Free Press

Fuga anastomotică este una dintre cele mai frământate complicații în chirurgia colonului și rectală, iar apariția sa atrage după sine un grad semnificativ de morbiditate și mortalitate pentru pacienții afectați. Având în vedere gradul de nocivitate pe care această complicație îl provoacă pacienților, o cantitate semnificativă de muncă a fost depusă în domeniu pentru a identifica factorii asociați cu scurgerile anastomotice, în efortul de a minimiza atât apariția sa, cât și morbiditatea asociată. În manuscrisul lor, Dr. Eto et al. prezintă experiența lor în ceea ce privește standardizarea tehnicilor chirurgicale în instituția lor și efectul acesteia asupra îmbunătățirii ratelor de scurgere anastomotică (1). Abordarea lor de a prioritiza chirurgia laparoscopică, anastomoza triunghiulară și ileostomia de deviere pentru anastomozele joase pentru a încerca să diminueze apariția scurgerilor este lăudabilă. Rezultatele lor arată dovezi suplimentare (2) că scurgerile anastomotice sunt probabil multifactoriale, influențate de factori legați de pacient, boală, tratament și chirurg. Ținând cont de acest lucru, este important să se depună toate eforturile pentru a minimiza sau gestiona riscul în fiecare categorie pentru a evita o scurgere anastomotică postoperatorie.

În mod istoric, ratele de scurgere anastomotică sunt estimate la aproximativ 1-3% pentru reconstrucțiile ileocolice, 6-12% pentru reconstrucțiile de colon stâng și 3-19% pentru anastomozele colorectale (3,4). Pentru reconstrucțiile colorectale, scurgerile anastomotice pot varia în funcție de nivelul de anastomoză. Anastomoza colorectală sub 5 cm este asociată cu rate de scurgere crescute și mulți vor lua în considerare devierea ileostomiei la acest nivel, chiar și în absența altor factori de risc de scurgere anastomotică (5). Minimizarea apariției scurgerilor anastomotice a fost un obiectiv comun în practică de-a lungul istoriei chirurgicale moderne. În 1826, Antoine Lembert a descris tehnici de sutură menite să minimizeze această complicație temută (6). Lucrările în curs de desfășurare privind anastomozele cusute manual au confirmat eficacitatea închiderii cu un singur strat, un RCT constatând superioritatea acesteia în comparație cu închiderea cu două straturi în anastomozele colorectale joase (7). Capsatoarele chirurgicale sunt o altă metodă obișnuită pentru crearea unei anastomoze între două membre ale intestinului. De la introducerea lor inițială în Statele Unite de către Dr. Mark Ravitch, care a fost impresionat de tehnologia pe care o văzuse în URSS, capsatoarele chirurgicale au evoluat cu adevărat pentru a se potrivi nevoilor multor tipuri de chirurgie (8). În prezent, continuă să fie utilizate atât tehnicile cusute manual, cât și cele cu capse. Anastomozele capsate pot fi realizate cu o reproductibilitate fiabilă și sunt asociate cu un timp operator redus. În ceea ce privește scurgerile anastomotice, s-a demonstrat că anastomozele capsate au rezultate echivalente cu cele cusute manual în majoritatea seriilor, în timp ce unele au arătat un beneficiu în ceea ce privește ratele de scurgere (4).

În afară de investigarea materialelor utilizate pentru a crea anastomoza, configurația anastomotică este o altă variabilă controlată de chirurg, care poate avea sau nu impact asupra ratelor de scurgere. End-to-end, end-to-side, side-to-end și side-to-side sunt toate configurații în care se aduc împreună două capete de intestin în urma unei rezecții. Fiecare tehnică are avantajele și dezavantajele sale presupuse. Constrângerile anatomice din cadrul pelvisului interzic, de obicei, anastomozele lateral-lateral. În plus, capsatoarele transanale oferă o metodă fiabilă și reproductibilă de anastomoză care favorizează fie o configurație cap-coadă, fie una laterală. În 1950, Dr. Joel Baker a descris în mod oficial preferința sa pentru o anastomoză de la un capăt la altul pentru reconstrucția după proctectomie (9). Această configurație de la un capăt la altul a fost asociată cu rate de scurgere mai mici în comparație cu anastomoza colo-rectală dreaptă, deși este demn de remarcat faptul că rata de scurgere în cohorta dreaptă din acel studiu a fost semnificativ mai mare decât în majoritatea seriilor (10). Pentru anastomozele colorectale joase, punga colonică în J are mulți adepți. S-a demonstrat că această tehnică a îmbunătățit rezultatele funcționale în comparație cu anastomoza dreaptă în ceea ce privește mișcările intestinale pe zi și satisfacția pacientului (11). În mod interesant, crearea unei pungi colonice în J poate conferi și beneficii în ceea ce privește reducerea scurgerilor anastomotice (12,13). Ipoteza acestei scăderi a complicațiilor septice pelviene este sugerată ca fiind o mai bună aprovizionare cu sânge și o reducere a spațiului mort din jurul anastomozei. Alimentarea cu sânge a apărut recent ca un factor măsurabil care poate influența ratele de scurgere. Mai multe studii prospective sunt acum în curs de desfășurare pentru a răspunde la această întrebare.

