De Alicia Minns, MD
Introducere
În ultimii ani, a existat o creștere dramatică a numărului de rapoarte observate privind utilizarea Krokodil (cunoscut și sub numele de Crocodile, Krok sau Croc). Utilizarea Krokodil a fost raportată pentru prima dată în Siberia în 2002 și a fost descrisă mai ales în țările europene. Cu toate acestea, acest amestec mortal a ajuns în Statele Unite, fiind raportate câteva cazuri. Este cunoscut sub numele de „drogul care îi mănâncă pe drogați” și „drogul de design mortal al Rusiei”. Este caracterizat ca fiind drogul care „mănâncă carnea” sau „putrezește carnea”. Principalul ingredient activ al Krokodil este desomorfina, un derivat sintetic al morfinei. Acesta poate fi fabricat la domiciliu din codeină, împreună cu alți câțiva aditivi ușor de obținut, și este semnificativ mai ieftin decât heroina. Utilizarea sa regulată duce la leziuni grave ale vaselor, mușchilor și oaselor și la insuficiență multiorganică, cu o durată medie de supraviețuire de 2 ani după prima utilizare. Utilizarea acestui nou drog carnivor s-a răspândit rapid în Europa datorită costului său scăzut și a potențialului mai mare de dependență. Medicamentul mai este numit și Magia rusească, referindu-se la potențialul său de intoxicație opioidă de scurtă durată sau, mai frecvent, la numele său de stradă, Krokodil. Krokodil se referă atât la clorocodidă, un derivat al codeinei, cât și la descuamarea grosieră excesivă cauzată de inflamația gangrenoasă la locul de injectare, care seamănă cu solzii unui crocodil. Utilizarea desomorfinei este interzisă la nivel internațional. Este un medicament programat I în conformitate cu Legea privind substanțele controlate din Codul Statelor Unite ale Americii.
Prezentarea cazului
O femeie în vârstă de 25 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu o săptămână de durere, umflături și ulcerații la coapsa dreaptă. Ea folosea zilnic heroină, însă, din cauza pierderii recente a unui loc de muncă, a fost nevoită să obțină înlocuitori de heroină de casă mai ieftini. Ea a declarat că și-a injectat un drog de casă numit „Krokodil” în ultimele câteva luni. Inițial a dezvoltat bășici în zonă, care au evoluat spre ulcere necrotice dureroase. La examinare, temperatura ei era de 101°F, ritmul cardiac de 125 de bătăi pe minut, tensiunea arterială de 115/60 mmHg. Coapsa anterioară dreaptă era umflată, cu eritem și câteva ulcerații necrotice mari. A fost internată în spital și tratată cu antibiotice intravenoase și îngrijirea plăgilor, însă a părăsit spitalul împotriva recomandărilor medicale și a fost pierdută de la urmărire.
Întrebări
- Cum se fabrică Krokodil?
- De ce Krokodil creează mai multă dependență decât morfina?
Epidemiologie
Desomorfina a apărut pentru prima dată pe scena rusă a drogurilor în jurul anilor 2002-2003 sub denumirea de Krokodil. În acea perioadă, a existat o scădere a importului de heroină afgană pe piețele locale de droguri și o tendință de revenire la producția de droguri artizanale. S-a observat apoi o creștere dramatică a numărului de persoane dependente, despre care se crede că este rezultatul disponibilității ușoare a Krokodilului dintr-un proces de producție simplu, care poate fi realizat acasă cu costuri reduse. Majoritatea consumatorilor de Krokodil susțin că sunt foști consumatori de heroină care au schimbat. La începutul anului 2011, 65 de milioane de doze de desomorfină au fost confiscate în Rusia. În prezent, în Rusia există aproximativ 100.000 de persoane cu dependență de desomorfină, ceea ce este probabil o subestimare a numărului real. Din cauza problemei sale epidemice din Rusia, începând din iunie 2012, comprimatele care conțin codeină, care reprezintă bazele chimice pentru producerea la domiciliu a desomorfinei, au devenit disponibile doar în farmacii. La sfârșitul anului 2011, a fost raportată utilizarea Krokodil în Germania, cu leziuni dermatologice devastatoare tipice utilizării Krokodil. Din cauza potențialului ridicat de dependență și a toxicității Krokodilului, se raportează că durata medie de supraviețuire după prima utilizare este de 2 ani. În acest moment, Rusia și Ucraina par a fi țările cele mai afectate de Krokodil, însă Georgia, Germania, Kazahstan, Republica Cehă, Franța, Belgia, Suedia, Norvegia, precum și SUA au raportat utilizarea Krokodil și leziuni asociate. Victimele Krokodil sunt de obicei tineri cu vârste cuprinse între 18 și 25 de ani, care apelează la acest medicament din motive economice.
