest tip de laxative, datorită creșterii volumului, pot provoca blocaj esofagian, de aceea nu trebuie luate înainte de culcare.
Sunt contraindicate în caz de diverticulită, obstrucție intestinală și la copiii alergici la gluten și la celiaci. Unele laxative formatoare de masă conțin glucoză, de care trebuie să se țină seama la pacienții diabetici.
Aceste laxative includ tărâțe, metilceluloză, semințe de Ispaghula (Plantago ovata) și gumă Karaya (Sterculia urens roxb).
Laxativele emoliente
Laxativele emoliente acționează practic ca agenți tensioactivi: ele facilitează formarea suprafețelor de separare între componentele apoase (hidrofile) și cele cu acizi grași (hidrofobe) ale amestecului fecal. Efectul lor laxativ apare la una până la trei zile după administrare. Deși nu sunt absorbite, acestea modifică permeabilitatea mucoaselor și pot crește toxicitatea altor medicamente administrate concomitent. De exemplu, acestea pot facilita absorbția intestinală a altor laxative, cum ar fi fenoftaleina și parafina lichidă, ceea ce poate crește acțiunea și efectele adverse ale acestora. Principalul medicament din acest grup de laxative este docusatul de sodiu.
Laxative lubrifiante
Laxativele lubrifiante model sunt uleiul mineral (ulei de parafină sau parafină lichidă). Acest ulei pătrunde și înmoaie materiile fecale, facilitează trecerea materiilor fecale și reduce absorbția colonică de apă. Acesta acționează după 6-8 ore. Administrat pe cale orală, nu este digerat și se absoarbe doar o cantitate mică de substanță. Uleiul se poate scurge prin anus (picurare anală) fără a se produce defecația, care este redusă la minimum în cazul administrării de emulsii de ulei stabilizat. Acest efect secundar poate provoca mâncărimi anale. Uneori, această clasă de laxative poate altera absorbția vitaminelor liposolubile (A, D, E și K). Pentru ca laxativul să nu interfereze cu această absorbție, acesta trebuie administrat între mese. Laxativele lubrifiante sunt contraindicate la pacienții cu motilitate esofagiană afectată, deoarece pot provoca pneumonii prin aspirație de lipide.
Laxativele osmotice
Laxativele osmotice includ săruri anorganice (hidroxid de magneziu și tartrat de sodiu și potasiu) și compuși organici (lactitol, lactuloză și glicerol). Aceste produse acționează prin reținerea fluidelor în intestin pentru a stimula peristaltismul și formarea de scaune moi.
Sărurile anorganice au un efect care durează aproximativ trei ore. Sărurile de magneziu stimulează secreția de colecistochinină (un hormon secretat de mucoasa intestinală), care favorizează secreția de lichide și motilitatea intestinală. Aceste săruri sunt contraindicate la copiii cu afecțiuni renale cronice. Principalele efecte secundare ale acestora sunt greața și vărsăturile. Pentru a evita problemele de deshidratare, acestea trebuie administrate cu multe lichide.
Lactuloza este o dizaharidă sintetică. Acesta acționează mai lent decât sărurile anorganice, deoarece trebuie să fie hidrolizat de bacteriile colonului, care îl transformă în acid lactic, responsabil pentru efectul osmotic local. Nu are un efect rapid, pentru că are nevoie de 72 de ore pentru a acționa. Gustul său dulce îl face foarte potrivit pentru copii. La începutul tratamentului poate produce efecte secundare, cum ar fi flatulență, crampe și disconfort abdominal. Este contraindicat la pacienții cu intoleranță la lactoză sau galactoză. Copiii diabetici trebuie utilizați cu prudență. Lactitolul este înrudit din punct de vedere chimic cu lactuloza și are un gust mai plăcut decât lactuloza. Trebuie administrat cu unul sau două pahare de apă.
Glicerolul este un alcool trihidrat, foarte higroscopic. Trebuie administrat numai sub formă de supozitoare (cunoscute ca supozitoare de glicerol). Este un laxativ de tip mixt, cu două mecanisme de acțiune. Pe de o parte, este osmotică și, pe de altă parte, este stimulantă. Determină evacuarea prin înmuierea materiilor fecale și lubrifierea anusului și a rectului. Acestea sunt indicate pentru copii și acționează într-o oră sau două de la administrare. Din acest motiv, ele sunt utile în tratamentul constipației acute. Utilizarea lor poate provoca iritații anale, de aceea sunt recomandate pentru perioade limitate de timp.
