Free Press

SURPRIZĂ DE CAZ

O femeie în vârstă de 59 de ani, cu o greutate de 153 lbs. (69 kg) și fără antecedente medicale semnificative a prezentat o durere acută la umărul stâng și o amplitudine limitată a mișcărilor care a început la mai puțin de 24 de ore după administrarea vaccinului antitetanos și difterie (Td) pentru profilaxia de rutină. Pacientul a negat febră, dureri de umăr anterioare, traumatisme, ridicări excesive, tragere sau exerciții fizice. La examenul fizic, pacientul a prezentat o amplitudine limitată a mișcărilor, durere la mișcări active și pasive și sensibilitate deasupra tuberozității deltoide. Reflexele, forța și sensibilitatea pacientului erau intacte. După o ameliorare minimă cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), a fost obținută o imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) neîmbunătățită a humerusului stâng.

Un IRM efectuat la 6 săptămâni de la debutul simptomelor a demonstrat o ruptură de grad înalt cu grosime parțială a tendonului teres minor. În locul acestor constatări, a fost recomandat un consult ortopedic. La momentul consultului ortopedic, la 7 săptămâni de la debutul leziunii, simptomele pacientului se amelioraseră drastic. Pacientul a raportat dureri minime la anumite mișcări, cum ar fi îmbrăcatul. Examenul fizic a fost pozitiv pentru sensibilitate minimă la nivelul locului de inserție a deltoidului. Reflexele, senzația și forța erau menținute. Având în vedere ameliorarea simptomelor, s-a recomandat un tratament conservator. Pacientul a început un tratament cu AINS și a fost îndrumat către fizioterapie pentru întinderea și întărirea manșetei rotatorilor. La urmărirea la 2 luni, pacienta a revenit la nivelul inițial, fără dureri de umăr.

CONCLUZII DE IMAGINEA

Un RMN efectuat la 6 săptămâni de la debutul simptomelor a demonstrat un edem extins în jurul joncțiunii miotendinoase a teres minor și a tendonului (figura 1). A fost asociată o ruptură de grad înalt cu grosime parțială a tendonului teres minor (Figura 2). S-a observat, de asemenea, un edem reactiv subcortical umeral însoțitor la nivelul inserției tendonului teres minor (Figura 2).

DIAGNOSTIC

Ruptură izolată a teres minor, o leziune a umărului legată de administrarea de vaccinuri

DISCUȚII

Durerea, eritemul și indurația tranzitorii sunt simptome frecvent întâlnite în urma administrării de vaccinuri la nivelul umărului. Cu toate acestea, rareori, vaccinurile pot avea ca rezultat o entitate documentată ca leziune a umărului legată de administrarea de vaccinuri (SIRVA) de către Programul național de compensare a leziunilor provocate de vaccinuri. Simptomele SIRVA includ dureri persistente la nivelul umărului și al brațului, restricție de mișcare, bursită și paralizii brahiale. Puține cazuri raportate în literatura de specialitate definesc rezultatele imagistice legate de această entitate. Din cunoștințele noastre, raportăm primul caz de ruptură izolată a coapsei rotatorilor teres minor în urma administrării vaccinului Td.

Durerea temporară a umărului în urma administrării vaccinului este un fenomen frecvent întâlnit. La ecografie se poate observa o tumefacție semnificativă a țesuturilor moi subcutanate în brațul injectat. Aceste constatări se datorează unui răspuns inflamator local în urma imunizărilor. Cu toate acestea, durerea prelungită la nivelul umărului și restricționarea mișcărilor după administrarea vaccinului pot fi legate de SIRVA, o entitate rară descrisă ca o complicație a administrării incorecte a vaccinului, de multe ori la un punct de injectare situat prea sus pe umăr. Rezultatul este o reacție inflamatorie mediată imunitar la nivel local în interiorul umărului.1 Răspunsul inflamator mediat imunitar prelungit apreciat în SIRVA este un exemplu de reacție de hipersensibilitate de tip III (Arthus).2 Acest fenomen se datorează reacției organismului la anticorpii rezidenți anterior (o injecție anterioară de Td în cazul pacientului nostru) împotriva antigenelor nou injectate. La pacientul nostru, edemul capului humeral și ruptura teres minor descrisă la RMN reflectă sechela impactului direct al acului și a răspunsului imun prelungit.

