Abstract
Introducere. Tratamentul luxației articulației acromioclaviculare Rockwood de tip 3 este controversat. Am comparat rezultatele funcționale pe termen lung ale reparației precoce a ligamentului coracoclavicular și ale fixării interne (Tension Band Wiring) cu reconstrucția întârziată prin procedura Weaver-Dunn modificată pentru luxațiile de tip 3. Metodă. Analiză retrospectivă a fișelor de caz și examinare telefonică pentru a evalua rezultatul funcțional pe termen lung prin satisfacția pacientului și scorul Oxford pentru umăr. Rezultate. Am avut 18 cazuri de luxații acromioclaviculare de tip 3 pe o perioadă de 10 ani. În 7 cazuri a fost efectuată o operație cu banda de tensiune (Tension Band Wiring) și în 11 cazuri a fost efectuată procedura Weaver-Dunn modificată. Grupul de reparație precoce are un risc mai mare (71%) de complicații postoperatorii comparativ cu cel al grupului de reconstrucție întârziată (9%). Toți cei 5 pacienți care au dezvoltat complicații postoperatorii în grupul de reparare precoce au necesitat o a doua operație pentru îndepărtarea lucrărilor metalice. Rezultatele funcționale pe termen lung ale celor două grupuri au fost comparabile în ceea ce privește scorul Oxford pentru umăr și satisfacția pacienților. Concluzii. Recomandăm procedura Weaver-Dunn modificată pentru managementul conservator eșuat al luxației de gradul 3 a articulației acromioclaviculare din următoarele motive (1). rezultate funcționale mai bune pe termen scurt, risc scăzut de complicații și, prin urmare, recuperare mai rapidă (2). nu este nevoie de o a doua intervenție chirurgicală.
1. Introducere
Eficacitatea intervenției chirurgicale pentru luxația completă a articulației acromioclaviculare (ACJ) este controversată. Disponibilitatea unor tehnici multiple și rezultatele variabile din literatura de specialitate fac dificilă alegerea tratamentului. Rockwood a identificat șase tipuri de leziuni . Tipurile 1 și 2 sunt leziuni incomplete și sunt tratate nonoperator. Tipurile 3 – 6 sunt leziuni complete. Majoritatea chirurgilor ortopezi vor fi de acord cu tratamentul chirurgical al tipurilor 4-6 de luxații ale articulației ACJ. În ceea ce privește luxația AC de tip 3, atât tratamentul chirurgical precoce, cât și tratamentul nechirurgical inițial cu reconstrucție târzie, dacă este necesar, au câștigat sprijin. Dar încă nu a fost dezvoltată o tehnică chirurgicală satisfăcătoare. Fixarea acromioclaviculară în cazul luxațiilor acute complete ale articulației ACJ a dat rezultate excelente în literatura de specialitate. Calvo și colab. au constatat că rezultatele clinice ale leziunilor de tip III gestionate pe cale operatorie sau neoperatorie au fost comparabile .
Când pacienții sunt consultați la mai mult de 6 săptămâni de la leziunea inițială, luxația ACJ este considerată cronică (figura 1) deoarece există o resorbție parțială sau totală a ligamentelor coracoclaviculare (CC). Acest lucru face ca repararea directă a ligamentelor să fie insuficientă pentru a stabiliza ACJ, iar majoritatea autorilor recomandă mărirea reparației . Cea mai populară și cea mai utilizată tehnică de reconstrucție a ligamentelor CC pentru leziunile cronice a fost descrisă inițial de Weaver și Dunn (WD) în 1972 .
Lovarea cronică de tip 3 a ACJ.
Reducerea deschisă și fixarea internă (Open Reduction and Internal Fixation – ORIF) cu banda de tensiune (Tension Band Wiring – TBW) (reparație precoce pentru leziuni acute) și procedura Weaver-Dunn modificată (reconstrucție întârziată pentru leziuni cronice) sunt cele două proceduri analizate în acest studiu. Am comparat rezultatele funcționale pe termen lung ale reparației precoce (TBW) cu reconstrucția întârziată (procedura WD modificată) pentru luxațiile ACJ de tip 3.
