Abstract
Obiectiv. Deși valoarea Ki-67 a fost recunoscută în cancerul de sân, există și controverse. Scopul acestui studiu este de a arăta valoarea prognostică a Ki-67 în funcție de expresia receptorului de progesteron (PgR) la pacientele care au cancer de sân precoce pozitiv pentru receptorul de estrogen (ER-) și negativ pentru receptorul 2 al factorului de creștere epidermal uman (HER2-). Metode. Au fost analizate dosarele pacienților cu cancer mamar invaziv nemetastatic invaziv care au fost supuși unei intervenții chirurgicale la o singură instituție între 2009 și 2012. Punctul final primar a fost supraviețuirea fără recidivă (RFS), iar punctul final secundar a fost supraviețuirea generală (OS). Ki-67 și PgR au fost evaluate cu imunohistochimie pentru tumoră după operație. Rezultate. Un total de 1848 de pacienți au fost înrolați în acest studiu. 223 (12%) pacienți au avut o expresie ridicată (≥10%) a Ki-67, iar 1625 (88%) au avut o expresie scăzută a Ki-67. Au fost observate RFS și OS semnificativ mai proaste în cazul expresiei Ki-67 ridicate față de cele scăzute doar atunci când PgR a fost scăzut (<20%) ( și, respectiv, 0,005, pentru RFS și OS). Nu a existat nicio diferență semnificativă în RFS și OS în funcție de Ki-67 atunci când PgR a fost ridicat ( și 0,076). A fost comparată RFS a patru grupuri în funcție de expresia Ki-67 și PgR înaltă/joasă. Grupul cu expresie scăzută a PgR și expresie ridicată a Ki-67 a prezentat cel mai rău rezultat dintre ele (). Într-o analiză multivariată, Ki-67 ridicat a fost un factor de prognostic independent atunci când PgR era scăzut (HR 3,05; 95% CI 1,50-6,19; ). Concluzii. Ki-67 a avut o valoare ca factor de prognostic doar în cazul unui nivel scăzut de expresie a PgR în cancerul mamar precoce. PgR ar trebui să fie luat în considerare în evaluarea prognosticului pacienților cu cancer de sân folosind Ki-67.
1. Introducere
Prognosticul pacientelor cu cancer mamar este foarte variabil și depinde de mai multe caracteristici. Cancerele mamare reprezintă un grup eterogen de tumori cu diferențe histopatologice, imunohistochimice (IHC) și genetice . Caracteristicile clinicohistopatologice au fost utilizate de mult timp pentru a estima prognosticul și a decide asupra planurilor de tratament. De atunci au fost dezvoltate abordări de substituție care utilizează teste IHC disponibile pe scară largă pentru receptorul de estrogen (ER), receptorul de progesteron (PgR), receptorul 2 al factorului de creștere epidermal uman (HER2) și Ki-67 . Recent, informațiile genomice au fost integrate în clinică pentru a prezice prognosticul cancerului de sân și pentru a decide asupra tratamentului sistemic . Cu toate acestea, din cauza costurilor ridicate și a problemelor tehnice, este posibil ca testele genetice să nu fie disponibile în cea mai mare parte a lumii. Rolurile biomarkerilor sunt încă importante pentru a determina dacă pacientul ar beneficia de un anumit tratament.
Proliferarea crescută este un semn distinctiv al tumorilor maligne și este un parametru esențial pentru predicția răspunsului la terapie . Ki-67 este un indice proliferativ reprezentativ. Multe studii au utilizat Ki-67 ca marker predictiv independent prezumtiv pentru tratament, cu valoare prognostică pentru rezultatul clinic, precum și pentru supraviețuirea generală și fără boală . Cu toate acestea, există, de asemenea, o controversă cu privire la utilizarea Ki-67, unele studii sugerând că Ki-67 nu are valoare prognostică .