Pathophysiology and pharmacokinetics
Desomorfina este un analgezic opioid care a fost sintetizat pentru prima dată în Statele Unite în 1932. A fost sintetizată inițial cu intenția de a crea o alternativă la morfină cu un profil îmbunătățit al efectelor secundare. Cu toate acestea, desomorfina a prezentat un potențial crescut de dependență în comparație cu morfina. A fost introdusă în Elveția în 1940 de Hoffman-LaRoche sub denumirea comercială de Permonid®, ca analgezic postoperator. S-a constatat că are un debut mai rapid și o durată de acțiune mai scurtă decât morfina, cu mai puțină greață și depresie respiratorie. Este un puternic agonist ?-opioidian, cu o activitate mai redusă asupra receptorilor ?- și ?-. Este aproape complet lipsit de efectele emetice pe care le are morfina. Structura sa chimică face ca desomorfina să fie mai lipofilă decât morfina, favorizând penetrarea în creier, ceea ce duce la o putere analgezică mai mare. Are o putere analgezică de 8 până la 10 ori mai mare, un debut de acțiune mai rapid și un timp de înjumătățire mai scurt în comparație cu morfina, ceea ce explică potențialul său crescut de dependență. Datorită acestui timp de înjumătățire scurt de eliminare, pacienții cu dependență de desomorfină se injectează mai frecvent decât cei cu dependență de heroină. Procesul de producție internă, simplu și ieftin, implică fierberea a 80-400 mg de codeină cu un agent de diluție (în principal diluant pentru vopsele care poate conține plumb, zinc sau agenți feroși), benzină, acid clorhidric, iod și fosfor roșu (care este răzuit de pe suprafețele de lovire de pe cutiile de chibrituri). În acest proces, desomorfina este generată din codeină (3-metilmorfină) prin două etape intermediare (?-clorocodură și desocodină). Procesul durează între 10 și 45 de minute. Produsul final este o suspensie care conține desomorfină ca nucleu psihoactiv, împreună cu toți ceilalți agenți implicați în procesul de producție. Există diverse substanțe primare care pot fi utilizate pentru fabricarea Krokodil, astfel încât compoziția chimică variază probabil de la un utilizator la altul. Conținutul de desomorfină din probele de Krokodil poate varia de la urme la 75%. Suspensia este utilizată pe cale intravenoasă, fără a se folosi niciun fel de filtru, ceea ce explică daunele imense aduse țesuturilor care se produc. Uneori se adaugă o bază slabă, cum ar fi cenușa de țigară sau bicarbonatul, după ce reacția este completă, însă aceasta este insuficientă pentru a ridica pH-ul peste 3.
Prezentare clinică
Administrarea repetată de desomorfină poate provoca dependență fizică și psihologică, toleranță și un sindrom de sevraj în cazul în care substanța nu mai este utilizată, similar cu cel al heroinei. Alte efecte sunt similare cu cele ale opiaceelor, cum ar fi mioză, bufeuri, constipație, retenție urinară, greață, vărsături, sedare și depresie respiratorie. În special în cazul Krokodil, din cauza gradului ridicat de contaminare cu diverse subproduse toxice, injectarea de Krokodil provoacă leziuni tisulare imediate la nivelul vaselor de sânge, al mușchilor și al oaselor. Pot apărea disfuncții multisistemice ale organelor, inclusiv ale tiroidei (din cauza iodului) și ale cartilajelor (din cauza fosforului). Otrăvirea cu metale grele poate apărea, de asemenea, în cazul utilizării cronice. Formarea de abcese, tromboflebita, gangrena, necroza și autoamputarea sunt evenimente frecvente. Pielea se descuamează la locul de injectare, expunând adesea osul de dedesubt. Efectele nocive ale Krokodil nu se limitează la leziuni localizate și includ pneumonie, septicemie, meningită, osteomielită și osteonecroză, leziuni neurologice (cum ar fi tulburări motorii și de memorie), ulcerații și leziuni tisulare în locurile îndepărtate de locul de injectare, leziuni hepatice, insuficiență renală și deces. Aceste informații sunt puține în literatura medicală, iar informațiile actuale provin mai ales din mass-media și din autodenunțurile de pe site-urile de „experiență personală cu medicamente”. Aceste complicații apar la scurt timp după ce Krokodil este injectat. Relatările actuale implică adesea persoane tinere care se prezintă la serviciile de urgență cu complicații grave. În plus, se știe că practicile obișnuite de producere artizanală a drogurilor potențează transmiterea virusurilor transmise prin sânge, cum ar fi HIV și hepatita C. Durata scurtă de acțiune (aproximativ 1,5 ore) și timpul de mai puțin de o oră necesar pentru prepararea la domiciliu a Krokodilului îi determină pe dependenții acestuia să fie prinși într-un ciclu zilnic de 24 de ore de gătit și injectare pentru a evita sevrajul. Concentrațiile ridicate de iod din soluția injectată perturbă sistemul endocrin, provocând tulburări tiroidiene, în timp ce concentrațiile ridicate de metale grele provoacă efecte asupra sistemului nervos central, cum ar fi tulburări de vorbire și motorii, memorie și concentrare slabe. Osteonecroza maxilară, care este rezistentă la tratamentul medical, se poate dezvolta în regiunea maxilo-facială la utilizatori din cauza contaminării cu fosfor roșu.
