Free Press

Introducere

Durerea de genunchi are cauze multiple, cea mai frecventă fiind osteoartrita, în special la populația în vârstă. Cu toate acestea, există și alte afecțiuni în afară de osteoartrită care pot provoca durere, cum ar fi rupturile meniscale ale cartilajului și leziunile ligamentelor genunchiului, sau probleme care afectează circulația sângelui în zona osoasă înconjurătoare, ceea ce duce la o afecțiune numită osteonecroză.

Trebuie remarcat faptul că osul este un țesut viu – la fel ca orice altă parte a corpului – și are nevoie de sânge și oxigen pentru a supraviețui. În cazul osteonecrozei, alimentarea cu sânge a unei zone de os este întreruptă și duce la moartea acelui segment de os. Termenul „osteonecroză” este un termen latin pentru „moarte osoasă”, iar afecțiunea este denumită și necroză avasculară (sau AVN).

Când o zonă de os își pierde alimentarea cu sânge ca urmare a osteonecrozei, organismul încearcă să o înlocuiască cu os viu, într-un proces denumit uneori „substituție târâtoare”. Cu toate acestea, în această progresie, înmuierea și absorbția osului necrotic depășesc formarea de os nou. În timpul acestui proces de înlocuire există o slăbire temporară – și posibilitatea de prăbușire – a acestui segment de os.

Când osteonecroza implică o suprafață de susținere a greutății în apropierea unei articulații, cum ar fi genunchiul, suprafața slăbită se poate rupe sau se poate prăbuși sub sarcină normală. Această fractură de suprafață, numită fractură subcondrală, poate provoca o durere bruscă și acută în articulație.

Anatomia genunchiului

Articulația genunchiului este alcătuită din trei suprafețe osoase:

• Femurul (osul coapsei), cu extremitatea genunchiului femurului formând două compartimente acoperite de cartilaj cunoscute sub numele de condili femurali
• Patela (rotula)
• Tibia (osul tibiei)

Figura 1: Anatomia genunchiului

Osteonecroza genunchiului este cel mai frecvent întâlnită la nivelul condilului femural, de obicei pe partea internă a genunchiului (condilul femural medial). Ocazional, osteonecroza poate apărea pe partea exterioară a genunchiului (condilul femural lateral) sau pe partea superioară a tibiei (suprafața articulară tibială), cunoscută sub numele de platou tibial.

Cauze

Deși osteonecroza are mai multe cauze, la majoritatea covârșitoare a pacienților nu se cunoaște cauza exactă a osteonecrozei; acest lucru este denumit AVN idiopatică. Deși mecanismul exact nu este pe deplin înțeles, AVN idiopatică este asociată cu anumite condiții de boală, așa cum sunt descrise în această secțiune.

O teorie este că globulele de grăsime se formează în interiorul microvaselor osoase, ducând la blocarea vaselor și la diminuarea circulației. În plus, unii pacienți au o activitate specifică sau o traumă asociată cu durerea lor, iar aceasta poate fi rezultatul unei contuzii osoase (vânătaie osoasă) sau al unei fracturi de stres. S-a observat că, dacă se măsoară presiunea din interiorul osului într-o zonă de osteonecroză, există de obicei o creștere marcată a presiunii, împreună cu măduva osoasă foarte grasă.

Femeile sunt mai frecvent afectate, de obicei de trei ori mai mult decât bărbații, și este mai frecventă la cei cu vârsta de peste 60 de ani.

Afecțiunile care sunt asociate cu osteonecroza genunchiului sunt:

• Obezitate
• Anemie cu celule secerătoare
• Talasemie
• Lupus
• Transplant de rinichi și pacienți dializați
• Pacienți cu HIV
• Pacienți cu boli de stocare a grăsimilor, cum ar fi boala Gaucher, și
• Pacienți care primesc tratament cu steroizi pentru diverse afecțiuni medicale.

În cazul talasemiei și al anemiei cu celule secerătoare, necroza avasculară este rezultatul unei modificări a formei celulelor sanguine, care le determină să se aglomereze și să blocheze micile microvasile din os.

Oteonecroza indusă de steroizi este de obicei rezultatul unei terapii prelungite cu doze mari de steroizi, așa cum este uneori necesar în tratamentul lupusului și al altor boli, sau mai rar, la pacienții care primesc o singură doză mare. Osteonecroza indusă de steroizi poate afecta mai multe articulații, cum ar fi șoldul, genunchiul și umărul, și poate fi observată la grupuri de pacienți mai tineri.

O altă asociere frecventă cu osteonecroza este cea a consumului ridicat de alcool. Alcoolicii au un risc mai mare de a dezvolta osteonecroză, care apare din nou la șold, genunchi și în alte părți.

Osteonecroza poate fi observată și la pacienții cu astm care primesc tratament cu steroizi,.

Simptome

Tipic, osteonecroza la nivelul genunchiului are ca rezultat apariția bruscă a durerii. Ea poate fi declanșată de o anumită activitate aparent de rutină sau de o leziune minoră. De asemenea, pacienții care au o osteoartrită ușoară până la moderată cunoscută și care se agravează brusc se pot confrunta cu o zonă locală de osteonecroză care le agravează brusc starea.

Osteonecroza este adesea asociată cu o durere crescută în timpul activității și noaptea. Poate provoca, de asemenea, umflarea genunchiului și sensibilitate la atingere și presiune și poate duce la limitarea mișcării din cauza durerii și umflăturii.

Diagnostic

Osteonecroza în stadii incipiente poate fi dificil de diagnosticat, deoarece adesea nu este evidentă pe radiografiile simple (raze X). Imagistica mai sofisticată, cum ar fi o scanare osoasă sau un RMN, poate fi necesară pentru a diagnostica stadiile incipiente ale bolii.