Consensul Saint Gallen a recunoscut o distincție între tumorile de tip „luminal A” și cele de tip „luminal B” și a susținut valoarea Ki-67 pentru informațiile prognostice solide pe care le transmite . Dezvoltarea analizei multigenei a permis definiții mai rafinate ale subtipurilor de cancer de sân. Pacientele cu tumori luminale A bazate pe IHC din grupul PgR scăzut au avut o supraviețuire fără boală semnificativ mai slabă decât cele din grupul PgR ridicat . Un studiu anterior a raportat că 51,3% dintre tumorile IHC luminal A cu expresie PgR ≤20% au fost încadrate în clasificarea luminal B intrinsecă și că doar 30,9% dintre tumorile IHC luminal B cu expresie PgR >20% au fost de fapt tumori luminal B intrinsecă . Astfel, clasificarea IHC bazată pe PgR a subtipurilor luminale utilizate clinic este oarecum inexactă, iar combinarea acestei clasificări cu expresia Ki-67 ar putea îmbunătăți acuratețea diagnosticului.
Obiectivul acestui studiu a fost de a clarifica valoarea prognostică independentă a determinării expresiei Ki-67. În acest scop, am investigat relația dintre nivelurile de expresie a Ki-67 și PgR în practica clinică și am corelat expresia acestor markeri cu variabilele clinico-patologice.
2. Materiale și metode
2.1. Populația studiată
Au fost colectate retrospectiv înregistrările a 1848 de pacienți cu cancer mamar invaziv invaziv confirmat patologic, care au fost supuși unei intervenții chirurgicale la Departamentul de Chirurgie, Spitalul Universității Naționale din Seul (SNUH; Seul, Coreea de Sud), între iulie 2009 și decembrie 2012. Au fost incluse pacientele cu cancer de sân ER-pozitiv și HER2-negativ, indiferent de statutul PgR. Au fost excluse pacientele diagnosticate cu carcinom in-situ sau cu metastaze la distanță la diagnosticul inițial sau care au suferit anterior o intervenție chirurgicală pentru cancerul de sân, precum și cele pentru care datele privind PgR sau Ki-67 nu erau disponibile. Nu am exclus pacienții care au fost supuși unei terapii sistemice neoadjuvante. Analiza IHC a fost efectuată din țesutul cu ajutorul biopsiei core în cadrul unui diagnostic. În cazul în care informațiile din țesuturile inițiale au fost insuficiente, am utilizat secțiuni permanente la pacienții care nu au primit tratament sistemic neoadjuvant. Țesutul de biopsie a fost obținut de la pacienții care au fost supuși unei terapii sistemice neoadjuvante înainte de tratament. Populația studiată a cuprins pacienți cu un diagnostic de stadiu I până la IIIC în conformitate cu sistemul de stadializare patologică AJCC (American Joint Committee on Cancer, ediția a 8-a). Recidiva a fost împărțită în locoregională și la distanță. Recidiva contrarie nu a fost inclusă printre categoriile de recidivă în acest studiu. Punctul final primar a fost supraviețuirea fără recidivă (RFS) în raport cu statusul de expresie Ki-67 și PgR. Perioada de urmărire a corespuns intervalului de la intervenția chirurgicală până la ultima dată a unei vizite la spital, indiferent de departamentul vizitat. Punctul final secundar a fost supraviețuirea globală (OS). Pentru urmărire, dosarele medicale electronice ale pacienților au fost analizate până în noiembrie 2015; decesele au fost înregistrate pe baza rapoartelor din decembrie 2013. RFS a fost clasificată în patru grupe pe baza corelațiilor cu expresia Ki-67 și PgR.