În literatura de specialitate sunt raportate mai puțin de 30 de cazuri legate de SIRVA. Cel mai mare studiu, realizat de Atanasoff et al, a încorporat 13 cazuri în care pacienții au primit o vaccinare împotriva gripei, Td, Tdap sau a papilomavirusului uman și au dezvoltat dureri prelungite de umăr cu bursită, tendinită și/sau rupturi ale manșetei rotatorilor asociate, așa cum se observă la IRM.1 Cazuri de SIRVA au fost raportate și în urma altor vaccinuri, inclusiv pneumococice și împotriva hepatitei.3,4

Chiar toate cazurile raportate prezintă constatări radiografice similare legate de SIRVA, inclusiv bursită subacrominală și subdeltoidiană, tendinită, rupturi ale manșetei rotatorilor supraspinal și infraspinal și edem al măduvei osoase. În literatura de specialitate a fost descris doar un singur raport care implică patologia teres minor.5 În acest studiu, o femeie în vârstă de 60 de ani a prezentat dureri prelungite la nivelul umărului stâng după administrarea vaccinului Tdap. RMN-ul ulterior a evidențiat o ruptură de grosime parțială de 0,6 x 0,8 cm a tendonului infraspinos care se extinde inferior pentru a implica porțiunea superioară a tendonului teres minor.

Rupturile izolate ale tendonului teres minor sunt rare. Ele apar mai frecvent în cadrul unei luxații traumatice a umărului posterior sau în combinație cu rupturi ale tendonului supraspinos și infraspinos.6,7 Noi raportăm un caz nedezvăluit anterior de ruptură izolată a manșetei rotatorilor teres minor în urma administrării vaccinului Td. Intenția acestui studiu nu este de a încuraja ezitarea vaccinării, ci de a lărgi diagnosticul diferențial al durerii prelungite a umărului în contextul unei imunizări recente și de a discuta tehnica.

Pacientul nostru a prezentat semne și simptome în concordanță cu cazurile de SIRVA raportate anterior. Pacientul a dezvoltat durere persistentă la nivelul umărului și o amplitudine limitată a mișcării în contextul unei vaccinări recente și fără antecedente medicale de disfuncție a umărului. Mai mult, simptomele sale au început să se amelioreze la 6 săptămâni de la debut. Aceste constatări sunt similare cu cele descrise de Dumonde et al, care au dovedit că antigenul injectat în interiorul țesuturilor sinoviale a dus la un răspuns imun prelungit care a durat 6 săptămâni, după care simptomele au început să se amelioreze.8

O decizie privind lungimea acului și locul de injectare trebuie luată pentru fiecare persoană pe baza volumului de vaccin care urmează să fie administrat, a tehnicii de injectare, a dimensiunii mușchiului deltoid, a grosimii țesutului adipos la locul de injectare și a adâncimii sub suprafața musculară în care urmează să fie injectat materialul. Cele mai multe vaccinuri sunt administrate pe cale intramusculară în deltoid sau în fața anterolaterală a coapsei. Mușchiul deltoidian este recomandat pentru a fi utilizat în cazul injecțiilor de volum mic, de exemplu vaccinurile. Acest lucru sporește imunogenitatea vaccinului și minimizează reacțiile adverse la locul de injectare. Pentru injecțiile intramusculare, acul trebuie să fie suficient de lung pentru a ajunge la masa musculară și pentru a împiedica infiltrarea vaccinului în țesuturile subcutanate, dar nu atât de lung încât să implice nervii, vasele de sânge sau structurile osoase subiacente. Injecțiile intramusculare trebuie să fie administrate la un unghi de 90 de grade față de mușchiul deltoidian, folosind un ac de calibru 22-25. Conform Centers for Disease Prevention and Control (CDC), pentru bărbații și femeile <130 lbs (<60 kg), un ac de 5/8-1 inch este suficient pentru a asigura injectarea intramusculară în mușchiul deltoid. Pentru bărbații și femeile care cântăresc 130-152 lbs (60-70 kg), un ac de 1 inch este adecvat.9