2. Materiale și metodă
S-a făcut o analiză retrospectivă a notelor de caz a 18 pacienți cu luxație ACJ de tip 3, internați pentru o procedură de stabilizare pe o perioadă de 10 ani la Spitalul Telford. La 11 cazuri s-a efectuat procedura WD modificată și la 7 pacienți s-a efectuat ORIF cu TBW. S-a efectuat o examinare telefonică a tuturor celor 18 cazuri și rezultatul funcțional pe termen lung a fost evaluat cu Oxford shoulder Score . Satisfacția pacientului a fost, de asemenea, înregistrată în momentul revizuirii telefonice în ceea ce privește forța umărului, aspectul umărului și dacă pacientul a fost capabil să revină sau nu la nivelul de activitate de dinaintea leziunii.
3. Tehnici chirurgicale
În primul grup a fost utilizată tehnica Weaver-Dunn modificată (descrisă de Copeland în 1995) (Figura 2). Se face o incizie în curea de 5 cm la 1 cm medial față de articulația AC. Extremitatea acromială a ligamentului coracoacromial este detașată, iar ligamentul este disecat liber până la procesul coracoid. Un centimetru lateral al claviculei este îndepărtat în mod oblic, astfel încât partea inferioară a osteotomiei oblice să se suprapună peste procesul coracoid. Clavicula este menținută într-o poziție anatomică în raport cu coracoida și se aplică o tracțiune asupra ligamentului coracoacromial. Se selectează lungimea adecvată pentru a menține reducerea. Se plasează nailon neabsorbabil numărul 1 în ligament. Se fac două găuri mici în cortexul superior al claviculei, materialul de sutură este trecut prin ele, iar ligamentul coracoacromial este tras în canalul medular al claviculei, asigurând reducerea. Reparația este întărită cu trei fire duble de suturi PDS numărul 2 trecute în jurul claviculei și sub coracoidă și înnodate anterior.
Două săptămâni după operație, procedura WD modificată.
În cel de-al doilea grup s-a folosit ORIF cu TBW (Figura 3) și repararea ligamentului CC. Toți pacienții au avut luxații de tip 3 ale ACJ și au avut o solicitare fizică relativ mare în ceea ce privește activitățile lor profesionale/recreative. Tuturor pacienților li s-au oferit atât opțiuni operatorii, cât și neoperatorii și toți au preferat tratamentul operator. Principalul criteriu de excludere a fost prezentarea întârziată cu mai mult de 6 săptămâni după leziune. S-a efectuat un abord anterior curbat pentru a expune ACJ, capătul lateral al claviculei și procesul coracoidian. S-a definit starea ligamentului CC. 4 pacienți au avut ruptură de substanță mijlocie a ligamentului CC și 3 pacienți au avut avulsie a ligamentului CC din claviculă. Suturile absorbabile grele pentru repararea ligamentului CC au fost trecute înainte de reducerea articulației AC. 5 pacienți, inclusiv cei 3 cu avulsii ale ligamentului CC, au necesitat suturi de ancorare osoasă pentru o reparație robustă. Odată ce articulația AC a fost redusă, s-a efectuat TBW cu două sârme K încrucișate de 2 mm și o sârmă de oțel de calibru 18 (1,2 mm) într-o configurație în formă de opt. Reparația ligamentului CC a fost apoi finalizată prin legarea suturilor.
ORIF cu procedura TBW.
