Discuție
Este cel mai mare studiu independent care a comparat incidența tusei cu IECA consacrate și cu ARA losartan. Pacienții au fost cei tratați în practica generală „de zi cu zi”. Se consideră că factorii predispozanți pentru tusea cu IECA includ vârsta, sexul (femei), medicația concomitentă, durata tratamentului, statutul de fumător, disfuncția pulmonară și infecția respiratorie virală . Se raportează că debutul tusei cu IECA apare în primele 8 săptămâni de tratament în 90% din cazuri și, în general, dispare în decurs de o săptămână de la retragere . Prin urmare, s-a decis că rapoartele de tuse apărute după 7 zile (pentru a exclude posibilele simptome de „carry-over” de la schimbarea imediată a tratamentului cu IECA) și în decurs de 60 de zile sunt cele mai susceptibile de a include cazuri datorate medicamentelor din studiu. Atunci când a fost efectuată o analiză pentru primele raportări în perioada cuprinsă între zilele 8 și 60, tusea a fost semnificativ mai frecventă cu toate cele trei IECA în comparație cu losartanul. Aceste date, împreună cu datele de urmărire pentru pacienții care au întrerupt losartanul din cauza tusei, sugerează cu tărie că majoritatea raportărilor de tuse cu losartanul s-au datorat unui efect de „carry-over” de la terapia anterioară cu IECA.
La o mie patru sute optsprezece (9,8%) din cohorta de losartani a fost raportată tuse cu IECA cu indicația de prescriere. Aceasta subestimează prevalența reală, deoarece medicii de familie nu au fost invitați în mod specific să raporteze intoleranța la ACEI. Doar 6,6% dintre acești pacienți au continuat să prezinte tuse cu losartan. Prin urmare, marea majoritate a pacienților (93,4 %) cu tuse cunoscută la ACEI nu au dezvoltat tuse cu losartan.
Acest studiu demonstrează o problemă întâlnită în studiile de cohortă observaționale secvențiale, prin care medicamentele dintr-o clasă similară sunt prescrise în mod preferențial pacienților care au prezentat evenimente adverse cu medicamente anterioare, așa-numita „canalizare”. Adesea poate fi dificil de cuantificat măsura în care canalizarea afectează studiile, dar în acest studiu știm că 86% dintre pacienții care au întrerupt losartanul din cauza tusei, pentru care au fost completate chestionare, au prezentat anterior tuse cu IECA. Tusea de novo a apărut cu losartan (13 dintre cazurile de tuse care au dus la întreruperea tratamentului), dar raportările au fost rare. 43% dintre pacienții care au raportat tuse în timpul tratamentului cu losartan au întrerupt medicamentul din acest motiv. Dacă tusea la acești pacienți s-a datorat unui efect de „carry-over” de la tratamentul anterior cu IECA, este posibil ca simptomele să se fi rezolvat în cele din urmă cu utilizarea continuă a losartanului. În astfel de cazuri, reintroducerea medicamentului după o perioadă de spălare ar trebui să fie valoroasă.
Rata de raportare a tusei cu enalapril a fost mult mai mică decât cea pentru lisinopril și perindopril, dar nu există un motiv specific pentru care incidența tusei ar trebui să crească cu fiecare IECA succesiv. Este posibil ca recunoașterea pe scară largă a tusei ca efect secundar al IECA la sfârșitul anilor 1980 să fi afectat rata de raportare în cele două studii (lisinopril și perindopril) efectuate după această perioadă . Acesta poate fi un exemplu de prejudecată a publicității care afectează rata de raportare. Este posibil ca pacienților să li se prescrie în mod preferențial mai întâi un IECA mai vechi și apoi să fie transferați la un agent mai nou dacă dezvoltă tuse. Acest lucru poate explica, de asemenea, ratele crescute de tuse cu agenții mai noi.
Raportarea vârfului de raportare a tusei a avut loc la intervale de două săptămâni și lunare pentru toate cele patru medicamente, ceea ce reflectă mai degrabă datele de intrare în dosarele medicale de către medicii de familie (data revizuirii pacientului) decât datele reale de apariție a simptomelor. Un astfel de efect poate fi și mai pronunțat în cazul bazelor de date computerizate ale medicilor de medicină generală, care au o „dată implicită” automată (data de intrare) pentru a fi mai ușor de utilizat la introducerea detaliilor de consultare. Vârfurile de raportare a simptomelor sunt susceptibile de a afecta rezultatele analizei fazelor temporale pentru perioadele de observație mai mici de o lună. Am comparat rapoartele de tuse între 8 și 60 de zile cu toate cele patru medicamente. Orice prejudecată de raportare ar fi afectat toate medicamentele în mod similar și nu ar fi trebuit să influențeze comparația.
Acesta este un studiu de mare amploare realizat în mod independent care a comparat incidența tusei cu trei IECA consacrate și cu ARA losartan, utilizat în practica generală. Majoritatea rapoartelor de tuse asociate cu losartanul pot fi explicate ca urmare a unui efect de „carry-over”. După minimizarea efectului „carry-over” prin excluderea rapoartelor de tuse în primele șapte zile de tratament, incidența tusei cu losartan a fost semnificativ mai mică decât cu IECA în primele 60 de zile de tratament. Majoritatea pacienților care au fost intoleranți la IECA din cauza tusei nu au raportat tuse cu losartan. Se discută importanța „carry-over-ului” și a altor factori de confuzie asociați cu studiile de cohortă observaționale secvențiale.
.