Cele mai importante două cerințe de documentare PT/OT sunt demonstrarea faptului că îngrijirea este (1) necesară din punct de vedere medical și (2) calificată.
Îngrijirile sunt considerate „calificate” numai dacă sunt la un nivel de complexitate și sofisticare care necesită serviciile unui terapeut sau ale unui asistent supravegheat de un terapeut. Serviciile care nu necesită efectuarea sau supravegherea unui terapeut nu sunt considerate „calificate”, chiar dacă sunt efectuate de un terapeut. Auditorii se bazează adesea pe o documentație repetitivă sau în alt mod deficitară pentru a refuza o cerere de rambursare pe baza concluziei că exercițiul terapeutic nu a necesitat abilitățile unui terapeut.
Abilitățile unui terapeut pot fi documentate prin descrieri ale unui tratament calificat, modificări aduse tratamentului ca urmare a unei evaluări a nevoilor pacientului într-o anumită zi de tratament sau modificări datorate progreselor pe care terapeutul le-a considerat suficiente pentru a modifica tratamentul în direcția următoarei sarcini mai complexe sau mai dificile.
Pentru a ajuta terapeuții și asistenții să își îmbunătățească documentația, următoarele sunt exemple de documentație care demonstrează clar natura calificată a exercițiului terapeutic. (Terminologia calificată este evidențiată cu roșu.)
1. Pacientul a ajuns la terapie cu o durere de șold de 3/10 L. Pacientul a fost instruit în exerciții de șold L pentru a crește ROM/forța șoldului L pentru îmbunătățirea echilibrului și reducerea generală a durerii. În decubit lateral, pacientul a fost instruit în 3×10 abducție șold L, extensie șold L cu indicații verbale pentru a izola grupurile musculare vizate și a iniția exercițiul corespunzător. Min A furnizat din cauza slăbiciunii LE și a prevenirii mișcărilor de substituție. S-a obținut o creștere de 5 grade în abducția șoldului L prin exerciții de la ultima perioadă de raportare. Pacientul a fost capabil să execute fără a raporta o creștere a durerii în pregătirea pentru antrenamentul de mers.
2. În poziție așezată, pacientul a fost instruit în exerciții de întărire a LLE pentru a reduce căderea piciorului stâng în timpul deambulării înainte de sarcina de mobilitate funcțională. Pacientul a necesitat min indicații verbale și demonstrație vizuală pentru a iniția fiecare exercițiu folosind greutăți de gleznă de 2# pentru flexia/extensia genunchiului B. Utilizând TB roșu, pt. s-a antrenat în dorsiflexia gleznei, flexia plantară, inversia/eversia cu menținere de 3 secunde. A necesitat maximum de indicații verbale, indicații tactile și demonstrație vizuală pentru a reduce strategiile compensatorii. PT a facilitat pacientului să completeze ter ex în picioare, inclusiv ridicări de călcâie cu sprijin BUE, folosind oglinda pentru feedback vizual pentru a asigura forma corectă, 2×15. A crescut timpul necesar pentru execuție și a permis odihna terapeutică. Pacientul a raportat că exercițiile îl ajută „să nu-și mai târască piciorul atât de des.”
3. Pacientul a fost îndrumat în antrenamentul NuStep pentru a crește biofeedback-ul către BLE, a imita modelul reciproc și a crește forța generală a BLE pentru a reduce modelul anormal de mers. Pacientul a completat x 15 minute cu PT facilitând antrenamentul în intervale de rezistență variabilă 1-2 minute. Pacientul a avut nevoie de indicații verbale pentru postura erectă pentru a maximiza funcția cardiopulmonară. O2 monitorizat înainte, în timpul și după exercițiu cu niveluri de O2 > 95% pentru a asigura un răspuns pozitiv și a reduce riscul de desaturare. Pacientul a negat dificultăți de respirație și a indicat provocarea justă.