4. Rezultate
18 cazuri de luxație ACJ tip 3 Rockwood au fost stabilizate chirurgical pe o perioadă de 10 ani. În primul grup (reconstrucție ligamentară întârziată pentru eșecul managementului nonoperator cu procedura WD modificată) am avut 11 cazuri (tabelul 1). În cel de-al doilea grup (reparație ligamentară precoce și ORIF cu TBW) am avut 7 cazuri (Tabelul 2). Procedurile TBW au fost efectuate pentru leziunile acute (interval mediu între leziune și operație-10 zile), iar procedurile WD modificate au fost efectuate pentru leziunile cronice (interval mediu între leziune și operație-26 luni) (tabelul 3). Vârsta medie a întregului grup a fost de 31 de ani (16-59). 70% au fost bărbați. Am avut 3 studenți. Restul erau angajați în diverse tipuri de locuri de muncă, de la muncă de birou la muncă manuală grea. Mecanismul de rănire a fost căderea la 60%. Umărul dominant a fost rănit în 11 cazuri, iar cel nondominant în 7 cazuri. Motivele pentru managementul operațional în grupul 1 (WD modificat) au fost durerea și slăbiciunea umărului.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Complicații
Doar 1 pacient din 11 (9%) din grupul WD a avut complicații postoperatorii. Acest grădinar în vârstă de 48 de ani a avut dureri de umăr la 8 luni după procedura WD, dar a avut un scor bun al umărului oxford (58) la cinci ani și jumătate după operație. 5 din 7 (71%) pacienți din grupul TBW au avut complicații postoperatorii. La toți cei 5 pacienți care au dezvoltat complicații postoperatorii li s-a îndepărtat lucrarea metalică.
4.2. Oxford Shoulder Score
Indiferent de tipul de procedură/complicații postoperatorii, toți cei 18 pacienți au avut un scor Oxford al umărului bun, variind între 50-60.
4.3. Satisfacția pacienților
Toți pacienții, indiferent de procedură, au simțit că au avut forță deplină pe umărul implicat în comparație cu partea normală. Toți pacienții, cu excepția unuia, au fost mulțumiți de aspectul umărului. Pacientul WD care nu a fost mulțumit de rezultatul cosmetic a fost înregistrat ca având o leziune repetată când a căzut din pat la 6 săptămâni după operație. Un pacient TBW care a necesitat o procedură repetată a avut firele rupte la 4 săptămâni postoperator din cauza lipsei de respectare a regimului postoperator. Toți pacienții, cu excepția jucătorului profesionist de hochei pe gheață care avea TBW, au fost capabili să revină la nivelul de activitate de dinaintea leziunii.
5. Analiză statistică
Am folosit software-ul SPSS v 17.0. Valoarea 𝑃 ≤0,05 a fost considerată ca fiind semnificativă statistic. Utilizând testul 𝑡 nepereche 𝑡 s-a constatat că grupul TBW și grupul WD modificat au fost comparabile în ceea ce privește vârsta și durata urmăririi clinice și a revizuirii telefonice. Diferența medie de vârstă între cele două grupuri: 1,6 ani (valoarea 𝑃 0,77). Diferența medie în ceea ce privește durata urmăririi clinice: 1,87 luni (𝑃 valoare 0,528). Diferența medie în ceea ce privește durata urmăririi telefonice este de 0,4 ani (valoare 𝑃 0,079). on Compararea rezultatelor funcționale pe termen lung pe baza scorului Oxford pentru umăr în cele două grupuri prin testul 𝑡 nepereche a dat o valoare 𝑃 de 0,0504. Prin urmare, din punct de vedere statistic, nu s-a observat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatul funcțional pe termen lung între cele două grupuri.
6. Discuție
În ultimii 30 de ani, mulți autori au susținut managementul nonoperator pentru luxațiile complete ale ACJ . Pacienții sunt tratați conservator chiar și în cazurile de deplasare severă . Revizuirea sistematică realizată de Spencer a concluzionat că tratamentul neoperator este superior tratamentului operator tradițional în managementul luxației de gradul III a ACJ . Această concluzie s-a bazat pe dovezi de nivel scăzut care nu arată un rezultat mai bun în rândul celor tratați chirurgical în comparație cu tratamentul neoperator. Tratamentul operator a fost, de asemenea, asociat cu rate mai mari de complicații, o convalescență mai lungă și o perioadă mai lungă de absență de la muncă și sport. Meta-analiza realizată de Phillips a concluzionat că managementul operativ nu este recomandat în cazul leziunilor de tip III Rockwood et al.