2,2. Procedura IHC
ExpresiaER, PgR, HER2 și Ki-67 au fost determinate prin IHC în blocuri de țesut fixate în formol și încorporate în parafină. Nivelurile de expresie ale receptorilor hormonali, HER2 și Ki-67 au fost evaluate prin tehnica complexului avidină-biotină . Țesuturile au fost tăiate în secțiuni de 4 μm grosime, deparafinate cu xilen, rehidratate cu o serie gradată de etanol și imersate în soluție salină tamponată cu Tris. Secțiuni reprezentative au fost imunoanalizate, iar mai mult de 10 câmpuri de vizualizare de mare putere au fost selectate aleatoriu și examinate la un microscop optic. După recuperarea antigenului, secțiunile au fost incubate cu anticorpi primari împotriva ER (1DO5; Dako, Danemarca; 1 : 50), PgR (PgR636; Dako; 1 : 50), HER2 (CB11; Novocastra Laboratories, upon-Tyne, Regatul Unit; 1 : 200) și Ki-67 (MIB-1; Dako; 1 : 800) la diluțiile indicate. Secțiunile au fost apoi incubate cu anticorpul secundar anti-șoarece biotinilat și colorate cu streptavidină peroxidază de hrean (Zymed Laboratories, San Francisco, CA, SUA). Secțiunile au fost contracolorate cu hematoxilină Mayer, deshidratate, curățate și apoi montate pentru examinare. Probele IHC au fost analizate de un patolog experimentat de la SNUH. Valoarea limită utilizată pentru a defini expresia Ki-67 scăzută față de cea ridicată a fost prezența imunoreactivității Ki-67 în mai mult de 10% din nucleii colorați în țesuturile tumorale. S-a constatat că pragul de 10% pentru Ki-67 a avut cea mai bună valoare predictivă pentru prognostic la SNUH . Pacienții au fost împărțiți în tumori cu expresie scăzută (<20%) și înaltă (≥20%) a PgR. Cutoff-ul PgR de 20% se bazează pe Conferința internațională privind cancerul de sân Saint Gallen din 2013 .
2,3. Analiză statistică
Pacientele au fost împărțite în grupuri Ki-67 scăzut și ridicat și grupuri PgR scăzut și ridicat. Caracteristicile clinico-patologice au fost evaluate folosind toate comparațiile pe perechi de grupuri. Variabilele categoriale au fost comparate folosind testul chi-pătrat sau testul exact al lui Fisher. Testul t al lui Student a fost utilizat pentru compararea variabilelor continue între două grupuri. RFS a fost definit ca intervalul de la data operației până la data primei observații a unei recidive sau până la ultima dată de urmărire fără dovezi de recidivă. OS a fost definit ca fiind intervalul de la data operației până la data decesului sau până la data ultimei monitorizări. Ratele de supraviețuire au fost estimate prin metoda Kaplan-Meier, iar diferențele dintre două grupuri au fost comparate cu ajutorul testului log-rank. În analizele univariate și multivariate ale ratelor de supraviețuire, s-a utilizat regresia proporțională a hazardului Cox cu ajustare pentru diverși factori. Analizele de regresie Cox au fost utilizate pentru a calcula ratele de risc (HR) și intervalele de încredere (IC) de 95%. Valorile au fost bidirecționale, iar semnificația statistică a fost definită ca o valoare <0,05. Toate analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul software-ului SPSS, versiunea 21 pentru Windows (IBM Corp., Chicago, IL, SUA).
