Free Press

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Tehnica chirurgicală

Durata de la rănire până în sala de operație pentru acest pacient a fost de <8 h. Sub anestezie generală, pacientul a fost așezat în poziție de șezlong, legat și drapat. I s-au administrat 2 g de cefazolină în decurs de 30 min de la incizie ca antibiotice profilactice. Strategia a fost de a relocaliza capul humeral cu o disecție minimă și, dacă este posibil, dintr-o singură bucată, cu o reducere anatomică perfectă și o fixare stabilă. Cu ajutorul abordului deltopectoral, a fost localizat bicepsul și apoi s-a făcut o tenotomie proximală, de închidere la labrum, dinspre glenoidă. Am identificat intervalul rotatorilor și l-am deschis complet, fără a afecta subscapularul. S-a încercat o presiune digitală asupra aspectului anterior al capului humeral pentru a permite relocarea, dar fără succes. S-a optat pentru evitarea manipulării prelungite a humeralului din cauza alimentării slabe cu sânge, așa că, folosind ruptura de manșetă a rotatorilor care a fost identificată, s-a introdus un elevator periostal (Cobb) în articulația gleno-humerală. Cu o tracțiune ușoară asupra humerusului în sens distal și proximal cu ajutorul elevatorului periostal, s-a realizat o reducere cu ajutorul unui forceps de menținere a osului, care a fost apoi fixat temporar cu două sârme K. Reducerea și alinierea adecvată au fost observate pe vederile axilară și laterală. Placa a fost plasată ușor lateral și posterior față de șanțul bicipital, iar un șurub a fost plasat în orificiul alungit pentru a o fixa astfel încât să permită reglarea fină a poziției finale, la 6 mm distal față de vârful tuberozității mari, aliniată corespunzător peste axă cu ajutorul a două degete. Prin intermediul unui manșon de foraj adecvat, șuruburile de 3,5 mm au fost introduse cu grijă pentru a ajunge la osul subcondral fără a deteriora cartilajul și după ce s-a măsurat lungimea corespunzătoare. Firele K au fost îndepărtate. Șuruburile au fost inserate în mai multe direcții și s-a efectuat tenodesteza bicepsului, în timp ce ca ruptură a manșetei rotatorilor a fost identificată și reparată cu ajutorul a două ancore, cu restabilirea acoperirii anatomice a capului humeral (Fig. 5). Durata operației a fost de aproximativ 1 h și 20 min, cu o pierdere de sânge estimată la <250 ml. Evoluția postoperatorie în spital a fost fără evenimente, iar drenajul a fost îndepărtat în ziua postoperatorie 2. Pacientul a fost externat în ziua 3 pentru a fi urmărit de către chirurgul său ortoped ca pacient ambulatoriu.

Follow-Up

Pacientul a fost urmărit timp de 3 ani după ORIF pentru luxația de fractură de umăr proximal humerus drept. Pacientul de sex masculin, acum în vârstă de 36 de ani, este complet recuperat, cu o amplitudine normală a mișcării articulației glenohumerale drepte egală cu cea observată la articulația umărului stâng (Fig. 6). Pacientul a revenit la activitatea sa normală de zi cu zi și la locul de muncă fără plângeri sau dificultăți. În tabloul clinic corect, semnul clasic de diagnostic pentru AVN al capului humeral este semnul semilunii observat pe radiografii . Cu toate acestea, pacientul nu a prezentat niciun semn de AVN a capului humeral pe parcursul celor 3 ani de urmărire, așa cum se poate observa pe radiografie (Fig. 7).

