Free Press

Sunteți sigur de diagnostic?

Ce trebuie să urmăriți în anamneză

Antecedente de relații sexuale neprotejate sau relații sexuale cu o persoană cu o infecție cunoscută cu virusul papiloma uman (HPV).

Constatări caracteristice la examenul fizic

Se prezintă ca niște papule pigmentate mici, solitare sau multiple, bine circumscrise, solitare sau multiple, pigmentate, cu o suprafață plană spre verucoasă (figura 1). Papulele pot coaliza în plăci mai mari. Leziunile pot apărea oriunde, dar sunt frecvent întâlnite pe axul penisului, pe organele genitale externe ale femeilor sau în regiunea perianală.

Leziunile, cel mai adesea asimptomatice, pot fi inflamate, pruriginoase sau dureroase.

Figura 1.

Rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

Majoritatea leziunilor sunt îndepărtate prin distrugere fizică, astfel încât diagnosticul este adesea unul clinic. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi confimat prin biopsie. Colorația de rutină cu hematoxilină și eozină (H&E) va arăta keratinocite pleomorfe, hipercromatice, cu nuclei multipli și figuri mitotice ocazionale anormale (figura 2). Atipia epidermică poate varia de la atipia împrăștiată („windblown” sau „buckshot”) până la atipia pe întreaga grosime (figura 3).

Figura 2.

Figura 3.

Coilocitele adevărate sunt rare, dar sunt adesea prezente celule asemănătoare koilocitelor parțial vacuolate. Hiperplazia psoriasiformă epidermică, hiperkeratoza și parakeratoza focală sunt, de asemenea, caracteristici comune. Membrana bazală este de obicei intactă, cu o joncțiune dermo-epidermică păstrată.

Tinderea cu imunooperoxidază poate evidenția prezența antigenului papilomavirusului în nucleele celulelor epidermice superficiale. Microscopia electronică demonstrează un număr scăzut de desmosomi intacți și agregarea tonofilamentelor care determină diskeratoza. Aplicarea de oțet alb (5% acid acetic) poate face vizibile leziunile subclinice.

Subtiparea HPV nu este efectuată de rutină în papuloza bowenoidă, dar poate fi efectuată dacă este necesar prin hibridizare Southern blot, hibridizare dot blot, hibridizare reverse blot sau reacție în lanț a polimerazei.

Confirmarea diagnosticului

Diagnostic diferențial Include următoarele:

– Boala Bowen: pierderea celulelor dendritice (Langerhans) pozitive pentru proteina S-100 este observată atât în papuloza bowenoidă (BP), cât și în boala Bowen peniană. Comunicarea între clinician și anatomopatolog este esențială pentru a evita un diagnostic greșit.

– Eritroplazia de Queyrat: carcinom cu celule scuamoase in situ (SCC-IS) al glandului penisului. O bună comunicare între patolog și clinician sunt necesare pentru a evita diagnosticele greșite.

– Lichen planus: O anamneză și un examen clinic amănunțit vor ajuta la diferențierea acestor două entități.

– Molluscum contagiosum: Zona leziunilor se poate suprapune, dar BP este adesea fără ombilicarea centrală observată în mulloscum.

– Carcinomul cu celule scuamoase (SCC): O leziune care apare clinic ca o verucă, dar este raportată ca SCC-IS atunci când este biopsiată, cel mai probabil reprezintă BP.

– Veruci genitale: Leziunile de BP seamănă adesea cu verucile genitale, dar este mai probabil să fie netede, sesile și hiperpigmentate.

– Keratoza seboreică (SK): Prezentarea clinică obișnuită diferențiază BP de SK. Cu toate acestea, SK-urile mai netede pot fi confundate cu BP și pot necesita o bună anamneză și o biopsie pentru a confirma diagnosticul.

– Diskeratomul verucos: Din punct de vedere clinic, au adesea ombilicări cu dop cheratotic central.

– Nevi sau alunițe atipice: Diferențierea poate necesita biopsie.

Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

Papuloza buenoidă apare în principal la adulții tineri, activi sexual, cu o prevalență medie în al patrulea deceniu de viață. Leziunile sunt contagioase și sunt probabil transmise prin contact sexual sau prin transmitere verticală în perioada peripartum. Nu există o predelicțiune rasială pentru această boală. Raportul bărbat-femeie este egal.

Care este cauza bolii?

Papuloza Bowenois, descrisă inițial de Kopf și Bart în 1977 ca papule pe penis, este o hiperplazie și displazie epidermică focală indusă de infecția cu HPV. Cea mai frecventă tulpină de HPV responsabilă este HPV 16, dar au fost identificate și tulpinile 18,31,32,34,34,35,39,42,48,51-54 și 67.

Implicații sistemice și complicații

Leziunile de papuloză bowenoidă cervicală sunt asociate cu o incidență crescută a frotiurilor cervicale anormale. Examinările seriale anuale (inclusiv frotiurile Papanicolau) sunt recomandate din cauza ratei reale, deși scăzute, de apariție a unui CSC invaziv și a posibilității de recurență. Transformarea neoplazică a papulozei bowenoide poate apărea în 2,6% din cazuri. Riscul de transformare malignă crește la pacienții imunodeficienți.

Opțiuni de tratament

DESTRUGERE FIZICĂ, LOCALĂ

Chirurgicală: excizie locală simplă

Fizică: Electrodessicație, criochirurgie, chirurgie cu laser

DESTRUGERE FIZICĂ, FIZICĂ

Topicală

Imiquimod 5% aplicat o dată la două zile timp de 8 săptămâni sau imiquimod 3.75% aplicat zilnic timp de 8 săptămâni. 5-fluorouracil topic peste noapte săptămânal timp de până la 10 săptămâni

Terapie fotodinamică

– Retinoizi: Tazaroten gel topic 0,05% zilnic timp de 1 până la 2 săptămâni, care se repetă dacă leziunile nu au dispărut. – Acid tricloracetic (Tri-Chlor): aplicați 25% până la 50% lichid topic pe leziune. Se repetă la fiecare 1 până la 2 săptămâni. Se spală în 1 până la 2 ore-Agenți cheratolitici: Podophylin (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): aplicați cu moderație o concentrație de 10% până la 25% pe leziuni săptămânal până când zona este acoperită. Spălați zona de tratament la 1 până la 2 ore după prima aplicare; pacientul poate aștepta 4 până la 6 ore înainte de spălarea agentului.

Interferon

Sistemic : Retinoizi

Abordare terapeutică optimă pentru această boală

Cel mai eficient tratament pentru BP este distrugerea simplă, locală a leziunilor. Recidivele sunt frecvente cu toate modalitățile. Sunt necesare studii mari, randomizate și controlate pentru a elucida o terapie de primă linie pentru această boală.

Managementul pacientului

O abordare largă a practicii, cu dermatologul, ginecologul și/sau urologul/proctologul lucrând împreună, poate oferi cea mai bună urmărire pentru pacienții cu această boală.

-Ar trebui încurajată utilizarea prezervativului pentru a reduce transmiterea bolii între parteneri.

Femeile care sunt infectate trebuie să continue să facă anual frotiuri Papanicolaou. Bărbații ar trebui să ia în considerare examinarea anogenitală periodică. La bărbații care întrețin relații sexuale cu bărbați se poate lua în considerare, de asemenea, efectuarea de frotiuri Papanicolau anale.

-Dacă leziunile nu se rezolvă, este justificat un tratament de urmărire la fiecare 3 până la 6 luni, având în vedere potențialul de schimbare malignă.

-Dacă leziunile nu se rezolvă, trebuie luată în considerare testarea pentru imunodeficiență.

-Din moment ce BP este asociat cu HPV, o boală cu transmitere sexuală în unele cazuri, în cazul în care un minor este diagnosticat cu BP, abuzul sexual trebuie luat în considerare în diferențial și trebuie să aibă loc raportarea corespunzătoare.

Scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacientului

Pacienții mai tineri tind să aibă o evoluție autolimitată de câteva luni. Pacienții mai în vârstă sau care sunt imunocompromiși pot avea o evoluție prelungită care durează ani de zile.

Ce sunt dovezile?

Dubina , M, Goldenberg , G. „Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review”. Am J Dermatopathol… vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Mai multe tipuri de cancere cutanate nemelanomatoase și leziuni precanceroase au o patogeneză virală asociată, inclusiv epidermodisplazia verruciformă, carcinomul verucos, papuloza bowenoidă, sarcomul Kaposi, SCC și carcinomul cu celule Merkel. Aceasta este o trecere în revistă a literaturii care se concentrează asupra aspectelor histologice ale malignităților cutanate asociate virusurilor, precum și asupra epidemiologiei, etiologiei și aspectelor clinice ale diagnosticelor.)

Goorney , BP, Polori , R. „A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%”. Int J STD AIDS… vol. 15. 2004. pp. 833-5. (BP este o afecțiune premalignă a zonei ano-genitale adesea asociată cu HPV. Riscul de evoluție către boala invazivă este scăzut. Tratamentul BP implică, de obicei, terapii distructive sau ablative locale. Acest raport de caz demonstrează tratamentul cu succes al BP la un bărbat în vârstă de 25 de ani cu imiquimod topic 5% o dată la două zile timp de 2 luni.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. „Diferențe în rezultatul tratamentului cu imiquimod la doi pacienți cu papuloză bowenoidă care conține papilomavirusul uman episomal sau integrat”. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (Într-un caz, tratamentul BP cu imiquimod 5% cremă de 3 ori pe săptămână timp de 4 luni a dus la rezolvarea clinică a BP, precum și la dispariția leziunii prin analiza PCR și FISH. În acest caz, virusul era în formă episomală. În cel de-al doilea caz, tratamentul BP cu imiquimod cremă de 3 ori pe săptămână timp de 4 luni a dus la o dispariție bună, deși parțială. În acest caz, virusul s-a integrat complet în ADN-ul gazdei.)

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. „Extensive genital bowenoid papulosis responding to imiquimod”. J Eur Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Pacient imunocompetent cu BP extinsă tratată cu imiquimod 5% cremă o dată la două zile timp de mai mult de 4 luni cu rezoluție moderată a leziunilor. Autorii au remarcat că, deși unele rapoarte anterioare au arătat rezultate bune cu această terapie, este posibil ca aceasta să nu funcționeze foarte bine pentru leziunile mari sau pentru cele extinse. Răspunsul la tratament poate depinde de starea imunitară a pacientului, de încărcătura virală și de severitatea bolii.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. „Papuloza bowenoidă a organelor genitale tratată cu succes cu tazarotene topic: un raport de două cazuri”. Indian J Dermatol. vol. 54. 2009. pp. 283-6. (Rapoarte de caz de BP a organelor genitale tratate cu succes cu tazarotene topic. Senzația ușoară de arsură și eritemul la locul de aplicare au fost singurele efecte adverse observate în această serie de cazuri, cu ștergerea clinică rapidă a bolii. Absența recidivei în primul caz și retratamentul cu succes în cel de-al doilea caz susțin, de asemenea, eficacitatea tazarotenului topic în BP.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. „Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol… vol. 23. 2009. pp. 978-9. (Tratamentul topic al BP al penisului cu cremă de imiquimod 5% o dată la două zile, timp de 8 săptămâni, nu a dus la recidive la 3 luni după încetarea tratamentului.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. „Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis”. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (Tipurile de HPV cu risc oncogen ridicat includ tipurile 16, 18, 31, 35, 39, 39, 42, 48 și de la 51 la 54. Acesta este primul raport de caz publicat care documentează o papuloză bowenoidă HPV tip 67-pozitivă la o persoană imunocompetentă)

Elston, Dirk , M. „Photo Quiz”. Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Scurtă discuție despre diagnosticul clinic, patogeneza și tratamentul BP.)

.