Cu toate acestea, între 20% și 40% dintre pacienții tratați conservator după o luxație acută a articulației AC au rezultate nesatisfăcătoare, cu durere reziduală în timpul mișcării umărului, parestezii, pierderea forței și oboseală în cazul activităților deasupra capului și/sau preocupări cosmetice . Pentru a evidenția și mai mult controversa, fixările timpurii ale ACJ au fost susținute de următoarele studii. 15 cazuri de ORIF analizate de Roper și Levack au rezultate 100% bune . RCT prospectiv al procedurii Phemister la 39 de pacienți de către Larsen et al. are rezultate bune în proporție de 97% . Compararea diferitelor metode de fixare internă a articulației AC a arătat că firul K cu banda de tensiune a dat cele mai bune rezultate, dar a necesitat o operație mai amplă pentru îndepărtarea implanturilor . 11 din 14 pacienți cu luxație completă simptomatică a ACJ tratată prin CC și reconstrucția ligamentului AC cu TBW au avut rezultate excelente spre bune .
Gohring et al. a arătat un risc mai mare de complicații pentru TBW cu fire K (43%) în tratarea luxațiilor complete ale ACJ . Studiul nostru a confirmat același lucru. Am avut 71% de complicații postoperatorii timpurii în grupul TBW. Dar rezultatele funcționale pe termen lung ale ORIF cu TBW (reparație timpurie) au fost comparabile cu cele ale reconstrucției WD modificate pentru luxațiile cronice ale ACJ.
Rata de succes a procedurii WD a variat între 78 și 95% în diverse studii. 29 de cazuri de procedură WD revizuite de Warren-Smith și Ward au un rezultat bun în proporție de 95% . 9 cazuri de procedură WD modificată de Copeland și Kessel au un rezultat bun în proporție de 89% . 11 cazuri de fixare a buclelor coracoclaviculare cu Dacron de către Bargren et al. au avut un rezultat bun în proporție de 91%. În seria lor originală, Weaver și Dunn au raportat o rată de eșec de 28%, iar în alte serii au fost raportate rezultate slabe, cu pierderea reducerii după operație din cauza întinderii sau smulgerii ligamentelor coracoacromiale transferate .
Un sondaj recent efectuat în rândul a peste 500 de membri ai Societății Americane de Ortopedie pentru Medicină Sportivă a indicat faptul că peste 80% dintre respondenți preferă tratamentul nonoperator ca management inițial și a fost recomandată reconstrucția întârziată în cazul eșecului managementului conservator . Revizuirea sistematică efectuată de Trainer et al. a concluzionat că pacienții cu o separare AC de gradul III se califică pentru reconstrucție chirurgicală după un tratament neoperator eșuat timp de 3 luni, definit prin simptome persistente . Studiul nostru susține, de asemenea, această concluzie datorită faptului că reconstrucția WD modificată are mai puține complicații postoperatorii și, prin urmare, un rezultat funcțional mai bun pe termen scurt. Reconstrucția WD, fiind o procedură a țesuturilor moi care utilizează materiale biodegradabile, nu a necesitat niciodată o a doua intervenție chirurgicală.
7. Concluzie
În timp ce dezbaterea privind eficacitatea managementului operator pentru luxația ACJ de tip 3 continuă, am dori să concluzionăm că ORIF cu TBW prezintă un risc ridicat de complicații postoperatorii legate de implant. Aceste complicații ar putea fi evitate prin utilizarea unui alt tip de fixare/implant (de exemplu, placa cu cârlig). Atât repararea precoce cu fixare internă, cât și reconstrucția întârziată cu procedura Weaver-Dunn modificată oferă rezultate funcționale comparabile pe termen lung în luxația de tip 3 a ACJ.
Recomandăm procedura WD modificată pentru managementul conservator eșuat al luxației de gradul 3 a ACJ din următoarele motive.
(1) Rezultate funcționale mai bune pe termen scurt și, prin urmare, o recuperare mai rapidă.
(2) Nu este nevoie de o a doua intervenție chirurgicală și, prin urmare, impun o povară financiară mai mică atât pentru spital, cât și pentru pacient.
Recunoaștere
Autorii recunosc sprijinul regretatului Peter C. May, chirurg ortoped consultant, Departamentul de Ortopedie, Princess Royal Hospital, Telford, UK.
.