Toată lumea care face bodywork a întâlnit această situație la un moment dat sau altul: clientul se prezintă cu un episod de durere acută, severă, în zona lombară. Poate exista un istoric de durere la ridicarea de greutăți sau la statul prelungit în șezut, iar durerea este de obicei mai mare pe o parte mai mult decât pe cealaltă. Durerea poate iradia în fese și sacru și poate în partea laterală a coapsei și în extremitatea inferioară. Durerea se poate agrava la șezutul prelungit și la orice flexie înainte a coloanei vertebrale.
Șoarecele de spate este unul sau mai mulți noduli fermi, mobili, de 1,3 cm, care declanșează durere de spate și sciatică atunci când sunt presați. Fotografii prin amabilitatea lui W. David Bond.
Medicamentele pot să nu fie de ajutor, iar clientul este de obicei incapabil să găsească o poziție confortabilă. Clientul a încercat totul, a fost peste tot și dumneavoastră sunteți ultima lui speranță. Când i se cere să indice zona cu cea mai mare durere, el va arăta invariabil cu degetul chiar deasupra și lateral față de „gropița” naturală în care se întâlnesc spatele și fesele, lângă triunghiul multifidar. Când această zonă este palpată, cea mai evidentă constatare este unul sau mai mulți noduli fermi, mobili, de 1,3 cm, care, atunci când sunt presați, reproduc plângeri de dureri de spate ale clientului, precum și durerea „sciatică”. Fotografiile de mai jos cartografiază localizarea pe doi clienți. Clienții exclamă adesea: „Asta este. De acolo vine toată durerea mea!”. Tocmai ați găsit „șoarecele de spate” evaziv.”
O istorie sensibilă
Expresia „șoarece de spate” este o descriere destul de drăguță pentru o problemă foarte dureroasă, dar adesea trecută cu vederea, chiar și de către specialiștii în dureri de spate. Denumit inițial „lipom episacroiliac” de către E. Ries în 1937,1 acesta a fost mai târziu etichetat „șoarecele de spate” de către Peter Curtis în 1993.2
Am întâlnit pentru prima dată șoarecele de spate în timp ce învățam diverse tehnici de țesut moale la școala de chiropractică. În timp ce palpam peste regiunea sacrală, simțeam acești noduli mici, fermi, cărnoși și totuși mobili. O presiune fermă direct pe noduli producea durere și sensibilitate, precum și o iradiere locală în sacru și șold. Crezând că sunt noduli cu puncte de declanșare, aș aplica o compresie ischemică directă și profundă, care nu făcea decât să agraveze orice durere. Totuși, acest lucru nu m-a descurajat să aplic o presiune mai profundă, deoarece cu siguranță nu era vorba de oase și am fost învățați să aplicăm terapia punctelor de declanșare la noduli de țesut moale. Aceștia păreau a fi mase definite, mobile și încapsulate, asemănătoare cu un lipom subcutanat și nicidecum cu o bandă de mușchi scheletici. Mai mult decât atât, întâlnisem multe lipome subcutanate în regiunea spatelui și erau întotdeauna la fel: „buboaie de viteză” mobile, fără sensibilitate, care provocau durere doar atunci când comprimau țesutul moale subiacent.
Lipomele subcutanate se găsesc peste tot în jurul corpului, cresc încet în timp și sunt importante doar din punct de vedere cosmetic. Șoarecele de spate, însă, se găsește doar în jurul regiunii sacrale și este în general sensibil și uneori dureros. De asemenea, șoarecele de spate pare să apară brusc în urma unor traumatisme la nivelul spatelui, cum ar fi în cazul accidentelor de autovehicule sau poate în urma unui accident de ridicare.3 Dimensiunea nodulilor nu se schimbă și rămân la fel indiferent de tratamentul țesuturilor moi administrat, deci nu ar putea fi musculare. Dar de ce ar fi un lipom atât sensibil și previzibil ca localizare?
Imaginea 1. Stratul de grăsime subfascială lombară.
Poate că un termen mai descriptiv decât cel de șoarece de spate este de fapt cel de „hernie de grăsime fascială lombară”, așa cum a fost descris de W. S. C. Copeman și W. L. Ackerman.4 Alți termeni sunt: „hernie de grăsime lombară”: Lipomul episacral, sindromul durerii de pe creasta iliacă5 și sindromul triunghiului multifidus.6 O hernie de grăsime fascială lombară apare atunci când stratul de grăsime subfascială lombară (a se vedea imaginea 1) herniază prin fascia toraco-dorsală suprapusă (a se vedea imaginea 2) și rămâne prinsă și inflamată. Mecanismul pare să se datoreze unui defect anatomic sau unei zone slăbite a fasciei, care, atunci când există o presiune internă crescută, permite lobulilor de grăsime să împingă prin fascie.7 Odată herniată, grăsimea rămâne prinsă și, sub forma unei hernii expandate, inflamate, într-o capsulă fibroasă care altfel nu cedează, aceasta creează un focar de durere. Presiunea asupra lipomului nu îl împinge înapoi prin fascia, ci doar inflamează și mai mult fascia ruptă. Aceste hernii apar în locuri previzibile de-a lungul crestei iliace și a sacrului, foarte aproape de zona gropiței naturale (a se vedea imaginea 3). De asemenea, sunt de aproximativ trei ori mai răspândite la femei, în special la femeile moderat obeze.8
Imaginea 2. Fascia toraco-dorsală suprapusă.
