Discuție
Mai mulți agenți antihipertensivi sunt disponibili pe piață. Oricare dintre aceste medicamente, atunci când sunt utilizate singure ca monoterapie, sunt eficiente doar la 40%-60% dintre pacienții cu hipertensiune arterială.7 Mai multe studii au raportat că tratamentul combinat care utilizează agenți antihipertensivi din două clase diferite este util și promițător în controlul tensiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune arterială.89 Blocanții canalelor de calciu și inhibitorii ECA în combinație reduc tensiunea arterială mai mult decât oricare dintre medicamente singure.5 În studiul de față am observat o scădere mai eficientă a tensiunii arteriale până la valoarea țintă cu amlodipină și lisinopril în combinație. Singeret al au demonstrat un efect mai mare de scădere a tensiunii arteriale atunci când nifedipina și captopril au fost combinate.5 Cu toate acestea, au constatat că efectul combinației este de scurtă durată. Observații similare au fost făcute și la un grup mic de pacienți care luau o combinație de captopril și nifedipină.10
Deși combinația a fost mai eficientă decât monoterapia în scăderea tensiunii arteriale, a fost necesară o dozare frecventă pentru un control adecvat al tensiunii arteriale.11 În studiul de față, combinația de medicamente cu acțiune îndelungată din cele două clase, și anume amlodipină și lisinopril, a redus tensiunea arterială mai mult decât oricare dintre medicamentele singure, chiar și la 24 de ore de la dozare. Acest lucru arată în mod clar că combinația are un efect suplimentar marcat și de lungă durată asupra tensiunii arteriale.
În studiul de față, la sfârșitul fazei de tratament cu lisinopril, 72% dintre pacienți au obținut o scădere a DBP la valoarea țintă, iar cu amlodipină aceasta a putut fi obținută la 71% dintre pacienți.
Combinația celor două medicamente, indiferent de ordinea lor, a redus tensiunea arterială la valoarea țintă la 100% dintre pacienți. Poate că abordarea cea mai eficientă și cea mai atractivă din punct de vedere conceptual în tratamentul pacienților la care monoterapia cu IECA sau cu un blocant al canalelor de calciu eșuează, este combinarea celor doi agenți, blocând astfel mecanismele vasoconstrictoare majore.12 Eficacitatea unui blocant al canalelor de calciu este îmbunătățită prin utilizarea concomitentă a unui IECA, metildopa sau β-blocant.13
Nouăzeci la sută dintre pacienții cu hipertensiune arterială ușoară până la moderată sunt controlați prin asocierea unui inhibitor ECA fie cu un blocant al canalelor de calciu, fie cu un blocant al receptorilor α-adrenergici, fie cu un diuretic.14
Hipertensiunea arterială sistolică izolată este un factor de risc cert pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară, independent de elevația diastolică. Aceste complicații includ boala coronariană, accidentul vascular cerebral și insuficiența cardiacă.15 O TAS crescută duce la o creștere a consumului de oxigen al miocardului cu o creștere crescută a unui eveniment coronarian acut, scăderea TAS, și astfel ar putea fi avantajoasă mai ales la hipertensivii cu cardiopatie ischemică.16 În studiul de față, scăderea TAS cu o combinație de amlodipină și lisinopril va fi benefică. Într-un studiu dublu orb controlat cu placebo, s-a demonstrat că 2 mg și 4 mg de lacidipină, un nou antagonist al calciului, au determinat o reducere semnificativă a variabilității PAS și au asigurat un control adecvat al hipertensiunii arteriale.17 Mecanismul efectului aditiv al acestor două clase de medicamente utilizate în studiul de față nu este clar. Dihidropiridinele, cum ar fi nifedipina, determină natriureză acută și diureză18 , ceea ce duce la o pierdere de lungă durată de sodiu și apă.19 Este probabil ca acest efect să fie prezent și în cazul amlodipinei.20 Pierderea de sodiu și apă duce la activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, după tratamentul cu antagoniști de calciu dihidropiridinici, reflectând o creștere a concentrațiilor circulante de angiotensină II. Este probabil ca aceste efecte să compenseze parțial efectul de scădere a tensiunii arteriale al dihidropiridinelor.20 Adăugarea unui inhibitor al ACE blochează creșterea activității angiotensinei II și astfel potențează efectul blocantelor canalelor de calciu asupra tensiunii arteriale. Inhibitorii ECA pot, de asemenea, să potențeze acțiunea dihidropiridinelor prin tamponarea creșterii mediate de baroreflex a frecvenței cardiace secundară vasodilatației datorate blocantelor canalelor de calciu sau prin inhibarea indirectă a sistemului nervos simpatic.1 Amlodipina și lisinoprilul în monoterapie au produs o scădere similară a tensiunii arteriale în studiul nostru, dar un efect mai mare de scădere a tensiunii arteriale a fost observat cu asocierea celor două medicamente. Morgan și Anderson au raportat un efect mai mare de scădere a tensiunii arteriale cu asocierea unor doze mici de enalapril și felodipină.6
Se știe că dihidropiridinele cu acțiune scurtă produc tahicardie reflexă. În studiul de față, amlodipina în monoterapie nu a produs nicio tahicardie, în special în poziția în picioare. Inhibitorul ACE captopril, în asociere, a blocat eficient tahicardia indusă de nifedipină.10 Nu am constatat nicio modificare semnificativă a frecvenței cardiace, ceea ce sugerează că nu există o stimulare semnificativă a sistemului nervos simpatic în timpul tratamentului cu amlodipină. Cappuccioet al au raportat, de asemenea, rezultate similare cu 5 mg de amlodipină în studiul lor.20
Un avantaj al terapiei combinate este că există un efect aditiv asupra tensiunii arteriale, astfel încât pot fi administrate doze mai mici din ambele medicamente, atenuând efectele secundare. Am constatat că incidența atât a edemului la nivelul picioarelor, cât și a tusei a fost mai mică în timpul tratamentului combinat decât cu oricare dintre medicamente singur. Recent, un produs combinat care conține amlodipină și benazapril a fost aprobat pentru utilizare clinică. Această combinație s-a dovedit a fi mai eficientă decât monoterapia individuală, cu efecte secundare generale semnificativ mai mici, în special cefalee și edeme.21 Într-un studiu privind relația doză-răspuns, enalaprilul și felodipina au fost administrate singure și în combinație la 707 pacienți, iar combinația a fost asociată cu mai puține edeme periferice decât felodipina singură.22 În mod similar, edemul de gleznă asociat cu tratamentul cu nifedipină a dispărut la trei din patru pacienți după adăugarea de captopril.2324 Într-un alt studiu, incidența gleznei umflate a fost semnificativ mai mare în cazul felodipinei în monoterapie comparativ cu o combinație de felodipină și enalapril.6
Asociația inhibitorilor ECA cu blocantele canalelor de calciu poate oferi alte valori deosebite.25 Există dovezi că tahicardia reflexă asociată cu grupul dihidropiridinelor este corectată de o influență parasimpatică2627 și cea a edemului periferic este corectată de efectul postcapilar sau venodilatator al inhibitorului enzimei de conversie adăugat.24
Marea majoritate a preparatelor comercializate în prezent conțin un diuretic tiazidic sau un β-blocant cu un blocant al canalelor de calciu. Rezultatele studiilor cu combinații mai noi, cum ar fi inhibitorii ECA și blocantele canalelor de calciu, vor oferi un regim care să fie mai eficient cu efecte secundare minime.
.