4. Pacientul a fost instruit în antrenamentul cu bicicleta culcată BLE pentru a crește toleranța generală la activitatea funcțională și forța LE pentru a maximiza echilibrul și reducerea căderilor în timpul mobilității. PT a dirijat pacientul x 18 minute necesitând 2 pauze terapeutice de odihnă din cauza plângerilor de oboseală și respirație crescută. PT a utilizat Scala Borg modificată și pacientul a raportat 2/10 în timpul exercițiilor. O2 > 96% atunci când a fost monitorizat în timpul pauzelor de odihnă, RR 22 după exercițiu, 18 la momentul inițial. De asemenea, pacientul a fost instruit în ceea ce privește respirația cu buzele strânse pentru a reduce plângerile de lipsă de aer și pentru a determina utilizarea tehnicilor de conservare a energiei. Capabil să imite după o demonstrație vizuală cu o bună execuție.
5. Pacientul a sosit la OT calificat plângându-se de dureri de 5/10 la umărul R care limitează sarcinile de îmbrăcare UE. Măsurătorile ROM ale umărului R luate după cum urmează: OT a evaluat și măsurat flexia umărului R: 60 grade, ABD: 58 grade, EXT: 20 grade, IR: 20 grade, ER: 25 grade. Pacientul a fost instruit cu privire la următoarele exerciții pentru a crește ROM al URE, a reduce rigiditatea și a reduce nivelul durerii: scripeți 1-2 minute x 3 încercări pentru a crește flexia umărului cu o scurtă pauză între încercări. Pacientul nu a raportat nicio creștere a durerii. OT a individualizat și instruit pacientul în exerciții AROM pentru a maximiza amplitudinea pacientului în zona fără durere, după cum urmează: IR/ER, abd/add 1×10, extensie cu menținere timp de 3 secunde. Pacientul a raportat că „se simte mai lejer”. Pacientul a verbalizat o durere de 3/10 după ședință, indicând rezultate pozitive în urma exercițiilor dirijate.
6. PT a educat pacientul în exerciții de întărire a mâinii B după estimare pentru a îmbunătăți apucăturile generale de prindere/apucături cu pince. Pacientul a fost instruit în următoarele exerciții folosind chit moderat rezistiv pentru a crește prinderea grosieră și diverse ciupituri: prindere grosieră, opoziție, abd/add, ciupitură de vârf. Pacientul a avut nevoie de vc și demonstrație vizuală pentru a efectua corect. Post-exercițiu OT a evaluat și a măsurat apucarea brută: 40# la stânga, 42# la dreapta, ciupirea vârfului 7# bilateral (o îmbunătățire de 2# la fiecare mână pentru apucarea brută și o îmbunătățire de 1# bilateral pentru ciupirea vârfului față de ultima ședință). Pacientul a negat durerea, s-a plâns doar de o „slăbiciune generală”. Pacientul a raportat progrese funcționale în ceea ce privește deschiderea borcanelor în vederea pregătirii pentru sarcinile de hrănire și toaletare.
7. Pacientul a fost instruit în următoarele exerciții pentru a crește ROM-ul încheieturii mâinii stângi/mâinii stângi, a scădea rigiditatea, a reduce durerea pentru a utiliza mâna stângă în sarcini s/p fx încheietura mâinii. Pacientul are acum permisiunea de a începe exercițiile ROM conform documentației MD. Pacientul este dominant la mâna L. Pacientul a fost instruit în flexie/extensie a încheieturii mâinii L, deviație radială/ulnară, opoziție, abdomene/adăugare a degetelor, flexie/extensie MCP, flexie/extensie PIP 2×10 cu repaus terapeutic, după caz. Indici tactili, verbali și vizuali necesari pentru a izola grupurile musculare vizate. Pacientul cu dificultăți observate pentru deviația radială/ulnară, astfel OT a stabilizat pacientul la articulația încheieturii mâinii pentru a efectua cu precizie și pacientul a putut finaliza cu mai puțină durere în general.