De-a lungul anilor am întâlnit, de asemenea, multe lipoame episacrale și sunt întotdeauna uimit de forța semnului pozitiv al „soneriei”. Este un semn de încredere în sensul că o presiune fermă reproduce de obicei plângerea exactă pe care clientul o relatează în simptomatologia sa. Presiunea directă reproduce chiar și durerea de tip sciatic sau radicular fără nicio întindere a nervului sciatic și fără nicio mișcare la nivelul fațetei lombare sau al articulațiilor sacro-iliace. Din acest punct de vedere, este similară cu punctul de declanșare activ cu o zonă de referință. Dar dacă nu este o problemă pur musculară, nici articulară, nici nervoasă, atunci cum se cucerește șoarecele de spate?
Imaginea 3. Creasta iliacă și sacrul.
Ciclul durerii
Din păcate, clienții tipici ai „șoricelului de spate” au parcurs, de obicei, toată gama de protocoale de tratament. Ei au consultat și au fost evaluați de mai mulți specialiști, inclusiv acupunctură, chiropractică, ortopedie, neurologie, psihologie etc. Poate că au fost diagnosticați ca având sindromul durerii miofasciale, fibromialgie, tulpina durerii lombare cronice sau fibrozită, precum și artrită, hernii de disc etc. S-ar putea să fi făcut radiografii, studii RMN sau studii de conducere nervoasă, toate cu rezultate de obicei negative sau minime. Sau pot avea o umflătură discală minoră fără compresie nervoasă, dar durerea imită exact o hernie de disc.
Se pare că specialiștii în dureri de spate se concentrează pe disc și nervi, chiar dacă aceste lipoame sunt ușor palpabile. Mulți au făcut injecții epidurale fără succes. Am avut clienți care au fost operați pentru hernii de disc, dar care totuși indică mouse-ul de spate ca fiind un procent mare din durerea post-chirurgicală. Poate că este considerat diagnostic pentru prezența unei hernii de grăsime fascială lombară dacă o infiltrație locală de anestezic înlătură durerea. Dar mulți clienți nu vor să plătească cei aproximativ 150 de dolari pentru o ușurare de câteva ore. Mulți au trecut prin caruselul pastilelor pentru durere, luând un cocktail de medicamente pentru durere și antiinflamatoare, chiar dacă durerea nu dispare niciodată cu adevărat. Există o multitudine de informații care pot fi obținute prin palparea digitală, un lucru la care masajul și lucrătorii corporali excelează de obicei. Un client cu dureri lombare atroce, prezența șoricelului dorsal și durerea reprodusă la locul lipomului ar trebui să îndrume practicianul spre terapia manuală a țesuturilor moi pentru o hernie de grăsime fascială lombară, dacă nu se dovedește contrariul.
Avenues of Relief
Dacă șoricelul dorsal nu răspunde la tratamentul conservator, recomand clientului să se adreseze medicului său de familie, chiropracticianului sau acupuncturistului și să solicite o evaluare suplimentară. Un medic poate injecta șoarecele de spate cu un anestezic local, ceea ce poate ajuta temporar. Tehnicile de acupunctură prin acupunctură uscată pot ajuta la reducerea tensiunii din capsula fibroasă. Rezultate excelente pot fi obținute, de asemenea, cu stimularea electrică locală. Poate că singurul remediu permanent pentru șoarecele de spate este excizia și îndepărtarea acestuia. Acei pacienți care sunt la capătul coardei proverbiale, îi trimit la un specialist în repararea herniei. Odată ce hernia de grăsime este extirpată, ruptura fascială este reparată și clientul se bucură de o ameliorare mai durabilă și uneori dramatică. O problemă este că atât de mulți medici nu reușesc să recunoască această afecțiune; ei au tendința de a nu-i lua în considerare existența, limitând astfel opțiunile de tratament.
Șoarecele de spate este o problemă destul de frecventă, care la prima vedere poate avea o simptomatologie asemănătoare cu o hernie de disc. Ea poate fi responsabilă de un grad semnificativ de durere lombară care este absentă din studiile diagnostice pozitive. Nivelul considerabil de durere poate fi la început descurajant pentru lucrătorul corporal. Cu toate acestea, dacă practicianul recunoaște pentru prima dată existența unei hernii de grăsime fascială, palparea confirmă afecțiunea. Tratamentul conservator orientat spre ameliorarea durerii și tratarea rupturii fasciale mai degrabă decât terapia punctelor de declanșare pe un lobul de grăsime inflamat, herniat și edematos este cel mai util. Schimbările în stilul de viață și exercițiile fizice pot ajuta la ameliorarea în continuare a afecțiunii, iar alte opțiuni de tratament sunt întotdeauna disponibile în cazul în care șoarecele de spate se prezintă.