3. Rezultate
3.1. Caracteristici clinico-patologice ale pacienților
Un total de 1.848 de pacienți au fost înrolați în acest studiu. Caracteristicile clinico-patologice ale pacienților analizați au fost accesate prin compararea subseturilor de expresie PgR scăzută și ridicată și a subseturilor Ki-67 scăzută și ridicată. Vârsta medie a fost de 49-52 de ani în fiecare subset. Cancerele mai mari (>2 cm) au fost mai frecvent asociate cu Ki-67 ridicat () și PgR scăzut (). Gradul histologic (HG) a dihotomizat eșantioanele în subseturi scăzute și înalte, cu gradul 3 sunt clasificate ca fiind înalte și gradul 1 + 2 este clasificat ca fiind scăzut. Eșantioanele cu ganglion pozitiv și cu HG ridicat au fost, de asemenea, identificate în subseturile Ki-67 ridicat și PgR scăzut. În mod semnificativ, mai multe cazuri cu PgR scăzut PgR au fost supuse chimioterapiei neoadjuvante, indiferent de statutul Ki-67. În plus, mai multe paciente cu Ki-67 ridicat au fost supuse chimioterapiei adjuvante, indiferent de statutul PgR. De asemenea, am luat în considerare caracteristicile tumorale în funcție de metoda de operare. Un total de 719 paciente au fost supuse mastectomiei, un număr mai mare dintre aceste paciente având o expresie scăzută a PgR decât o expresie ridicată a PgR. Cu toate acestea, nu a existat o asociere semnificativă între subseturile Ki-67 și frecvența mastectomiei. Doar subseturile PgR au fost semnificativ diferite între tipurile de chirurgie axilară. Recidiva, locală sau la distanță, a fost observată la 52 de paciente. Recidiva a fost locală în 10 cazuri și la distanță în 42 de cazuri. Constatările privind mortalitatea se bazează pe datele publice de la Ministerul de Interne; până în 2013 (ultimul an pentru care au fost examinate datele privind mortalitatea), 11 paciente au decedat (tabelul 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PgR: receptor de progesteron, IDCa: carcinom ductal invaziv, ILCa: carcinom lobular invaziv, și LN: ganglion limfatic. Rezultatele pacienților în funcție de expresia Ki-67 și PgR.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RFS a fost semnificativ mai bună pentru pacienții din grupul cu expresie scăzută a Ki-67 decât pentru cei din grupul cu expresie ridicată a Ki-67 (; Figura 1(a)). RFS a fost, de asemenea, semnificativ mai bună pentru grupul cu expresie PgR ridicată decât pentru grupul cu expresie PgR scăzută (; Figura 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
În mod interesant, o analiză de subset a arătat că RFS în funcție de starea de expresie Ki-67 a fost semnificativ diferită în subsetul PgR scăzut, dar nu și în subsetul PgR ridicat. Mai exact, RFS a pacienților cu expresie ridicată a Ki-67 și expresie scăzută a PgR (<20%) a fost mai rea decât cea din grupul cu expresie scăzută a Ki-67 și expresie scăzută a PgR (; Figura 2(a)). Dimpotrivă, în rândul pacienților din grupul cu expresie PgR ridicată (≥20%), nu a existat nicio diferență semnificativă între grupurile cu expresie Ki-67 ridicată și scăzută (; Figura 2(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
RFS a fost analizată în continuare prin corelarea acesteia cu subseturile împărțite în patru grupe în funcție de expresia Ki-67 și PgR. Pacientele cu expresie scăzută a PgR și expresie ridicată a Ki-67 au prezentat cel mai slab rezultat în comparație cu celelalte trei grupuri (; Figura 3).
Modelele de regresie Cox multivariate au arătat că Ki-67 nu a fost asociat în mod semnificativ cu statutul de expresie ridicată a PgR, după ajustarea factorilor care includ grupul de expresie Ki-67, vârsta, dimensiunea tumorii, statutul ganglionar și HG (HR 2,03; 95% CI 0,61-6,72; ; Tabelul 2). Pentru pacienții din subgrupul PgR scăzut, Ki-67 a fost asociat în mod semnificativ cu RFS (HR 3,05; 95% CI 1,50-6,19; ; Tabelul 2). Dimensiunea tumorii a fost semnificativă din punct de vedere statistic cu RFS în ambele statusuri PgR.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
O analiză a punctului final secundar, OS, a arătat, în mod similar, o supraviețuire superioară în subsetul Ki-67 scăzut cu expresie scăzută a PgR (; Figura 4(a)) și nicio diferență semnificativă în ceea ce privește OS între subseturile Ki-67 în grupul PgR ridicat (; Figura 4(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Timpurile medii de supraviețuire fără boală au fost de 70 de luni în subgrupul PgR scăzut/ Ki-67 ridicat și de 75 de luni în subgrupul PgR ridicat/ Ki-67 scăzut. Durata medie a supraviețuirii globale a fost de 74 de luni și, respectiv, 76 de luni pentru subgrupul PgR scăzut/ Ki-67 ridicat și PgR ridicat/ Ki-67 scăzut.