Discuție

Fracturile colului anatomic al humerusului sunt leziuni rareori raportate în literatura de specialitate . Prin urmare, literatura de specialitate nu conține orientări clare, bazate pe dovezi, pentru abordarea chirurgicală și managementul operator al acestor leziuni. Deoarece sunt leziuni rare, diagnosticul poate fi întârziat sau chiar ratat. Mai mult, luxația articulației glenohumerale cu fractură a gâtului anatomic este asociată cu un risc semnificativ ridicat de AVN din cauza vascularizației slabe a acesteia. Prin urmare, este esențial ca intervenția chirurgicală să fie efectuată cât mai devreme posibil. Prin urmare, un diagnostic precoce și corect este important pentru a preveni orice întârziere în management. Neer a sugerat ca reducerea directă deschisă să fie favorizată în locul reducerii închise pentru a preveni deteriorarea suplimentară a vascularizației deja compromise a capului humeral. Cazul prezentat în acest studiu a implicat un pacient de sex masculin în vârstă de 33 de ani cu o articulație glenohumerală dislocată anterior asociată cu o fractură deplasată lateral a colului anatomic al humerusului. Timpul până la intervenția chirurgicală este de o importanță critică, iar gestionarea chirurgicală precoce a fracturii colului anatomic al humerusului este asociată cu un risc semnificativ mai mic de NVA . O intervenție chirurgicală întârziată duce la dificultăți în reducerea fracturii, crește riscul de AVN și crește riscul de instabilitate pentru o intervenție chirurgicală secundară . În cazul prezentat, intervalul de timp dintre momentul în care pacientul a suferit traumatismul și momentul în care s-a aflat în sala de operație a fost de <8 h. În plus, întârzierea în diagnosticarea sau diagnosticarea greșită a fracturii de col anatomic al humerusului se poate datora și imagisticii inadecvate . În cazul nostru, au fost obținute radiografii ale umărului drept în vedere anteroposterioară, laterală și în Y ca modalitate inițială de imagistică. Se recomandă efectuarea unei tomografii computerizate preoperatorii, deoarece permite o mai bună vizualizare a modelului de fractură, conducând astfel la un diagnostic mai precis. În plus, CT ajută în procesul decizional de alegere a abordării chirurgicale adecvate. În cazul pacientului nostru, CT a confirmat rezultatul radiografic, arătând o fractură deplasată cominutivă a colului anatomic al humerusului drept asociată cu un umăr dislocat anterior. În ceea ce privește managementul chirurgical, pacientul a fost supus unei ORIF. ORIF este asociată cu un risc crescut de AVN; cu toate acestea, această abordare chirurgicală permite conservarea capului humeral. Raționamentul care stă la baza alegerii unei astfel de abordări este că simptomele de AVN se prezintă târziu și că articulația glenohumerală nu este o articulație care suportă greutate, ceea ce ar permite o recuperare adecvată. Pacientul a fost urmărit pentru o perioadă de 3 ani, timp în care pacientul a prezentat o recuperare completă și o amplitudine normală a mișcării umărului drept. El a fost urmărit cu radiografii seriale ale umărului drept, care au dezvăluit în mod repetat absența NVA. În plus, pacientul nu a prezentat semne sau simptome de NVA a humerusului proximal și nu a necesitat nicio intervenție chirurgicală de revizie. La trei ani postoperator, pacientul are o amplitudine completă a mișcării umărului drept și prezintă o recuperare completă și fără evenimente a fracturii humerale proximale. Credem că succesul nostru se datorează momentului precoce al reparației chirurgicale, vârstei tinere a pacientului cu o calitate osoasă bună, disecției și devascularizării minime în tehnica noastră și, în cele din urmă, fixării rigide adecvate. Conform literaturii de specialitate, se recomandă ca chirurgul ortoped să evalueze în mod corespunzător fiecare caz individualizat înainte de a încerca orice abordare chirurgicală, deoarece fracturile de gât anatomic sunt nerecunoscute în majoritatea cazurilor de luxație de fractură de tuberozitate a umărului .

Concluzie

Lovarea de fractură a humerusului proximal este o entitate rară, care este foarte dificilă din punct de vedere tehnic la pacienții tineri. Este vital să se facă intervenția chirurgicală cât mai curând posibil după traumatismul inițial pentru cele mai bune rezultate. Manipularea atentă intraoperatorie a capului humeral este esențială pentru o aliniere și o reducere corespunzătoare cu întreruperea minimă a vascularizației, realizând în același timp o fixare rigidă. Prezentăm acest caz pentru a arăta modul nostru de gestionare a unei fracturi atât de dificile și rezultatele excelente care au urmat la urmărire.

Declarație de etică

Aprobarea și consimțământul comitetului de etică au fost primite pentru publicarea acestui articol. Aprobarea completă, scrisă și în cunoștință de cauză pentru includerea cazului său în acest studiu și pentru publicarea imaginilor a fost dată de către pacient. În acest articol nu sunt incluse elemente de identificare referitoare la identitatea pacientului.

Declarație privind conflictul de interese

Autorii nu au niciun conflict de interese de dezvăluit.

Surse de finanțare

Autorii declară că nu a existat niciun sprijin financiar sau sponsorizare pentru acest studiu.

Contribuții ale autorilor

J. Maalouly a contribuit la scrierea și editarea acestui articol. D.K. Aouad a contribuit la redactarea acestui articol și la procesul de trimitere. A. Tawk a contribuit la redactarea și referențierea acestui articol. G. El Rassi a contribuit cu cazul, precum și la redactarea și editarea acestui articol.

Autorul Contacte