În era chirurgiei minim invazive, au apărut întrebări dacă au fost afectate ratele de scurgeri anastomotice. Colectomia sigmoidă laparoscopică a fost asociată cu rate reduse de scurgeri anastomotice în comparație cu colectomia sigmoidă deschisă (14). Cu toate acestea, aceste rezultate nu au fost observate în majoritatea studiilor prospective care compară abordările deschise cu cele minim invazive în cazul cancerului de colon sau al cancerului rectal (15-18). Comparând abordările laparoscopice cu cele robotice, din nou, ratele de scurgere sunt comparabile între cele două tehnici (19). Ar trebui menționat faptul că niciunul dintre aceste studii nu a fost conceput în mod specific pentru a analiza scurgerile anastomotice ca rezultat primar, deși similaritatea ratelor din fiecare studiu sugerează că abordarea operatorie nu este probabil un factor determinant. De asemenea, este interesant faptul că, în majoritatea studiilor care compară abordările laparoscopice și deschise pentru rezecția colonului, tehnica anastomotică este în mare parte aceeași între cele două grupuri. În fiecare braț de studiu, intestinul este extracorporealizat și anastomoza este creată în afara corpului (20). Studiile prospective randomizate care compară tehnicile anastomotice intracorporeale cu cele extracorporeale sunt rare. Datele disponibile examinează predominant rezultatele colectomiei laparoscopice drepte, care, din punct de vedere istoric, au o rată de scurgere semnificativ mai mică decât anastomozele pe partea stângă. O metaanaliză care le-a comparat pe cele două nu a arătat nicio diferență în ceea ce privește ratele de scurgere între tehnicile intra și extracorporale, deși există alte beneficii pentru anastomozele intracorporale (21,22). Imagistica prin fluorescență este o modalitate emergentă care poate fi utilizată în timpul intervenției chirurgicale pentru a confirma perfuzia colonului înainte de anastomoză; această tehnică s-a dovedit a fi fezabilă în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul colonului și rectului, iar lucrările în curs de desfășurare vor determina rolul său în reducerea ratelor de scurgere (23).

Manuscrisul prezentat de Dr. Eto detaliază experiența lor de standardizare a practicilor chirurgicale în instituția lor și efectele acesteia asupra scurgerilor anastomotice (1). Ceea ce este bine delimitat în lucrarea lor este o scădere dramatică a ratelor de scurgere anastomotică în perioada târzie în comparație cu perioada de studiu timpurie. Totuși, nu este clar dacă aceste rezultate sunt cu adevărat atribuibile abordului laparoscopic, anastomozei triunghiulare sau ileostomiei de deviere pentru anastomoza colorectală. Mulți factori, cum ar fi experiența chirurgului, modificările în pregătirea intestinului și căile de recuperare îmbunătățite, pentru a numi doar câțiva, se pot schimba în timp și pot influența rezultatele. Acest lucru este deosebit de relevant atunci când se compară o cohortă actuală cu controale istorice. Ar fi surprinzător ca o abordare laparoscopică să confere un astfel de avantaj în ceea ce privește reducerea scurgerilor anastomotice în această serie, deoarece nu a fost cazul în mai multe studii prospective, așa cum s-a descris mai sus. După cum afirmă autorii, părtinirea poate juca un rol în acest studiu, deoarece decizia de a efectua fie o rezecție deschisă, fie una minim invazivă, a aparținut chirurgului operator. Este posibil ca această decizie să fi dus la faptul că mai mulți pacienți cu risc au ajuns în cohorta deschisă. În ceea ce privește ileostomia defuncțională, autorii nu descriu analiza decizională care a condus la decizia de deviere. Nu toate anastomozele colorectale necesită deviere și chiar și în acest studiu doar 35,8% dintre anastomozele colorectale din grupul tardiv au fost deviate. O discuție privind factorii care au influențat această decizie de deviere ar fi fost informativă pentru cititor. În studiul actual, autorii au reușit să crească în mod semnificativ utilizarea anastomozei triunghiulare în diviziunea lor, deși, în mod interesant, ei afirmă că nu au identificat anastomoza triunghiulară ca fiind un factor predictiv independent de reducere a scurgerilor anastomotice în analiza multivariată. Probabil, pentru a confirma cu adevărat că această configurație anastomotică conferă un avantaj de protecție, ar fi necesar un studiu prospectiv care să compare anastomoza triunghiulară cu alte tehnici. În general, autorii prezintă o reducere a ratelor lor de scurgere în timp, deși rămâne neclar faptul că aceasta este legată de adoptarea tehnicilor descrise.