8. Pacientul a fost instruit în bicicleta UE pentru a maximiza ROM UE și forța pentru îmbunătățirea funcției generale în sarcini. OT a clasificat sarcina pe baza răspunsului pacientului la exerciții. Pacientul a fost instruit în 5 minute de rezistență de nivel 1, apoi a trecut la rezistență de nivel 2 timp de 5 minute și, în final, la rezistență de nivel 3 pentru restul sarcinii. Pacientul a negat SOB sau durere, dar a raportat că „a fost un antrenament bun”. O2 a fost monitorizat înainte, în timpul și după exercițiu cu citiri > 94%. Au fost oferite indicații verbale pentru a îmbunătăți alinierea posturală și a se angaja în respirația cu buzele strânse pentru a maximiza toleranța funcțională. A crescut timpul necesar pentru poziționarea corectă înainte de exercițiu pentru a asigura executarea optimă a sarcinii.
9. Pacientul se prezintă la PT calificat în urma unei exacerbări a ICC cu relatări de senzație de lipsă de aer la deambularea în comunitate. Pacientul educat cu privire la utilizarea tehnicilor de antrenament de toleranță la activitatea funcțională pentru creșterea funcției pulmonare globale. Nivelurile de O2 și RR au fost monitorizate îndeaproape pe tot parcursul exercițiului, fără un răspuns anormal față de valorile inițiale atunci când pacientul a fost evaluat. PT a facilitat pacientului efectuarea sarcinii de toleranță la activitate care încorporează UE și LE x 5 minute x 2 încercări cu odihnă între încercări. Pacientul a declarat: „wow, chiar nu sunt în formă”, dar cu o educație privind tehnicile de conservare a energiei, a fost capabil să finalizeze sarcina.
10. Pacientul se prezintă la PT calificat s/p căzătură în baia pacientului, rezultând dureri de șold în partea dreaptă și slăbiciune generală. Fără PT, pacientul riscă să continue declinul, deoarece pacientul locuiește singur și era I cu toate sarcinile. Din cauza durerii de șold din partea dreaptă, pacientul a observat dificultăți în a se ridica din pat. În decubit dorsal, pacientul a fost instruit în abd/add șold R, flexie/extensie, bridging 3×10 cu ghidare tactilă din cauza slăbiciunii. A fost nevoie de mai mult timp din cauza durerii șoldului R, precum și pentru a asigura o formă adecvată pentru a preveni rănirea. Va necesita în continuare servicii calificate pentru a crește RLE slăbit.
11. OT a dezvoltat HEP și pacientul a fost instruit în ROM/întinderi proprii pentru a crește I cu HEP pentru exercițiile BUE. Educat cu privire la programul HEP individualizat, a revizuit și a facilitat exercițiile cu min vc pentru inițiere. OT a facilitat pacientului să finalizeze ridicarea/depresiunea scapulei, retracția/protracția scapulei cu 1×10 cu 10 secunde de menținere. Pacientul a fost instruit în exerciții de TB verde pentru zbor toracic, abd de umăr, flexie de umăr, flexie de cot și extensie 2×15. OT a modificat sarcinile, după caz, pentru a permite odihna terapeutică necesară pentru a maximiza forța și toleranța funcțională. Pacientul va avea nevoie de instruire suplimentară pentru a asigura I, reamintirea și competența generală cu HEP înainte de externare.
12. Pacientul a sosit la PT cu dureri de șold 4/10 R. Pacientul a fost educat și instruit în exerciții de șold R pentru a crește ROM/forța șoldului R pentru îmbunătățirea echilibrului, reducerea durerii, precum și întărirea nucleului pentru a reduce strategiile compensatorii pentru îmbunătățirea posturii. În decubit lateral, pacientul a fost instruit în 3×10 abducție șold R folosind greutăți de 2,5#, extensie șold L în decubit ventral, ridicarea unui singur picior în decubit dorsal până la toleranța maximă a pacientului. Capabil să efectueze 15 din fiecare exercițiu înainte de a modifica sarcina din cauza oboselii. Pacientul a fost instruit să efectueze 3×10 înclinări pelviene posterioare, cu o reținere de 3 secunde. PT a gradat sarcina la ridicări în picioare cu un singur picior pentru flexia șoldului și abdomen pe o suprafață flexibilă 3×10. Pacientul a finalizat întinderea în picioare a mușchiului lui Ahile de 3 ori 30 de secunde cu indicații verbale de modă pentru tehnică și pentru a se angaja într-un interval fără durere. Min A furnizat din cauza slăbiciunii RE și a prevenirii mișcărilor de substituție. PT a evaluat progresul după cum urmează: Creșterea cu 4 grade a flexiei șoldului R, cu 3 grade a abducției șoldului și cu 2 grade în extensie post ter ex în comparație cu sesiunea anterioară. Pacientul a fost capabil să execute fără o creștere a durerii în pregătirea pentru antrenamentul mersului.