Diagnostic
Din cauza gradului ridicat de contaminare cu diferite substanțe chimice toxice, care variază în funcție de utilizatori, nu este disponibilă o analiză științifică a compoziției chimice. Desomorfina poate fi detectată în probele de sânge în decurs de câteva ore și în probele de urină în decurs de 2-3 zile după administrarea de Krokodil. Testele de rutină în mediul clinic acut nu sunt de obicei disponibile. Prin urmare, diagnosticul se bazează pe istoricul furnizat de pacient, precum și pe prezentarea clinică. La scurt timp după utilizare, pacienții se vor prezenta cu un examen fizic în concordanță cu alte ingestii/injecții de opioide. Deși de obicei se descriu leziuni extensive ale țesuturilor, acest lucru poate fi observat și la pacienții care dezvoltă infecții ale pielii și ale țesuturilor moi în urma consumului de heroină. La utilizatorii cronici de Krokodil, poate fi utilă depistarea otrăvirii cu metale grele, având în vedere contaminarea din timpul procesului de fabricare.
Tratament
În regiunile în care consumul de Krokodil este problematic, accesul deficitar la asistență medicală adecvată poate exacerba complicațiile descrise. Se pare că ajutorul medical este căutat doar în etapele târzii ale leziunilor tisulare și se poate încheia cu mutilări grave, amputații și deces. Dacă cineva caută îngrijiri, de obicei este indicată îngrijirea extinsă a rănilor și administrarea de antibiotice intravenoase. În multe cazuri, amputarea este singura soluție. Rapoartele existente au evidențiat potența mare a desomorfinei și nevoia de redozare frecventă, ceea ce duce la tipare de chefuri care pot dura mai multe zile. În timpul acestor chefuri, privarea de somn, igiena precară și malnutriția îi expun pe utilizatori la riscul unor complicații suplimentare. Variațiile de potență ale desomorfinei îi expun pe consumatori la un risc crescut de supradozaj. Tratamentul trebuie să ia în considerare nu numai distrugerea locală a țesuturilor care are loc, ci și leziunile tisulare la distanță și afectarea organelor multisistemice care pot apărea. În contextul depresiei respiratorii, se poate administra naloxonă (0,4-2 mg IV; se repetă la fiecare 2-3 minute până la obținerea efectului dorit).
Discutarea întrebărilor de caz
- Procesul simplu și ieftin de producție internă implică fierberea a 80-400mg de codeină cu un agent de diluție (în principal diluant pentru vopsele care poate conține plumb, zinc sau agenți feroși), benzină, acid clorhidric, iod și fosfor roșu (care este răzuit de pe suprafețele de lovire de pe cutiile de chibrituri). În acest proces, desomorfina este generată din codeină (3-metilmorfină) prin două etape intermediare (?-clorocodură și desocodină). Procesul durează între 10 și 45 de minute. Produsul final este o suspensie care conține desomorfină ca nucleu psihoactiv, împreună cu toți ceilalți agenți implicați în procesul de producție.
- Structura sa chimică face ca desomorfina să fie mai lipofilă decât morfina, favorizând penetrarea în creier, ceea ce duce la o putere analgezică mai mare. Are o putere analgezică de 8 până la 10 ori mai mare, un debut de acțiune mai rapid și un timp de înjumătățire mai scurt în comparație cu morfina, ceea ce explică potențialul său crescut de dependență.
.