Similar cu această lucrare, istoria studiului scurgerilor anastomotice a condus la o serie de convingeri, dar până în prezent, cele mai multe dintre ele au fost lipsite de studii efectuate în mod adecvat, de dimensiuni adecvate, precum și de lipsa de rezultate reproductibile atunci când au fost studiate de alte grupuri. Standardizarea tehnicii operatorii este atractivă, iar mulți chirurgi aderă la această abordare. Problema cu această abordare este că, de multe ori, o mărime unică nu se potrivește tuturor; capacitatea și opțiunea de a varia această abordare standardizată pentru a se potrivi cerințelor sau situației pacientului este, de asemenea, importantă. Încercarea de a elimina scurgerile anastomotice din practica chirurgicală rămâne în curs de desfășurare. Mulți factori legați de pacient care afectează vindecarea anastomoticelor rămân greu de controlat, deși cunoașterea acestor factori poate ajuta la o consiliere preoperatorie adecvată și la luarea deciziilor intraoperatorii. Factorii legați de chirurg continuă să fie dezbătuți. Chirurgii vor continua probabil să dezbată aspecte tehnice care vizează reducerea ratelor de scurgere, deși în absența unor studii prospective randomizate, aceste dezbateri vor continua probabil să nu ofere răspunsuri ferme.

Recunoștințe

Nimic.

Nota de subsol

Conflicte de interese: MJ Stamos-Novadaq-consultant/locuitor/opțiuni bursiere, Ethicon-consultant/locuitor. MT Brady nu are conflicte de interese de declarat.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardizarea procedurilor chirurgicale pentru a reduce riscul de scurgeri anastomotice, reoperare și infecție a locului intervenției chirurgicale în chirurgia cancerului colorectal: un studiu retrospectiv de cohortă de 1189 de pacienți. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Rezultatele colectomiei drepte vs. stânga pentru cancerul de colon. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer. JAMA Surg 2013;148:65-71.
4. Slieker JC, Daams F, Mulder IM, et al. Systematic review of the technique of colorectal anastomosis. JAMA Surg 2013;148:190-201.
5. Rullier E, Laurent C, Garrelon JL, et al. Factorii de risc pentru scurgerile anastomotice după rezecția cancerului rectal. Br J Surg 1998;85:355-8.
6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
7. Everett WG. A comparison of one layer and two layer techniques for colorectal anastomosis. Br J Surg 1975;62:135-40.
8. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14:1290-8. Erratum în: Obes Surg 2013;23:2124.
9. BAKER JW. Anastomoza rectosigmoidală de la capătul inferior la lateral; descrierea tehnicii. Arch Surg 1950;61:143-57.
10. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. End-to-end versus end-to-side anastomoze agrafate cap la cap după rezecția anterioară pentru cancer rectal. J Surg Oncol 2009;99:75-9.
11. Harris GJ, Lavery IC, Fazio VW. Funcția unei pungi colonice J continuă să se îmbunătățească cu timpul. Br J Surg 2001;88:1623-7.
12. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al. To Drain or not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: The GRECCAR 5 Randomized Trial (Studiu randomizat GRECCAR 5). Ann Surg 2017;265:474-80.
13. Brown S, Margolin DA, Altom LK, et al. Morbiditatea în urma anastomozei coloanale: A Comparison of Colonic J-Pouch vs Straight Anastomosis. Dis Colon Rectum 2018;61:156-61.
15. Levack M, Berger D, Sylla P, et al. Laparoscopia scade rata de scurgere anastomotică în colectomia sigmoidă pentru diverticulită. Arch Surg 2011;146:207-10.
16. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008;248:728-38.
17. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial (Studiul clinic randomizat ALaCaRT). JAMA 2015;314:1356-63.
18. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathological Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1346-55.
19. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus chirurgie deschisă pentru cancerul rectal (COLOR II): rezultate pe termen scurt ale unui studiu randomizat, de fază 3. Lancet Oncol 2013;14:210-8.
20. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial (Studiu clinic randomizat ROLARR). JAMA 2017;318:1569-80.
21. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, et al. Chirurgie laparoscopică versus chirurgie deschisă pentru cancerul de colon: rezultate pe termen scurt ale unui studiu randomizat. Lancet Oncol 2005;6:477-84.
22. Cirocchi R, Trastulli S, Farinella E, et al. Anastomoza intracorporeală versus extracorporeală în timpul hemicolectomiei drepte laparoscopice – revizuire sistematică și meta-analiză. Surg Oncol 2013;22:1-13.
23. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extracorporeal versus intracorporeal anastomoză pentru hemicolectomia dreaptă laparoscopică. JSLS 2009;13:312-7.
24. Jafari MD, Wexner SD, Martz JE, et al. Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J Am Coll Surg 2015;220:82-92.e1.