4. Discuție
Acum am evaluat valoarea Ki-67 ca factor prognostic independent pentru recidivă și supraviețuire la pacientele cu cancer de sân nemetastatic cu tumori ER-pozitive și HER2-negative. În concordanță cu rapoartele anterioare, studiul nostru a arătat că expresia Ki-67 a prezentat o valoare prognostică semnificativă, dar am demonstrat în continuare că Ki-67 nu este întotdeauna un factor prognostic independent. În mod specific, Ki-67 a avut valoare ca factor de prognostic doar în grupul cu expresie scăzută a PgR. În studiul nostru, o comparație a RFS între cele patru subgrupuri de expresie a evidențiat cel mai prost prognostic în subgrupul cu PgR scăzut și Ki-67 ridicat. Iar subgrupul a fost de 120 din 1848 de pacienți. Prin urmare, tratamentul activ poate fi luat în considerare la aproximativ 6% dintre pacienți. În ceea ce privește predicția prognosticului, constatările noastre sugerează că combinarea nivelului de expresie Ki-67 cu nivelul de expresie PgR îmbunătățește valoarea predictivă. Allison et al. au raportat o corelație puternică între scorurile ridicate de recurență Oncotype DX cu gradul 3 și expresia PR scăzută spre absentă și Ki-67 > 10% . În plus, Thakur et al. au demonstrat că statutul ridicat Ki-67 a fost corelat în mod semnificativ cu grupul de risc de recurență Oncotype DX mai ridicat (scăzut față de ridicat, ) . În cazul în care nu este disponibilă o analiză genomică, în cazul cancerului de sân ER-pozitiv și HER2-negativ poate fi luată în considerare pacienta cu expresie scăzută a PgR și cu expresie ridicată a Ki-67 în tratamentul activ. Cu toate acestea, sunt necesare lucrări suplimentare, inclusiv o validare independentă și, eventual, un studiu prospectiv, înainte ca aceste constatări să poată fi duse spre o traducere clinică.
Articolul nostru ridică mai multe probleme suplimentare. Deși Ki-67 a fost studiat ca marker de prognostic în cancerul de sân timp de peste două decenii, există controverse cu privire la metodele utilizate pentru determinarea expresiei sale și la validitatea analitică generală a rezultatelor publicate. Validitatea analitică se referă la capacitatea unui test de a produce rezultate reproductibile și precise. Pentru ca un marker să aibă valoare prognostică și predictivă, este esențial un punct de tăiere „optim” bazat pe dovezi. Astfel, unul dintre motivele controversei din jurul utilizării Ki-67 ca marker este absența unei valori de cutoff standard universal acceptate, ceea ce a dus la utilizarea unor valori de prag specifice diferite de către diferite laboratoare . Instituția noastră a demonstrat anterior că o valoare de prag de 10% oferă cele mai bune rezultate de prognoză-predicție a prognosticului . Această valoare este diferită de valoarea de cutoff prezentată în Consensul Saint Gallen, care în 2011 a definit tumorile cu „proliferare scăzută” ca fiind cele cu un indice Ki-67 <14% , un cutoff stabilit prin comparație cu testul molecular multigene intrinsec PAM50 pentru clasificarea cancerului luminal . În timpul Conferinței de la Saint Gallen din 2013, majoritatea membrilor panelului au votat pentru a ridica pragul indicativ al statutului Ki-67 ridicat la ≥20%. O definiție finală a unui punct de tăiere unic de către Consensul de la Saint Gallen a rămas evazivă, din cauza distribuției continue a Ki-67 și a barierelor analitice și preanalitice în calea evaluării standardizate . Cutoff-ul utilizat de institutul nostru este adecvat pentru cercetarea noastră, dar discuțiile privind standardizarea evaluărilor Ki-67 pentru a reduce și mai mult variabilitatea interobservator vor continua. Trebuie analizat pentru a vedea dacă rezultatele raportate în ceea ce privește valoarea prognostică a Ki-67 ar fi recapitulate dacă s-ar folosi 14% sau 20% în loc de 10%. Atunci când valoarea limită a Ki-67 a fost stabilită la 14%, nu a existat nicio diferență în funcție de Ki-67. RFS în funcție de Ki-67 nu a avut nicio semnificație statistică (; anexa 1) și nici nu a arătat diferența dintre Ki-67 scăzut și ridicat în funcție de subseturile de expresie PgR (; anexa 2a, ; anexa 2b). Cea mai bună strategie este de a utiliza Ki-67 ca marker continuu, reflectând biologia proliferării tumorale. Mai mult, decizia de tratament pentru pacienții individuali nu ar trebui să depindă de diferențele mici ale Ki-67 în jurul unui anumit punct de tăiere.