Lămurirea șoricelului de spate
În ultimii 10 ani, am fost instructor de curs avansat pentru clasele de palpare și biomecanică la Institutul de masaj Touch Therapy. În fiecare clasă de 20 până la 22 de studenți, găsim cel puțin două până la patru persoane cu lipome episacrale sensibile. Le spun că, atunci când am un client cu un șoricel de spate evident, aplic următoarele reguli:
Nu aplicați o presiune profundă.
Făcând acest lucru poate servi doar la agravarea herniei. Presiunea profundă poate și ar trebui să fie aplicată pe musculatura paraspinală și de șold din jur (după cum permite confortul clientului), dar evitați să aplicați presiune direct pe lipom. Având în vedere că este o problemă fascială, aplic o întindere fascială la nivelul fasciei toraco-dorsale. Aplic terapia punctelor de declanșare la musculatura înconjurătoare și un masaj sportiv la nivelul spatelui, excluzând din nou lipomul propriu-zis.
Nu întindeți partea inferioară a spatelui.
Mulți clienți simt că ar trebui să încordeze partea inferioară a spatelui, de obicei atingându-și degetele de la picioare sau prin răsucire. Această problemă a evoluat printr-o slăbiciune fascială inerentă sau printr-o biomecanică defectuoasă, iar atunci când clientul exercită o presiune suplimentară asupra capsulei fibroase, inflamația se poate agrava. Recomand întinderea atunci când durerea de spate se ameliorează peste un nivel de 50 la sută, dar nu înainte. Atunci când întinzi mușchii ischiogambieri, îl pun întotdeauna pe client să stea în picioare, cu piciorul ridicat pe un scaun sau ceva de la înălțimea taliei.
Nu sugerați exerciții fizice.
Exercițiile fizice tind să agraveze problema, cel puțin până când clientul se îmbunătățește peste nivelul de durere de 50 la sută. Mulți clienți pe care îi văd chiar agravează mouse-ul spatelui în timp ce fac un fel de exerciții fizice. Ei au concepția greșită că țesuturile moi dureroase au nevoie de exerciții fizice, așa că au tendința de a exagera. Pe măsură ce se îmbunătățesc prin tratament, ar trebui să se adauge unele exerciții ușoare. Recomand tai chi, qigong sau înotul ca fiind cele mai bune exerciții pentru cineva cu șoarece de spate.
Aplicați gheață.
Din moment ce șoarecele de spate are ca rezultat o inflamație, gheața va avea tendința de a seda nervii și de a răci căldura. După un tratament, îi spun clientului să meargă acasă și să aplice gheață timp de câteva minute la rând. Pe măsură ce se ameliorează, îi spun să înceapă să folosească căldura, atâta timp cât nu adoarme pe perna de încălzire.
Evitați să stați întins pe o suprafață tare.
Câțiva clienți au auzit că, pentru durerile de spate, ar trebui să stea întins pe o suprafață tare. Acest lucru poate fi adevărat pentru unele afecțiuni, dar nu și pentru mouse-ul de spate. Presiunea asupra capsulei poate agrava afecțiunea și poate provoca o inflamație suplimentară.
Evitați să stați îndelungat în șezut.
Statul prelungit în șezut și/sau șofatul prelungit tinde să agraveze afecțiunea mai întâi prin comprimarea directă a lipomului și apoi prin decondiționarea zonei lombare. Șoldurile au tendința de a se strânge și mușchii abdominali slăbesc. Acest lucru va face ca musculatura lombară să se încordeze, exercitând o presiune suplimentară asupra fasciei. Dacă clientul petrece ore întregi în trafic, este utilă o pernă de susținere a spatelui sau un prosop rulat.
W. David Bond este un chiropractician care își desfășoară activitatea în sudul Californiei. El este specializat în tratamentul durerii acute, cronice și miofasciale. El și-a obținut doctoratul în chiropractică la Los Angeles College of Chiropractic în 1987. Este licențiat ca Evaluator Medical Calificat pentru statul California și este diplomat în managementul durerii de către Academia Americană de Management al Durerii. A predat tehnici avansate de masaj și de palpare la Touch Therapy Massage Institute din 1993 și este fondatorul și directorul clinicii Essential Chiropractic Center din Encino, California. El poate fi contactat la [email protected].
1. Ries, E. Lipomul episacraliliac. American Journal of Obstetrics and Gynecology (Jurnalul american de obstetrică și ginecologie). 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. În căutarea șoricelului din spate. Journal of Family Practitioners. 1993, iun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., și Ackerman, W.L. Edemul sau herniațiile lobulilor de grăsime ca o cauză a fibrositei lombare și gluteale. Arhivele de medicină internă. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., și Ackerman, W.L. Fibrozita spatelui. Revista trimestrială de medicină. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Sindromul durerii crestei iliace în durerile lombare: Frecvență și caracteristici. Jurnalul de Reumatologie. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. și Coyer, A. Sindromul triunghiului multifidis ca o cauză a durerii lombare. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Lipimata sacroiliacă – o cauză adesea nerecunoscută a durerii lombare. Bull. Spitalul John Hopkins. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Lipomul episacroiliac. American Family Physician. 1972, septembrie, 70-3.
.