13. PT a dezvoltat un program de toleranță la activitatea funcțională și a instruit pacientul în antrenamentul NuStep pentru a crește biofeedback-ul la BLE, a imita modelul reciproc și a crește forța generală a LE pentru a diminua modelul de mers anormal. În general, pacientul a finalizat x 15 minute, PT îndrumând pacientul cu antrenamente de interval de rezistență de gradare 1-2 minute. O2 monitorizat înainte, în timpul și după exercițiu cu niveluri de O2 > 95%. PT a oferit indicații pentru a menține șoldurile în poziție neutră față de adăugarea în timpul sarcinii, indicații pentru a menține SPM >55, indicații pentru respirația cu buzele strânse. RR <20 după sarcină și RPE 2. Cu direcția PT, pacientul a finalizat sarcina cu mișcări simetrice în 90% din timp.
14. Pacient instruit în exerciții RLE pentru a crește forța LE s/p înlocuirea genunchiului R. PT a instruit pacientul în următoarele exerciții pentru a îmbunătăți ROM funcțional pentru a facilita un model de mers îmbunătățit și a reduce riscul de cădere cu sarcini în picioare. Pacientul a fost instruit în AROM de ridicare a unui singur picior cu vc maximă și indicații tactile pentru a se concentra pe contracția cvadrilaterală, seturi de cv (contracție musculară de 3 secunde cu vc maximă și indicații tactile, alunecări ale călcâiului cu menținere de 3 secunde în poziție flexionată, abd. șoldului cu extensie a genunchiului 2# cu indicații de menținere a șoldului în poziție neutră și corectarea generală a tehnicii. Pacientul a progresat în această ședință până la ghemuiri la perete în picioare cu minge de fizioterapie și min A, ridicări de călcâie cu sprijin BUE și indicații pentru postură. Pacient cu indicații maxime pentru postură pentru a reduce balansarea trunchiului cu sarcini în picioare. Pacient cu c/o „durere”, dar fără raport de durere în timpul therex.
15. Pacient sosit la OT pentru implicarea în managementul incontinenței, inclusiv PME-uri pentru a reduce urgența urinară. Pacientul raportează 3 episoade de nicturie care cresc riscurile de cădere. OT a dezvoltat un program și pacientul a fost instruit în diverse exerciții pentru a crește musculatura pelviană, a reduce urgența și controlul vezicii urinare pentru reducerea generală a căderilor. Pacienta a fost instruită cu exerciții de stoarcere a feselor, Kegels, abdomenul șoldului, adăugarea șoldului cu activarea planșeului pelvian, menținând 5 secunde fiecare 3×10. Pacientul a avut nevoie de o demonstrație vizuală inițială pentru capacitatea de a izola mușchii vizați și de a crește capacitatea de a se adapta. După intervenție, pacientul a fost capabil să execute cu ajutorul unor indicații intermitente pentru a menține ritmul și a se concentra asupra sarcinii. La finalul ședinței, pacientul a declarat: „Am observat că sunt capabil să o țin mai mult timp.”
16. Pacientul a sosit la terapie cu slăbiciune la RLE și cu o scădere a loviturii călcâiului în timpul evaluării mersului. PT a facilitat pacientului să completeze întinderea Achilles în picioare și întinderea cvadrilaterală și HS în poziție așezată, 3x 30sec fiecare cu indicații de mod pentru tehnică și să completeze în intervalul fără durere pentru îmbunătățirea modelului de mers și maximizarea ROM.