Riscurile potențiale ale subpenetrării vaccinurilor sunt bine cunoscute, inclusiv reacțiile dermatologice locale și scăderea imunogenității. Cu toate acestea, mai puțin cunoscute sunt efectele adverse legate de supra-penetrarea și riscul de rănire în profunzimea mușchiului deltoidian folosind lungimile de ac recomandate de CDC. Lippert et al. au demonstrat că pacienții care primesc vaccinări în umăr utilizând lungimile de ac de 5/8, 7/8 și 1 inch recomandate de CDC ar prezenta un risc de suprapenetrare de 11% (16 din 150), 55% (83 din 150) și, respectiv, 61% (92 din 150).10 Autorii au sugerat un model de vaccinare bazat pe greutate, în care să se utilizeze un ac de 1/2 inch la femelele ≤70 kg și la bărbații ≤75 kg, un ac de 5/8 inch la femelele de 70-115 kg și la bărbații de 75-140 kg, și un ac de 7/8 inch sau mai lung la femelele de 115 kg sau mai mult și la bărbații de 140 kg sau mai mult. În plus, autorii au afirmat că aceste lungimi de ac bazate pe greutate ar putea permite o rată de suprapenetrare de 0% și o rată de subpenetrare de 10%. Bodor et al. au folosit ultrasunete pentru a determina că bursa sub-deltoidă se întindea 3-6 cm dincolo de marginea laterală a acromionului și 0,8-1,6 cm în profunzime față de suprafața pielii.3 Autorii au concluzionat că bursa subdeltoidiană este ușor accesibilă cu un ac de 1 inch, făcându-l astfel un loc potențial de rănire în timpul administrării vaccinului.

După aceste recomandări, pacientul nostru cu o greutate de 153 lbs (69 kg) ar avea nevoie de un ac de 1/2 inch, cu o lungime semnificativ mai mică în comparație cu cea recomandată de CDC, prevenind astfel, potențial, apariția SIRVA. Cu toate acestea, la acest pacient cu o masă musculară mică, a fost utilizată o lungime a acului de 1 inch. Prin urmare, este foarte plauzibil că a existat o supra-penetrare a vaccinului prin deltoid în tendonul teres minor la inserția acestuia pe fața posterioară a tuberozității mari a humerusului, cu ruperea parțială a tendonului teres minor.

CONCLUZIE

Durerea prelungită a umărului și mișcarea restricționată în urma administrării vaccinului ar trebui să determine clinicienii să excludă SIRVA ca fiind vinovată. Este imperativ ca atunci când se administrează vaccinuri să se rămână în interiorul mușchiului deltoid și să se evite suprapenetrarea în tendoanele manșonului rotator, deoarece acest lucru poate duce la SIRVA. În cele din urmă, SIRVA ar trebui să fie luată în considerare ca o cauză plauzibilă atunci când ne confruntăm cu o patologie izolată a tendonului teres minor în cadrul clinic adecvat.

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccin. 2010; 28(51):8049-8052.
2. Siegrist CA. Mecanismele care stau la baza reacțiilor adverse la vaccinuri. J Comp Pathol. 2007; 137:Suppl 1, S46-50.
3. Bodor M, Montalvo E. Vaccination-related shoulder dysfunction. Vaccin. 2007; 25(4):585-587.
4. Degreef I, Debeer P. Post-vaccination frozen shoulder syndrome. Raportarea a 3 cazuri. Acta Chir Belgi. 2012; 112(6):447-449.
5. Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Ruptură a manșetei rotatorilor indusă de vaccinare: A case report. Rapoarte de caz în medicina internă. 2015; 2(3):18-21.
6. Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. Ruptură a stabilizatorilor posteriori ai umărului după luxația posterioară: Constatări imagistice RM și artrografice RM cu corelație artroscopică. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(3):763-768.
7. Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Tratamentul artroscopic al rupturii izolate a tendonului Teres Minor: A Case Report. Clinics in Shoulder and Elbow (Clinici în umăr și cot). 2015; 18(3):159-161.
8. Dumonde DC, Glynn LE. Producerea de artrită la iepuri printr-o reacție imunologică la fibrină. Br J Exp Pathol. 1962; 43(4):373-383.
9. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Ghidul celor mai bune practici al Comitetului consultativ privind practicile de imunizare (ACIP).
10. Lippert WC, Wall EJ. Adâncimea optimă de penetrare a acului intramuscular. Pediatrie. 2008; 122(3):556-563.

Back To Top