În mod obișnuit, în stadiul incipient al bolii (cunoscut și sub numele de stadiul I), simptomele pot fi destul de intense și, deoarece radiografiile de rutină sunt normale, este necesară o scanare osoasă sau un RMN pozitiv pentru a pune diagnosticul.

Tratament

Nonchirurgical

Tratamentul inițial este, de obicei, nechirurgical, concentrându-se pe ameliorarea durerii, susținerea protejată a greutății și tratarea cauzei metabolice care stă la baza bolii, dacă aceasta există.

Pacienții cu osteonecroză precoce a genunchiului (stadiul I) pot fi tratați cu cârje cu susținerea protejată a greutății pentru a preveni prăbușirea în continuare a suprafeței articulare slabe. Garniturile de genunchi, concepute pentru a ușura presiunea asupra suprafeței articulare implicate, sunt uneori benefice. Tratamentul medical poate consta în tratament cu bifosfonați (un medicament antirezorbant, cum ar fi Fosamax) pentru a încerca să prevină resorbția excesivă și slăbirea osului, și/sau medicamente care modifică metabolismul grăsimilor, cunoscute sub numele de statine. Aceste medicamente afectează teoretic metabolismul grăsimilor, care poate cauza boala, pe lângă faptul că tratează și problemele osoase.

În stadiul II al bolii există modificări osoase în zona de osteonecroză care pot fi vizibile la o radiografie simplă. Poate dura de la câteva săptămâni până la câteva luni pentru a progresa spre acest stadiu. Radiografiile vor arăta, de obicei, colapsul osului chiar sub cartilaj, cunoscut sub numele de colaps subcondral. Un RMN sau o scanare osoasă pot fi folosite pentru a confirma boala dacă aceasta nu este bine vizualizată la raze X. Ocazional, o tomografie computerizată poate fi folosită pentru a delimita mai bine zona de necroză.

Pacienții care au ajuns în acest stadiu au mai multe șanse de a dezvolta osteoartrită progresivă a genunchiului și pot avea nevoie de intervenție chirurgicală.

Chirurgia

Chirurgia bolii în stadiul I & II este controversată. Au existat unele studii care indică faptul că forarea zonei osteonecrotice poate stimula revascularizarea, un nou aport de sânge, pentru a facilita regenerarea de os nou. Grefa de cartilaj este, de asemenea, luată în considerare în stadiul II al bolii.

Osteonecroza este clasificată în stadiul III atunci când suprafața articulară s-a prăbușit și a devenit deprimată sau aplatizată. Radiografiile de rutină arată de obicei acest colaps și neregularitatea suprafeței articulare. Deteriorarea asociată a cartilajului articular suprapus nu este vizibilă la radiografia de rutină, dar poate fi observată la RMN. Tratamentul operator, cum ar fi forarea leziunii, grefa osoasă locală sau plasarea unei grefe de cartilaj, poate fi luat în considerare la pacienții mai tineri. La persoanele mai în vârstă care au progresat până la osteoartrită avansată, poate fi necesară, în cele din urmă, o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulației.

Boala în stadiul IV este atunci când osteonecroza a progresat până la afectarea severă, osteoartrită, a articulației. Cartilajul articular de suprafață a fost distrus și pe radiografie se observă modificări osteoartritice marcate. Acești pacienți continuă să aibă simptome și sunt tratați la fel ca pacienții cu osteoartrită tipică, ceea ce include tratamentul simptomatic până în momentul în care este necesară înlocuirea genunchiului.

Eventuala necesitate de intervenție chirurgicală în osteonecroza genunchiului se bazează pe mai mulți factori, inclusiv zona în care apare osteonecroza și gradul de afectare a articulației. Este posibil ca leziunile mici să nu ajungă la colaps extins și la leziuni articulare. Leziunile de osteonecroză care nu se află în zona de susținere a greutății pot provoca simptome limitate care se rezolvă atunci când leziunea se vindecă. Pacienții care dezvoltă osteonecroza în partea de susținere a greutății a articulației genunchiului, cu o zonă mare de afectare, au o probabilitate mai mare de a necesita în cele din urmă o intervenție chirurgicală.

Când măsurile conservatoare nu reușesc să amelioreze simptomele, inclusiv modificarea activității, susținerea protejată a greutății cu ajutorul unui baston sau al cârjelor, utilizarea de orteze și medicamente adecvate, sunt luate în considerare opțiunile chirurgicale.

Pentru pacienții mai tineri, de obicei cu vârsta sub 50 de ani și în funcție de zona și de gradul de afectare, pot fi indicate diverse proceduri chirurgicale. Printre acestea se numără îndepărtarea artroscopică a cartilajului deteriorat și/sau forarea (pentru a reduce presiunea în os și pentru a restabili alimentarea cu sânge), precum și procedurile de realiniere și osteotomiile pentru a îndepărta suportul de sarcină de pe suprafața deteriorată a genunchiului. Există, de asemenea, proceduri chirurgicale pentru a înlocui sau a ajuta la regenerarea osului și a cartilajului implicat. Pentru populația de vârstă mai înaintată, înlocuirea totală sau parțială a genunchiului este tratamentul chirurgical obișnuit.

Opțiunile de tratament depind de amploarea și localizarea zonei osteonecrotice, de vârsta pacientului și de nivelul de activitate. Este important să consultați un chirurg ortoped care are experiență în tratarea acestei afecțiuni, inclusiv toate opțiunile chirurgicale care pot duce la cel mai bun rezultat posibil.

Publicat: 24/2/2010

Autori

Michael M. Alexiades, MD
Asistent asociat de chirurgie ortopedică, Spitalul de Chirurgie Specială
Profesor asociat de chirurgie ortopedică clinică, Colegiul Medical Weill Cornell

.