17. Pacientul a ajuns la terapie la 6 săptămâni după fractura humerală R. Noi ordine de la MD pentru ca pacientul să înceapă ROM conform protocolului. Pacientul a fost educat cu privire la scop și instruit în exercițiul lui Codman x 1 minut x 5 RUE în sensul acelor de ceasornic, apoi în sens invers. OT a asigurat stabilizarea la nivelul umărului pentru a asigura o formă corectă și pentru a preveni rănirea. Max vc pentru a executa corect. Pacientul a necesitat pauze de odihnă în picioare între fiecare serie și 2 pauze de odihnă așezat în total. Pacientul a fost limitat de durere și oboseală, dar cu încurajare și stabilizare, s-a observat o îmbunătățire și toleranță.
18. Pacientul a ajuns la OT cu slăbiciune R UE s/p CVA. Post estimare pentru a facilita contracția musculară, pacientul a fost instruit în următoarele exerciții pentru a facilita îmbunătățirea mișcării musculare voluntare. Pacientul a fost instruit în flexie/extensie cu diapozitive de prosop GE și orizontală add/abd pe masa de masă 3×10 cu ajutorul LUE la nevoie; cu toate acestea, OT a facilitat terapia de constrângere pentru a crește mișcarea RUE. Pacientul a fost frustrat uneori, dar OT a oferit mână peste mână după cum a fost necesar și pacientul cu performanțe îmbunătățite rezultate.
19. Pacientul sosește la terapie cu plângeri de sciatică. Pacientul a fost instruit în întinderea piriformis, hamstring x 5 BLE, menținând 30 de secunde fiecare. Pacientul a solicitat mod vc cu demonstrație vizuală pentru a executa corect pentru a evita rănirea. Sarcina a fost adaptată și modificată ca răspuns la plângerile pacientului, cu toate acestea, pacientul cu durere crescută la 8/10 la întindere. PT a încetat sarcina pentru a reduce și a direcționa programul spre managementul durerii.
20. Pacientul riscă o creștere a durerilor de spate fără antrenament pentru stabilizarea mușchilor centrali. PT a instruit pacientul într-o varietate de exerciții de întărire a nucleului pentru a reduce plângerile de dureri de spate. În decubit dorsal, pacientul s-a poziționat corespunzător pentru a se antrena în înclinări pelviene posterioare, abdomene de 2 x 15. Indicii verbale și tactile furnizate pentru a izola grupurile musculare vizate și pentru a reduce metodele de substituție. PT a clasificat sarcina pentru a efectua în picioare abdomene laterale cu greutatea de 5# x 10 de fiecare parte cu CGA în anumite momente pentru echilibru. Apoi, pacientul a fost instruit să facă 30 de secunde de flotări x 3 cu pauze de odihnă între flotări pentru a maximiza toleranța. Progresați la un minim de 40 de secunde de flotări la următoarea ședință, dar încurajați pacientul să termine până la punctul de oboseală.
Cuvinte/fraze care ajută la documentarea îngrijirii calificate sunt enumerate mai jos. Cu toate acestea, rețineți că includerea unuia sau a două dintre aceste cuvinte/fraze nu demonstrează în sine o îngrijire calificată, terapeutul sau asistentul ar trebui să utilizeze aceste cuvinte/fraze cheie în note precum cele din exemplele de mai sus.
– Gradată
– Facilitată
– Instruită
– Modificată
– Adaptată
– Monitorizată
– Evaluată
– Angajată
– Stabilizată
– Direcționată
– Redusă
– Stabilită
– Individualizată
– Strategii compensatorii
– Elicitată
– Pacientul este la risc de…
– Inhibă
– Utilizate
– Indicii verbale/vizuale/tactile pentru o mai bună reamintire, rezolvare de probleme, secvențiere sau tehnică generală
Cuvinte și expresii pe care terapeuții și asistenții ar trebui să le evite deoarece deseori demonstrează lipsa unei îngrijiri calificate includ:
– Tolerat bine
– Limbaj repetitiv (nu individualizează ședințele/caracteristica de copiere)
– Observarea
– Supravegherea
– Continuarea cu POC
.