Laxative stimulante
Aceste laxative se clasifică în derivați difenilmetanici (bisacodil, picosulfat de sodiu și fenoftaleină) și derivați antrachinonici (senna, aloe, frangula, cascara sagrada, rubarbă și ulei de ricin). Acestea se mai numesc și iritanți sau iritanți de contact. Se crede că acestea acționează prin promovarea mișcării apei și a electroliților în intestin, prin iritarea mucoasei intestinale și prin stimularea motilității colonului. Laxativele stimulante ar trebui să fie luate în considerare atunci când laxativele de formare a volumului nu funcționează. Acestea sunt recomandate doar pentru un tratament pe termen scurt. Acestea se administrează de obicei seara, astfel încât efectul lor să poată fi observat în dimineața următoare. Timpul necesar pentru ca acest tip de laxativ să-și facă efectul variază între 4 și 12 ore, în funcție de locul de acțiune. Supozitoarele de bisacodil au un efect mult mai rapid: mai puțin de o oră.
Principalul efect advers acut al laxativelor stimulante este producerea de crampe abdominale. Laxativele antrachinonice sunt excretate prin rinichi și modifică culoarea urinei (de la maro-gălbuie la roșiatică).
Fenoftalina produce frecvent erupții cutanate epidermice și colorează urina în roz și fecalele în roșu. Produce albuminurie și hemoglobinurie. Din cauza acestor efecte adverse, este rar utilizat.
Uleiul de ricin a fost întrerupt în majoritatea țărilor UE din cauza efectului său drastic și a gustului neplăcut. Singurele indicații autorizate sunt pentru golirea intestinului înainte de o radiografie sau de o intervenție chirurgicală și pentru intoxicații alimentare.
Enemele
Enemele pot fi de două tipuri: clisme apoase care acționează prin efect osmotic și clisme ule uleioase care acționează prin efect lubrifiant și hidratant. Răspunsul organismului este foarte rapid și apare în 2-15 minute de la administrare. Acestea se prezintă sub formă de microenemele pentru constipația acută și în volume mai mari pentru golirea intestinului.
Enemele pot provoca modificări ale echilibrului electrolitic și pierderi de lichide. Dacă sunt administrate incorect, pot afecta canalul anal și mucoasa rectală.
Formele administrate pe cale rectală, cum ar fi supozitoarele de glicerină (laxativ mixt), supozitoarele de bisacodil (laxativ stimulant), clismele și sărurile anorganice (laxativ osmotic) sunt cele mai potrivite laxative pentru tratamentul constipației acute.
Tratament medical
Tratamentul medical al constipației trebuie să fie individualizat. Acesta cuprinde trei faze: evacuarea completă sau dezinsecția, evacuarea susținută pentru restabilirea tonusului colorectal normal și întreruperea progresivă a măsurilor terapeutice.
Evacuarea completă
Dezinsecția reprezintă prima fază a tratamentului medical al constipației. Planul terapeutic nu va avea succes fără o evacuare completă prealabilă. Se recomandă cât mai puțină manipulare rectală posibil, deși uneori este necesară dezinsecția manuală. Clismele cu fosfat hipertonic (cantitatea de clismă administrată va varia în funcție de vârsta copilului) sau supozitoarele cu bisacodil (de două ori pe zi până când se obține defecația fără scaun tare) trebuie folosite pentru a obține golirea rectală.
Pentru a obține golirea rectală, trebuie folosite clisme timp de 2-5 zile în caz de impactare majoră a scaunului tare. Clismele trebuie utilizate cu prudență, deoarece utilizarea continuă poate duce la tulburări hidroelectrice, cum ar fi hipocalcemia și hiperfosfatemia.
Sunt contraindicate clismele cu spumă de săpun, cu plante și cu apă plată. Acestea pot produce diverse complicații: convulsii, intoxicație cu apă, diluție a electroliților serici, perforație și necroză intestinală.
Menținerea evacuării
După ce s-a realizat evacuarea rectală completă, trebuie menținut un obicei normal de defecare. Cea mai bună strategie este o combinație de tratament igieno-dietetic adecvat, combinat cu un tratament farmacologic, dacă este necesar. În tratamentul constipației la copii, se recomandă laxativele formatoare de volum și laxativele osmotice, cum ar fi lactoza sau supozitoarele cu lactathiol și glicerină.
Întreruperea progresivă a medicației
După stabilirea unei defecații regulate, utilizarea laxativelor trebuie redusă progresiv și, în același timp, trebuie crescut aportul de fibre solubile și insolubile. Constipația cronică necesită, de obicei, luni de tratament, iar recidivele tind să apară. Va fi foarte important să recunoaștem la timp aceste recurențe și să punem în aplicare măsuri igienico-dietetice adecvate. Acest lucru poate reduce necesitatea prescrierii de medicamente.
BIBLIOGRAFIE
Cordero L, et al. Protocoale pentru tulburări minore ale proiectului Tesemed: constipație. Pharmaceutical Care España 2001;3:155-74.
Herrero R, Kirchschlager E, Camps T. Management in primary care of chronic constipation in childhood. Medifarm 2000;10(5):281-89.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Constipație. Farmacia Profesional 1999;13(4):52-67.
Núñez JA, Aguirre MC, De la Nuez A. Constipație.