Din câte știm noi, acesta este unul dintre cele mai mari studii retrospective care analizează date dintr-un registru clinic de înaltă calitate al cancerului privind utilizarea de rutină și semnificația prognostică a Ki-67. Deși retrospectiv, acesta are avantajul de a cuprinde o populație de cancer de sân nemetastatică, neselectată, fără prejudecăți de selecție. În mod notabil, analizele patologice și ale biomarkerilor au fost efectuate prospectiv într-un singur laborator acreditat și, prin urmare, reprezintă o evaluare „reală” a valorii IHC în practica clinică.
În ciuda diferitelor limitări ale Ki-67 ca marker, utilizarea sa clinică în domeniul cancerului de sân a fost adoptată din mai multe motive. Este utilizat pentru a distinge tumorile luminale și este considerat un factor de prognostic. Evaluarea Ki-67 prin IHC este ieftină și ușor de implementat fără investiții în echipamente sofisticate, ceea ce conduce la conceptul atractiv de Ki-67 ca biomarker low-cost. Importanța flexibilității clinice este fundamentală, având în vedere incertitudinile legate de adaptarea diferitelor opțiuni de chimioterapie la fiecare caz în parte, subliniind importanța stabilirii unui rol mai precis pentru Ki-67.
În acest studiu, am constatat că Ki-67 este un marker de prognostic eficient doar în contextul unui status PgR scăzut. Am constatat, de asemenea, că pacienții cu PgR scăzut și expresie ridicată a Ki-67 au avut cel mai prost prognostic în ceea ce privește RFS. Dintr-o perspectivă globală, semnăturile genomice vor rămâne dificil de accesat în viitorul previzibil pentru majoritatea pacienților. Tratamentul activ poate fi considerat ca fiind implicit în cazurile de cancer de sân precoce ER-pozitiv și HER2-negativ care îndeplinesc condițiile de PgR scăzut și Ki-67 ridicat.
5. Concluzii
Rezultatele noastre arată că Ki-67 are valoare prognostică pentru recidivă și supraviețuire la pacientele cu cancer mamar precoce ER-pozitiv și HER2-negativ doar în contextul unui nivel scăzut de expresie a PgR. Astfel, expresia PgR ar trebui să fie, de asemenea, luată în considerare în evaluarea prognosticului pacienților cu cancer de sân folosind Ki-67.
Date disponibile
Datele demografice și clinice colectate în scopul analizei statistice pentru a susține rezultatele acestui studiu sunt disponibile la cerere la autorul corespondent.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Materiale suplimentare
Anexa 1: Supraviețuirea fără recidivă (RFS) în funcție de indicele Ki-67 cu o valoare limită de 14%. Apendicele 2a: supraviețuirea fără recidivă (RFS) în funcție de indicele Ki-67 (valoare de tăiere de 14%) în subsetul cu un nivel scăzut al receptorilor de progesteron. Anexa 2b: RFS în funcție de Ki-67 (valoare de tăiere de 14 %) în subsetul de receptori de progesteron ridicat. (Materiale suplimentare)
.